Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa

: Tri Utami Apriani

Semester/Tingkat

: 7/4

Tempat praktek

: Ruang ICU RSUD Majenang

Tanggal pengkajian

: 29-11-2015

A. DATA UMUM
1. Nama inisial
: Tn. D
2. Umur
: 74 tahun
3. Alamat
: Karangpucung
4. Agama
: Islam
5. Tanggal masuk RS : 28 November 2015 / 29 November 2015
6. Nomor rekan medis : 063775
7. Diagnose medis
: Hemiparesis Dextra dengan Afasia
8. Bangsal
: ICU
B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum
- Alasan masuk rumah sakit: Pasien datang dari IGD dengan keluhan kelemahan

pada tubuh sebelah kanan, mulut mencong ke kiri dan keluar bisa, kesulitan
menelan dan bicara. Keluarga klien mengatakan keluhan muncul setelah jatuh
dari kursi sekitar jam 01.00 siang tanggal 28 November 2015 kemudian
langsung dibawa ke IGD RSUD Majenang. GCS: 10 E4M5V1.
- Tekanan darah
: 150/90 mmHg
MAP : 98 mmHg
- Nadi
: 88 x/menit
SPO2 : 90%
- Suhu
: 37C
- Respirasi
: 25 x/menit
b. Riwayat masalalu (penyakit, kecelakaan, dll):
Keluarga klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
c. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan pergi ke pelayanan kesehatan
rumah sakit maupun pelayanan kesehatan lainnya.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga): klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan mempunyai riwayat merokok, dan jarang
melakukan olahraga, klien sering makan makanan yang bersantan.
d. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll): klien menggunakan
asuransi kesehatan BPJS PBI, klien sudah tidak bekerja

e. Pengobatan sekarang
- Injeksi piracetam
- Injeksi mecobalamin
- Amlodipine

3 x 3 gr
2 x 1 ampul
10 mg 1-0-0

- Farsorbid
20 mcg/menit
- Ceftriaxone
1 gr/hari
- Irbesartan
150 mg
- Infus assering
16 tpm
- O2 nasal kanul 4 lpm
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 50 kg dan BB sekarang: 50 kg
2) TB
: 160 cm
3) Lingkar lengan
: 60 cm
4) Lingkar kepala
: 50 cm
5) Lingkar dada
: 55 cm
6) Lingkar lengan atas : 28 cm
7) IMT
: 19,53 kg/m2
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
Leukosit 21,4 (tinggi), erytrosit 3,79 (rendah), hemoglobin 10,3 (rendah), hematokrit 29,2
(rendah), trombosit 699 (tinggi)
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Klien tidak memiliki rambut, turgor kulit alastis dan keriput, mukosa bibir lembab,
konjungtiva anemis, klien terlihat gemuk dan berisi.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Klien terpasang NGT, nafsu makan kurang, klien mendapat diit sonde susu 200 cc.
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit:
Klien hanya tiduran di bed dan tidak melakukan aktivitas apapun. Segala kebutuhan
dibantu oleh perawat dan keluarga.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, dll)
Klien memiliki masalah dalam menelas dan kesulitan bicara, mulut klien mencong kiri.
g. Penilaian status gizi :
Berdasarkan IMT : 19,53 kg/m2 makan status gizi klien normal
h. Pola asupan cairan
Asupan cairan berasal dari diit cairan sonde, infuse dan obat.
i. Cairan masuk
Data diambil pada saat pengkajian
Diit sonde : 300 cc
Infuse dan obat : 235 cc
Metabolisme : 250 cc/24 jam= 10,41 cc/jam= 62,5 cc/6 jam
Total 597,5 cc/6 jam
j.

Cairan keluar
Urin : 200 cc
IWL : 50 x10 = 500 cc/24 jam = 20,83 cc/jam x 6 jam = 125 cc/6 jam
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Balance cairan = input (output + IWL)
= 597,5 (200+125)
= 597,5 325
= 272,5 cc/6 jam
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: tidak ada benjolan maupun lesi.

Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: bising usus normal 12x/menit


: tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
: suara abdomen timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Klien terpasang DC, dengan urin tamping 200 cc/6 jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai masalah dalam BAK maupun kandung
kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine yang keluar 200 cc/6jam, warna kuning jernih, memiliki bau yang
khas.
4) Distensi kandung kemih/ retensi urine
Klien tidak memiliki masalah dalam kandung kemih
b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Selama di RS klien belum BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam BAB dan tidak memiliki
masalah konstipasi
c. Sistem integumen
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Integritas kulit baik, kulit lembab, turgor kulit elastis, akral dingin, warna kulit putih
dan terdapat penumpukan pigmen berwarna hitam dan terlihat pucat.
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
: 8-10 jam
2) Insomnia
: tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
: sudah tidak bekerja
2) Kebiasaan olahraga
: tidak terkaji
3) ADL
a) Makan
: klien tidak mampu menyatakan keinginan untuk
makan, klien tidak mampu mengunyah dan menelan makanan, klien tidak
mampu memakan makanan dalm jumlah yang memadai, dibantu keluarga atau
perawat, diit sonde susu, keluarga mengatakan klien suka makan makanan yang
bersantan.
b) Toileting
: klien tidak mampu menyatakan dan melakukan higiene
dengan tepat klien terpasang DC dan memakai pempers
c) Kebersihan
: klien tidak mampu melakukan kebersihan terutama
mandi secara mandiri, klien tidak mampu menggerakkan badan
d) Berpakaian
: klien tidak mampu berpakaian secara mandiri,
4) Bantuan ADL
: klien tidak dapat melalukann aktivitas apapun, klien
mendapatkan bantuan total dari keluarga atau perawat
5) Kekuatan otot
:1
5
1
5

5.

6.

7.

8.

9.

10.

6) ROM
: tidak terkontrol
7) Resiko untuk cidera
:PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
: SMA
2) Kurang pengetahuan
:3) Pengetahuan tentang penyakitnya : keluarga klien mengatakan sudah mengetahui
tentang penyakit yang dideritanya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
: klien tidak dapat bicara, disorientasi waktu,
tempat dan orang.
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung
:2) Sakit kepala
: tidak terkaji
3) Penggunaan alat bantu
: klien tidak menggunaan alat bantu apapun
4) Penginderaan
: memiliki gangguan pancaindera salah satunya
klien tidak dapat berbicara
c. Comminication
1) Bahasa yang digunakan
:2) Kesulitan berkomunikasi
: klien memiliki kesulitan berbicara (afasia)
SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
: tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan
: tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai
: tidak ada
4) Adanya luka/cacat
: tidak ada
ROLE RELATIONSHIP
a. Peran hubungan
1) Status hubungan
: duda
2) Orang terdekat
: anak-anaknya
3) Perubahan konflik/peran
: tidak terkaji
4) Perubahan gaya hidup
: pembatasan dalam pola makan
5) Interaksi dengan orang lain : tidak dapat berinteraksi dengan orang lain
SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak terkaji
2) Periode menstruasi
:3) Metode KB yang digunakan : 4) Pemeriksaan SADARI
:5) Pemeriksaan papsmear
:COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
:2) Kemampuan untuk mengatasi
:3) Perilaku yang menampakkan cemas : ekspresi wajah datar
LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan agama yang diikuti
: saat dirumah klien selalu mengikuti yasinan
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : baik
3) Kegiatan kebudayaan
: klien tidak mengikuti kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : melakukan musyawarah

11. SEFETY/PROTECTION
a. Alergi
: klien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimun
: klien tidak memiliki penyakit autoimun
c. Gangguan thermoregulasi
: tidak ada
d. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, perdarahan, hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) : klien memiliki resiko perdarahan serebral.
12. COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kuakitasnya) : tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya)
: tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya)
: tidak terkaji
5) Time (waktu)
: tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya
:c. Gejala yang menyertainya
: kesulitan bicara, kelemahan ekstremitas
13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan
:C. FOKUS SISTEM B6
- B1 (Breath)
RR: 25 x/menit, nafas cepat dan dangkal, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada
simetris, bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan seperti ronchi maupun
wheezing, menggunakan otot bantu pernapasan, sputum:encer, terpasang O2 4 liter/menit.
- B2 (Blood)
Irama jantung reguler, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT 4 detik, tidak ada edema,
TD: 150/90 mmHg, N: 88x/menit, MAP: 98 mmHg, nadi cepat dan lemah
- B3 (Brain)
Kesadaran letargi GCS: 10 E4M5V1, reflek pupil +/+, ukuran pupil 2/2, refleks babinski -/+
- B4 (Bladder)
Terpasang DC dengan urin tampung 200 cc/6 jam, warna kuning pucat, encer, bau khas,
tidak ada retensi urine maupun distensi vesika urinaria
- B5 (Bowel)
Mulut kotor, terpasang NGT, klien terlihat mual , gigi klien hanya 1 didepan, klien belum
BAB selama di RS.
- B6 (Bone)
Integritas kulit baik, kulit lembab, turgor kulit elastis, akral dingin, warna kulit putih dan
terdapat penumpukan pigmen berwarna hitam dan terlihat pucat. Klien hanya tiduran di bed
tidak dapat melakukan aktivitas apapun, kekuatan otot ekstemitas sebelah kanan 1 dan
kekuatan otot ekstremitas sebelah kiri 5, mulut mencong ke kiri, kelemahan anggota gerak
kanan, klien tidak dapat membolak balikkan badan secara mandiri, pergerakan tangan
sebelah kiri tidak terkontrol, keterbatasan pergerakan sendi.
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM
TD
TTV

