Anda di halaman 1dari 11

Nama

: Nn. P W
No CM
: C512459
Jenis kelamin : Perempuan
Ruang
: Rajawali 3A
Umur
: 24 th
Status
: BPJS non PBI
pekerjaan
: Perawat
Masuk RS tgl : 21/12/2014

Keluhan Utama : demam


Riwayat Penyakit Sekarang
10 hari pasien mengeluh demam,
demam dirasakan semakin hari semakin
tinggi, demam membaik dengan minum
paracetamol, demam disertai nyeri
didada kanan terutama bila berbaring ke
kanan atau menarik nafas dalam, sesak
nafas -, batuk -, BAB cair (+) 3-4 kali/
hari, ampas +, lendir -, darah -, mual +,
muntah -, berat badan menurun -,

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat pengobatan rutin 6 bulan (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien menderita kanker paru
Ayah pasien perokok ( 3 bungkus per hari)
Anggota keluarga batuk lama (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai perawat di RSJ surakarta, berobat
dengan BPJS

Keadaan Umum : cukup, kesadaran : CM


Tanda Vital:
TD: 120/80 mmHg RR: 24 x/menit,
N : 110 x/menit, regular T : 38,7oC (axiler)
Isi dan tegangan cukup
Kulit : turgor kulit cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : pursed lips breating (-)
Telinga : sekret (-), nyeri tekan tragus -/Tenggorok : tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : trakhe ditengah, JVP R + 1
hipertrofi muskulus sternokleidomastoideus -/-

Paru-paru depan:
I: asimetris statis dinamis, kanan lebih cembung
Pa: fremitus kanan < kiri di SIC IV ke bawah
Pe: paru kanan
: redup dari SIC IV kebawah
Paru kiri
: sonor seluruh lapang paru
A: Paru kanan : SD menurun di SIC IV kebawah, Suara
tambahan (-)
Paru kiri : SD vesikuler, suara tambahan (-)

Belakang : I: simetris statis dinamis


Pa: fremitus kanan < kiri V TH IV ke bawah
Pe : Paru kanan : redup dari V TH IV kebawah
Paru kiri
: sonor seluruh lapang paru
A : Paru kanan : SD menurun V TH IV kebawah,
suara tambahan (-)
Paru kiri
: SD vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung : I: Ictus cordis tampak SIC V LMCS


Pa : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS, kuat
angkat (-),
melebar (-), pulsasi epigastrial (-),
parasternal (-),
sternal lift (-),
Pe : Batas atas jantung : SIC II parasternal kiri
Batas kiri jantung : SIC V LMCS
Batas kanan jantung : sulit dinilai
A : S1> S2 murni, bising -, gallop
Abdomen : Datar, BU (+) N, tympani,
pekak sisi (+) N,
pekak alih (-),
area truobe tympani, hepar
tidak
Ekstremitas
teraba, lien tidak teraba.
edema -/Sianosis -/Pucat -/-

Hemoglobin

: 12,7

gr%

GDS

: 103

mg/dl

Hematokrit

: 37.8

Ureum

: 15

mg/dl

Eritrosit

: 5.0

juta/mmk

Creatinin

: 0.42

mg/dl

MCH

: 25.7

Pg

MCV

: 76.1

Fl

MCHC

: 33.7

g/dl

Natrium

: 139

mmol/l

Leukosit

: 9.3

ribu/mmk

Kalium

: 4.7

mmol/l

Trombosit

: 214. 1 ribu/mmk

Chlorida

: 101

mmol/l

Elektrolit

RO Thoraks :
Batas kanan jantung tertutup
perselubungan homogen, batas kiri
jantung baik
Efusi pleura kanan, kemungkinan
adanya massa belum dapat
disingkirkan

Daftar Masalah
NO

Masalah Aktif

Tgl

Keredupan paru kanan 21- 12 -

2014
21- 12 -

GEA

No Masalah Non Aktif

Tgl

2014

Problem 1. Keredupan paru kanan


Ass

Efusi pleura kanan


Massa paru kanan
IpDx : Pungsi diagnostik guided USG, USG
thoraks,
IpRx : Diet biasa 1700 KKAL
IpMx : RR
IpEX : -

Problem 2. GEA
Assessment : Etiologi kuman
IpDx: feses rutin + konsentran
IpRx: Diet Biasa 1700 kkal
Infus RL 30 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 gram/24 jam iv
Paracetamol 500 mg/8 jam
New diatab 2 tab bila BAB cair
IpMx : frekuensi BAB
IpEx : tampung BAB untuk pemeriksaan