PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Kakek/Nenek
Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulya 2 Jakarta Barat
Dengan Hormat,
Yang bartanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program S1 Keperawatan
Universitas Muhamadiyah jakarta :
Nama : Ramal Agustin
NPM : 2011720027
Akan mengadakan penelitian dengan judul : Hubungan Dukungan Sosial Dengan
Kesepian Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Mulya 2 Jakarta Barat.
Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Kakek/Nenek untuk
menjadi responden pada penelitian ini. Keikutsertaannya bersifat sukarela. Kami
menjamin kerahasiaan jawaban yang diberikan dan hasilnya akan dipergukan untuk
kepentingan penelitian saja.
Bila Bapak/Ibu/Kakek/Nenek tidak keberatan menjadi responden, saya mohon
kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan menjadi responden, dan
bersedia menjawab pertanyaan dalam kuesioner yang saya sertakan. Atas perhatian dan
kerjasamanya yang baik, saya mengucapkan terimakasih.
Jakarta, Juli 2015
Hormat saya

Ramal Agustin

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi permohonan menjadi responden, saya yang
bernama:
Nama

Jenis kelamin :
Usia

bersedia ikut partisipasi sebagai responden untuk mengisi kuesioner penelitian tentang
Hubungan Dukungan Sosial Dengan Kesepian Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna
Werdha Budi Mulya 2 Jakarta Barat yang dilakukan oleh :
Nama

: Ramal Agustin

NPM

: 2011720027

Mahasiswa keperawatan Universitas Muhamadiyah Jakarta

Dengan ditandatangani surat persetujuan ini, maka saya mengatakan untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.

Jakarta, Mei 2015

Responden

(................................ )

LEMBAR KUESIONER PARA LANSIA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA

BUDI MULYA 2 JAKARTA BARAT
Kuesioner A
a. Isilah jawabab yang tepat yang telah disediakan
b. Berilah tanda () pada jawaban yang anda pilih
Isilah jawaban yang sesuai
1.
2.
3.
4.
5.

Usia : ........Tahun
Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Status : ( ) Menikah ( ) Janda/duda ( ) Tidak menikah
Pendidikan : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Sarjana
Pekerjaan : ( ) Pensiun ( ) Wiraswasta ( ) Swasta ( ) Lain-lain sebutkan....

Kuesioner B
1. Baca dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan dibawah ini
2. Pertanyaan dibawah ini adalah mengenai pengaruh dukungan sosial
keluarga terhadap peningkatan kesehatan
3. Jawab pertanyaan sesuai dengan kenyataan yang anda hadapi terhadap
dukungan keluarga
4. Berilah tanda () pada kolom yang sesuai menurut anda dengan ketentuan
sebagai berikut:
1 : Tidak pernah
2 : Jarang

3 : Sering
4 : Selalu
5. Semua pertanyaa agar dijawab seluruhnya
6. Terimakasih atas partisipasi dalam penelitian ini

NO

PERNYATAAN

Petugas panti dan teman mengingatkan saya

untuk makan
Teman dan petugas panti memperhatikan saya

ketika saya sakit

Teman mengingatkan saya tentang prilaku yang

4
5

dapat memperburuk kesehatan saya

Teman menghargai pendapat saya
Teman selalu meluangkan waktu untuk

Jawaban
2
3

Jawaban
2
3

Jawaban
2
3

berkumpul dengan saya

jumlah

NO

PERNYATAAN

Teman dan petugas panti menghibur saya di

kala saya sedang sedih

Teman dan petugas panti peduli ketika saya

dalam masalah
Pada saat saya mendapatkan berita duka dari
keluarga ada teman yang menguatkan saya

9
10

untuk tetap tabah

Teman menyadari ketika saya sedang sedih
Teman dan petugas panti memberi semangat
kepada saya ketika saya ada masalah
jumlah

NO
11

PERNYATAAN
Teman selalu memuji saya ketika saya

12

menyelesaikan suatu pekerjaan

Petugas panti memberi pujian ketika saya

13

selesai membersihkan diri (mandi)

Teman memuji saya ketika sayamendapatkan

14

prestasi
Saya merasa di hargai oleh teman ketika

15

sedang berpendapat
Teman dan petugas panti menghargi apa yang
saya lakukan
Jumlah

NO

PERNYATAAN

16

Teman dan petugs panti membantu saya untuk

17

mandi ketika saya butuh bantuan untuk mandi

Teman membantu saya untuk melakukan

18

aktifitas
Teman dan petugas panti bersedia membantu

19

saat saya ada masalah

Teman mngajarkan tata cara beribadah yang

20

benar kepada saya

Teman dan petugas panti membantu saya untuk

Jawaban
2
3

Jawaban
2
3

membelikan saya kebutuhan di minimarket di

luar panti
Jumlah

NO

PERNYATAAN

21

Keluarga selalu menyarankan untuk menjaga

22

kesehatan
Teman dan petugas panti selalu memberikan

23

informasi tentang bagaimana cara hidup sehat

Teman dan petugas panti selalu memberi
informasi tentang panti.

24

Teman mengingatkan saya tentang makanan

25

yang tidak boleh saya makan

Teman dan petugas panti memberi tahu kepada
saya apabila ada acara di panti
Jumlah

NO
26
27

PERNYATAAN
1

Jawaban
2
3

Jawaban
2
3

Teman dekat selalu bersama denga saya

Teman selalu mengajak saya untuk pergi
bersama-sama untuk pergi ke perkumpulan

28
29

lansia
Saya makan bersama-sama dengan teman
Saya selalu menceritakan masalah saya dengan

30

teman
Teman selalu mendengarkan curahan isi hati
saya
Jumlah

NO

PERNYATAAN

31

Saya merasa senang berada di lingkungan saya

32

sekarang
Hubungan yang saya miliki terhadap teman

33

sesuai seperti yang saya harapkan

Sayabersikap normal ( tidak merasa malu)

34

ketika bertemu dengan orang lain

Saya sring di mintai pendapat oleh teman-

35

teman
Saya mengerjakan semua pekerjaan dengan
bersama-sama dengan teman
Jumlah