NADI
RR

09.00

10.00

11.00

150/90 109/64 134/67


80
25

92
35

99
34

12.00
13.00
133/75 155/68
97
26

100
33

14.00
135/96

15.00
16.00
152/110 155/119

98
29

100
35

105
33

SUHU
36
36
EYE
4
4
GCS
MOTORI
5
5
K
VERBAL
1
1
Data penghitungan balance cairan

37
4
5

36
4
5

35
4
5

34
4
5

37
4
5

36
4
5

Hari/Tanggal : 29 November 2015


Input :
-

Minum & makan


Infus & obat
Metabolisme

: 750 ml
: 915 ml
: 250 (normal: 5ml/KgBB/hari)

Urin
Feses
IWL
Cairan NGT

: 1200 ml
:: 500 ml
:-

total : 1915 ml

Output :

total : 1700 ml

Balance cairan (input - output): 1915 1700 = 215 ml/24 jam


Monitoring cairan tiap jam:
JAM
INPUT

OUTPU
T
Balance
cairan

Minum
Makan
Infus
metabolism
e
Urine
Feses
IWL
Cairan NGT
Total

09.00
100

10.00

11.00

12.00
200

13.00

14.00

15.00

16.00

39,16
10,41

39,16
10,41

39,16
10,41

39,16
10,41

39,16
10,41

39,16
10,41

39,16
10,41

39,16
10,41

200
20,83

20,83

20,83

20,83

20,83

20,83

20,83

20,83

45,41

45,41

45,41

45,41

45,41

45,41

45,41

45,41

E. DATA LABORATORIUM
Tanggal/jam

29 -11-2015

Jenis
pemeriksaan
Hematologi
Darah rutin
Leukosit
Erytrosit
Hemoglobin
Hematokrit

Hasil
pemeriksaan
21,4
3,79
10,3
29,3

Harga
normal

4,5-10,5
4,5-6,5
12-18
L 40-48

satuan

x 10^3/ul
x 10^6/ul
gr/dl
%

interpretasi

MCV
MCH
MCHC
Trombosit

77,0
27,2
35,3
699

P 37-43
82-92
27-31
32-37
150-450

fl
fl
pq
x 10^3/ul

ANALISA DATA
No
1.

2.

Data Fokus
DS : DO :
- Kelemahan pada anggota gerak bagian kanan
- Klien tidak dapat berbicara
- Mulut klien mencong ke kiri
- Klien tidak dapat menelan
- Klien terlihat mual
- Kesadaran letargi GCS: 10 E4M5V1,
- reflek pupil +/+, ukuran pupil 2/2, refleks
babinski -/+
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- MAP
: 98 mmHg
- Nadi
: 88 x/menit
- SPO2
: 90%
- Suhu
: 37C
- Respirasi
: 25 x/menit
DS: DO:
- Integritas kulit baik, kulit lembab, turgor kulit
elastis, akral dingin, warna kulit putih dan
terdapat penumpukan pigmen berwarna hitam

Problem
Ketidakefektifa
n perfusi
jaringan serebral

Etiologi
Gangguan
aliran darah di
otak

Hambatan
mobilitas fisik

Penurunan
kekuatan otot

dan terlihat pucat.


Klien hanya tiduran di bed tidak dapat
melakukan aktivitas apapun,
- kekuatan otot ekstemitas sebelah kanan 1 dan
kekuatan otot ekstremitas sebelah kiri 5,
- mulut mencong ke kiri,
- kelemahan anggota gerak kanan,
- klien tidak dapat membolak balikkan badan
secara mandiri,
- pergerakan tangan sebelah kiri tidak terkontrol,
- keterbatasan pergerakan sendi.
DS: DO:
- Makan : klien tidak mampu menyatakan
keinginan untuk makan, klien tidak mampu
mengunyah dan menelan makanan, klien tidak
mampu memakan makanan dalm jumlah yang
memadai.
- Toileting: klien tidak mampu menyatakan dan
melakukan higiene dengan tepat,
klien
terpasang DC dan memakai pempers,
- kebersihan klien tidak mampu melakukan
kebersihan terutama mandi secara mandiri.
- Berpakaian klien tidak mampu berpakaian
secara
mandiri,
klien
tidak
mampu
menggerakkan badan
- Bantuan ADL klien tidak dapat melalukann
aktivitas apapun, klien mendapatkan bantuan
total dari keluarga atau perawat
- Kekuatan otot pada ekstremitas kanan 1 dan
pada ekstremitas kiri 5
- Kelemahan anggota gerak bagian kanan
-

3.

Defisit
perawatan diri:
ADL

Gangguan
muskuloskeleta
l

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d gangguan
aliran darah di otak

Tujuan/kriteria hasil
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak
mengalami
sakit
kepala
3. Menunjukkan fungsi otonom
yang utuh
4. Terbebas
dari
aktivitas

Intervensi
1. Monitor TTV
2. Kaji tingkat kesadaran
3. Atur posisi semifowler
4. Kaji dan monitor adanya
PTIK
5. Berikan terapi oksigen
6. Monitor hemodinamik
7. Kolaborasi pemberian obat

2.

Hambatan mobilitas
fisik b.d penurunan
kekuatan otot

3.

Defisit perawatan diri


b.d gangguan
muskuloskeletal

kejang
5. Tidak ada PTIK
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan
masalah
hambatan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Menyangga berat badan
2. Klien
memperlihatkan
keseimbangan saat duduk
3. Terhindar kerusakan kulit
4. Dapat melalukan ROM aktif
maupun pasif

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan defisit perawatan diri
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Menerima bantuan bantuan
atau perawatan total dari
pemberi asuhan keperawatan
2. Mempertahankan mobilitas
yang diperlukan
3. Menunjukkan asupan
makanan dan cairan yang
adekuat

1. Kaji kekuatan otot


2. Ajarkan pasien dalam
latihan ROM
3. Awasi
seluruh
upaya
mobilitas dan bantu pasien
4. Bantu
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan
ADLnya
5. Lakukan tirah baring tiap 2
jam
6. Pantau pemasangan alat
traksi
7. Atur posisi klien dalam
semifowler
1. Kaji kemampuan
menggunakan alat bantu
2. Kaji membran mukosa dan
kebersihan tubuh
3. Pantau adanya perubahan
fungsi
4. Pantau tingkat kekuatan
terhadap aktivitas
5. Bantu klien dalam
kebersihan: seka,
mengganti pempers
6. Pasang NGT
7. Berikan diit sonde
8. Bantu klien dalam
mengganti pakaian

IMPLEMENTASI
No
1.

Hari/tanggal
Minggu, 29
November
2015

Diagnosa kep.
Implementasi
Ketidakefektifa 1. Memonitor TTV
n perfusi
jaringan serebral
b.d gangguan
2. mengkaji tingkat
aliran darah
kesadaran
3.
mengatur posisi
diotak
semifowler
4. mengkaji adanya
PTIK
5. Memberikan terapi
oksigen
6. Kolaborasi pemberian

Respon
- TD

:150/90mmHg, N:
88
x/menit,S:37C,
RR:25x/menit
-Kesadaran letargi GCS: GCS:
10 E4M5V1.
- Klien dalam posisi semi
fowler
- Tidak ada tanda tanda
PTIK
- Klien terpasang O2 nasal
kanul 4 lpm

ttd

obat
-

Obat Injeksi piracetam 3


x 3 gr
Injeksi mecobalamin 2 x
1 ampul
Amlodipine 10 mg 1-0-0
Irbesartan 150 mg

2.

Hambatan
1. mengkaji
kekuatan
mobilitas fisik
otot
b.d penurunan
2. mengajarkan pasien
kekuatan otot
dalam latihan ROM
3. mengawasi
seluruh
upaya mobilitas dan
bantu pasien
4. membantu
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan ADLnya
5. melakukan
tirah
baring tiap 2 jam

-kekuatan otot ektremitas


kanan 1 dan ekstremitas
kiri 5
-klien melakukan ROM pasif

-klien hanya tiduran di bed


tidak dapat melakukan
aktivitas apapun
-klien di seka oleh perawat dan
diberikan diit sonde susu
200 cc
-klien belum bisa untuk
menggerakkan badannya
hanya kaki kiri ditekuk
-tangan sebelah kiri dipasang
alat
traksi

3.

6. memantau
pemasangan
traksi
7. mengatur posisi klien
dalam semifowler
Defisit
1.mengkaji kemampuan
perawatan diri
menggunakan alat
b.d
gangguan
bantu
2.mengkaji
membran
muskuloskeletal
mukosa dan kebersihan
tubuh
3.memantau adanya
perubahan fungsi
4.memantau tingkat
kekuatan terhadap
aktivitas

5.membantu klien dalam


kebersihan: seka,
mengganti pempers,
mengganti pakaian
6.memasang NGT

-klien dalam posisi semifowler


-Klien tidak dapat melakukan
aktivitas
maupun
menggunakan alat bantu
-Membran
mukosa
bibir
lembab, klien bau dan
agak kotor
-Perubahan fungsi motorik dan
fungsi verbal
-Kekuatan otot ekstremitas
kanan 1, ekstremitas kiri 5
dan
klien
dalam
ketergantungan
total
dimana
klien
membutuhkan
bantuan
total oleh perawat dan
tidak berpartisipasi dalan
aktivitas
-Klien diseka dan diganti
pempers
dan
klien
menggunakan baju icu

7.memberikan diit sonde

1.

Senin,
30
November
2015

Ketidakefektifa 1.Memonitor TTV


n
perfusi
jaringan serebral
b.d
gangguan 2.mengkaji tingkat
aliran
darah
kesadaran
diotak
3.mengatur posisi
semifowler
4.mengkaji adanya PTIK
5.Memberikan terapi
oksigen
6.Kolaborasi pemberian
obat

-NGT terpasang
-Diit susu cair 200 cc masuk
- TD
:140/80mmHg, N:

80
x/menit,S:36C,
RR:20x/menit
-Kesadaran letargi GCS: GCS:
10 E4M5V1.
- Klien dalam posisi semi
fowler
- Tidak ada tanda tanda
PTIK
- Klien terpasang O2 nasal
kanul 4 lpm
- Obat Injeksi piracetam 3
x 3 gr
Injeksi mecobalamin 2 x
1 ampul
Amlodipine 10 mg 1-0-0
Irbesartan 150 mg

Hambatan
1.mengkaji kekuatan otot
-kekuatan otot ektremitas
mobilitas fisik
kanan 1 dan ekstremitas
b.d penurunan
kiri 5
2.mengajarkan
pasien
-klien melakukan ROM pasif
kekuatan otot
dalam latihan ROM

3.

-klien hanya tiduran di bed


3.mengawasi seluruh upaya
tidak dapat melakukan
mobilitas dan bantu
aktivitas apapun
pasien
-klien di seka oleh perawat dan
4.membantu pasien dalam
diberikan diit sonde susu
memenuhi kebutuhan
200 cc
ADLnya
-klien sudah sedikit bisa untuk
5.melakukan tirah baring
miring kiri dan kaki kiri
tiap 2 jam
ditekuk
-tangan sebelah kiri dipasang
6.memantau alat traksi
traksi
-klien dalam posisi semifowler
7.mengatur posisi klien
dalam semifowler
Defisit
1. mengkaji kemampuan -Klien tidak dapat melakukan
perawatan diri
menggunakan alat
aktivitas maupun menggunakan
b.d
gangguan
bantu
alat bantu
-Membran mukosa bibir lembab,
muskuloskeletal
2. mengkaji membran
klien bau dan agak kotor
mukosa dan kebersihan -Perubahan fungsi motorik dan

tubuh
3. memantau adanya
perubahan fungsi
4. memantau tingkat
kekuatan terhadap
aktivitas

fungsi verbal
-Kekuatan otot ekstremitas kanan 1,
ekstremitas kiri 5 dan klien
dalam
ketergantungan
total
dimana klien membutuhkan
bantuan total oleh perawat dan
tidak
berpartisipasi
dalan
aktivitas
-Setiap pagi Klien diseka dan diganti
pempers dan klien menggunakan
baju icu
-Diit susu cair 200 cc masuk

5. membantu klien dalam


kebersihan: seka,
mengganti pempers,
mengganti pakaian
6. memberikan diit sonde
EVALUASI
No
1.

