CASE REPORT

Dosen Pembimbing :
dr. Tumpal A. Siagian,
Sp.S
Disusun oleh :
Stasya Zephora Lintuuran
1161050198
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF RS PGI
CIKINI
PERIODE 9 NOVEMBER 2015 12 DESEMBER
2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
JAKARTA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. D
Umur
: 70 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Kawin/Tidak Kawin : Kawin
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Komp Auri Jl. Bomber blok

c1 no.16

Tanggal Masuk : 15 Desember 2015

Perawatan
No RM : 00.01.03.80

II. SUBYEKTIF
Anamnesis :
KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran
1.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
sejak 1 jam SMRS. Pasien tidak mengalam fase
sadar
setelah
kesadarannya
menurun.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi
tidak terkontrol kurang lebih 2-3 tahun. Pasien
mengakui merasakan sakit kepala berbarengan
dengan rasa lemas yang dirasakan. Tidak ada
kejang, tidak ada pingsan, mual dan muntah
disangkal,
pasien
makan
secara
teratur
sebelumnya. Istri mengakui pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak lama. Belum pernah

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak terkontrol
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi
4. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :
Riwayat merokok & jarang berolahraga

III. OBYEKTIF
1. Status Presentasi

Kesadaran
: Koma
GCS
: E1M1V1
Tekanan Darah
: 170/110 mmHg
Nadi
: 52 x/menit
Pernapasan
: 28 x/menit
Suhu
: 36,4 0C
Kepala
: Normocephali
Leher
: KGB tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba
Dada
Jantung
: BJ I & II Reguler, Murmur -, Gallop Paru
: BRonkhi -/-, Wheezing -/- ND Vesikuler,
Perut
: Datar, BU + N, NT -, NK -, hepar dan lien tidak teraba

Bentuk badan : Biasa

Gizi : Cukup
Stigmata : Tidak ada
Kulit: Sawo matang
Turgor : Baik
Kuku : Sianosis (-)
Kel. Getah Bening : Tidak teraba
membesar
Pembuluh darah : A. Carotis : Palpasi kanan
dan kiri simetris
Auskultasi : Tidak terdapat bruit

STATUS NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal

Kaku kuduk (+)

Brudzinski I (-/-)
Brudzinski II (-/-)
Laseque (+) <70 /
<70
Kernig (+) <135 /
<135

Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
KPR
APR

:
:
:
:

+/+
+/+
+/+
+/+

Pemeriksaan Nervus
Cranialis
1. Nervus I (olfactorius)
Tidak dapat dinilai

2. Nervus II (optikus)
Funduskopi tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (Occulomotorius,

Trochlearis, Abdusen)
Pupil bulat, di tengah, isokor, 3mm/3mm
RCL +/+
RCTL +/+

4. Nervus V (Trigeminus)
Refleks Kornea (+/+)
Refleks Maseter(+)

5. Nervus VII (Fasialis)

Tidak dapat dinilai

6. Nervus VIII (Vestibulokoklaris)

Tes kalori (+/+)

7. Nervus IX,X
Refleks Vagal +

8. Nervus XI
Tidak dapat dinilai

9. Nervus XII
Tidak dapat dinilai

Motorik
Derajat kekuatan otot : tidak dapat
dinilai
Tonus
: Normotonus
Trof
: Eutrof
Gerakan abnormal
: (-)

Sensibilitas
Tidak dapat dinilai

D. Badan dan Anggota Gerak :

1. Badan
Respirasi
: Simetris kanan dan kiri
Bentuk Kolumna Vertebralis
: Sulit dinilai
Pergerakan Kolumna Vertebralis
: Sulit dinilai
Reflek kulit perut atas
:+
Reflek kulit perut tengah
:+
Reflek kulit perut bawah
:+
2. Anggota Gerak Atas
Motorik
: Kanan
Kiri
Pergerakan
: Baik
Baik
Kekuatan
: Sulit dinilai
Sulit dinilai Trof
Lingkar Lengan Atas
:
Lingkar Lengan Bawah :
Tonus
: Normotonus Hipotonus Refleks
Biseps
:+
+
Triseps
:+
+

Radius
: Sulit dinilai
Ulna
: Sulit dinilai
Hoffman/Tromner
: Sulit dinilai
Sensibilitas
Taktil
: Sulit dinilai
Nyeri
: Sulit dinilai
Suhu
: Sulit dinilai
Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan
Lokalis
: Sulit dinilai
Getar
: Sulit dinilai
3. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan
: Sulit dinilai
Kekuatan
: Sulit dinilai
Tonus
: Normotonus/Hipotonus Trof
Lingkar Tungkai Atas
:
Lingkar Tungkai Bawah :

Sensibilitas
Taktil
: Sulit dinilai
Nyeri
: Sulit dinilai
Suhu
: Sulit dinilai
Diskriminan 2 Titik
: Tidak dilakukan
Lokalis
: Sulit dinilai
Getar
: Sulit dinilai
Refleks :
Patella
: +/+
Achilles
: +/+
Babinski
: -/Chaddock
: -/Schaefer
: -/Openheim
: -/Gordon
: -/Mendel Bechterew
: -/Rossolimo
: -/Klonus paha : -/Klonus kaki

: -/-

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
: Sulit dilakukan
Tes Romberg
: Sulit dilakukan
Disdiadokokinesis
: Sulit dinilai
Ataksia
: Sulit dinilai
Rebound phenomen
: Sulit dinilai
Dismetri
: Sulit dinilai
F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor
: Sulit dinilai
Athetose
: Sulit dinilai
Mioklonik
: Sulit dinilai
Khorea
: Sulit dinilai
G. Alat vegetatif
Miksi
Defekasi

: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

IV. RINGKASAN
Subyektif :
Pasien dengan penurunan kesadaran

Obyektif :
Kesadaran
: Coma
Tekanan Darah
: 170/110 mmHg
Nadi
: 52 x/menit
Pernapasan
: 28 x/menit
Nn. Kraniales
: Motorik
Kekuatan
: Sulit dinilai
Sensibilitas
: Sulit dinilai

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik
: Penurunan Kesadaran
Diagnosis Topik
: batang otak
Diagnosis Etiologik
: SAH dan Hipertensi
Emergency

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan
Diagnostik

Penatalaksanaan
Terapeutik

Ureum,
Creatinin, Diet : Lunak
natrium, Kalium, GDS
CT-Scan Otak
IVFD : II RL/24 jam
MM/ :
Deftriaxone 2 x 1 gr
Asam mafenamat 3 x 1
tab
Betahistin 3 x 6 gr

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad Bonam

Ad Sanationum : Bonam
Ad Fungsionam

: ad bonam

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

11-12- 2015
LED

66

Hb

9,1

Leukosit

15,7

Eritrosit

3,11

Hematokrit

27

Retikulosit

45

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

88

Limfosit

Monosit

Trombosit

585

MCV

87

MCH

29,3

MCHC

33,7

13-12- 2015
LED

50

Hb

10,5

Leukosit

12,5

Eritrosit

3,57

Hematokrit

31

Retikulosit

38

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

80

Limfosit

10

Monosit

Trombosit

450

MCV

87

MCH

29,4

MCHC

33,8

14-12- 2015
LED
Hb
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Retikulosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

26
13
10,8
4,62
38
26
0
3
0
77
11
9
350
82
28,1
34,4

Penurunan
Kesadaran

Terima Kasih

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 14 Desember 2015- 25 January 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA