Skenario 3

Seorang wanita dibawa ke rumah sakit karena kecelakaan mobil menggunakan

ambulans. Darahnya dites dan hasilnya O+. Ini menandakan bahwa dia harus
segera dioperasi dan segera dirujuk ke rumah sakit yang lebih besar dengan
fasilitas rawat intensif. Sebelum dirujuk ke rumah sakit besar, berbagai tes
dilakukan untuk keperluan preoperatif. Seorang staf medis keliru membaca hasil
tes lab sebagai darah A+.
Selama operasi, pasien mendapat 2 kantong darah A+ lalu 48 jam kemudian diberi
lagi 2 kantong. Pasien mengalami gagal ginjal dan harus menjalani operasi namun
keadaan pasien masih tidak membaik. Seminggu setelah dirawat, staf medis
mempertimbangkan kemungkinan salah golongan darah. Mereka menelepon
rumah sakit yang merujuk untuk mengecek golongan darah pasien dan akhirnya
kekeliruan pun diketahui.
Ini adalah kejadian katastrofik dengan implikasi serius pada kesehatan pasien
tersebut di masa depan. Ini mendapat rating 1 SAM Tergantung apakah
kejadian serupa pernah terjadi sebelumnya. Komplain ini akan dilaporkan pada
manajemen eksekutif dan tim kualitas. Ada beberapa sistemLangkah
perbaikan harus segera dilakukan untuk memperbaiki prosedur pengecekan
golongan darah, cek lab darah dan transfusi darah.
This is a catastrophic event, with serious implications
for the womans future health. It will attract a
SAM rating of 1 if deemed uncommon or 2 if
deemed remote. This may depend on whether any
similar incidents have previously occurred.
This complaint will be reported to executive
management and quality teams. There are serious systemwide implications affecting patient care throughout
the organisation. Immediate steps must be taken
to change the procedures for checking blood types,
blood testing and transfusion.