Hari/tangga
l
Minggu, 29
November
2015

Diagnosa kep.

Evaluasi

Ketidakefektifa S:n
perfusi O:
jaringan serebral -S: TD :150/90mmHg,
N:
88
x/menit,S:37C,
b.d
gangguan
RR:25x/menit
aliran
darah -Kesadaran letargi GCS: GCS: 10 E4M5V1.
diotak
- Klien dalam posisi semi fowler
- Tidak ada tanda tanda PTIK
- Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Obat Injeksi piracetam 3 x 3 gr, Injeksi mecobalamin 2 x 1
ampul, Amlodipine 10 mg 1-0-0, Irbesartan 150 mg
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tingkat kesadaran
- Kolaborasi pembarian obat

Hambatan
S: mobilitas fisik
O:
b.d penurunan
-kekuatan otot ektremitas kanan 1 dan ekstremitas kiri 5
kekuatan otot
-klien melakukan ROM pasif

ttd

Defisit
perawatan diri
b.d
gangguan
muskuloskeletal

Senin, 30
November
2015

-klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan aktivitas


apapun
-klien di seka oleh perawat dan diberikan diit sonde susu 200
cc
-klien belum bisa untuk menggerakkan badannya hanya kaki
kiri ditekuk
-tangan sebelah kiri dipasang traksi
-klien dalam posisi semifowler
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji kekuatan otot
- lakukan ROM
- lakukan tirah baring
- bantu klien dalam memenuhi ADLnya
S: O:
-Klien tidak dapat melakukan aktivitas maupun menggunakan
alat bantu
-Membran mukosa bibir lembab, klien bau dan agak kotor
-Perubahan fungsi motorik dan fungsi verbal
-Kekuatan otot ekstremitas kanan 1, ekstremitas kiri 5 dan
klien dalam ketergantungan total dimana klien
membutuhkan bantuan total oleh perawat dan tidak
berpartisipasi dalan aktivitas
A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
- Bantu klien dalam kebersihan: seka, mengganti
pempers
- Berikan diit sonde
S: O:
-S: TD :140/80mmHg,
N:
80
x/menit,S:36C,

Ketidakefektifa
n
perfusi
jaringan serebral
b.d
gangguan
RR:20x/menit
aliran
darah -Kesadaran letargi GCS: GCS: 10 E4M5V1.
diotak
- Klien dalam posisi semi fowler
- Tidak ada tanda tanda PTIK
- Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
-Obat Injeksi piracetam 3 x 3 gr, Injeksi mecobalamin 2 x 1
ampul, Amlodipine 10 mg 1-0-0, Irbesartan 150 mg
A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tingkat kesadaran
- Kolaborasi pembarian obat

S: Hambatan
O:
mobilitas fisik -kekuatan otot ektremitas kanan 1 dan ekstremitas kiri 5
b.d penurunan -klien melakukan ROM pasif
-klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan aktivitas
kekuatan otot
apapun
-klien di seka oleh perawat dan diberikan diit sonde susu 200
cc
-klien sudah sedikit bisa untuk miring kiri dan kaki kiri
ditekuk
-tangan sebelah kiri dipasang traksi
-klien dalam posisi semifowler
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji kekuatan otot
- lakukan ROM
- lakukan tirah baring
- bantu klien dalam memenuhi ADLnya
S:
Defisit
perawatan diri O:
b.d
gangguan -Klien tidak dapat melakukan aktivitas maupun menggunakan
alat bantu
muskuloskeletal
-Membran mukosa bibir lembab, klien bau dan agak kotor
-Perubahan fungsi motorik dan fungsi verbal
-Kekuatan otot ekstremitas kanan 1, ekstremitas kiri 5 dan
klien dalam ketergantungan total dimana klien
membutuhkan bantuan total oleh perawat dan tidak
berpartisipasi dalan aktivitas
A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
- Bantu klien dalam kebersihan: seka, mengganti
pempers
- Berikan diit sonde