Anda di halaman 1dari 18

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. TJUTJUP DENGAN STROKE DI RUANG AZALEA


I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2015
Jam Pengkajian
: 13.15
Tgl Masuk RS
: 11 Desember 2015
Nama Pasien
: Ny. Tjutjup
Tanggal Lahir
: 22 Februari 1957
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Cara Bayar
: BPJS
Diagnosa Medis
: Stroke
B. Keluhan Utama/ Alasan masuk Rumah sakit
Alasan masuk RS
: Pasien tidak sadar dan kelemahan alat gerak
Keluhan utama
: Pusing dan sakit kepala dengan intensitas
selalu dirasakan
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi dan ketika di
cek tekanan darahnya 160/90. Pasien juga mengatakan pusing dan
sakit kepala yang terus menerus dan mengganggu aktifitas seharihari ditambah dengan kelemahan anggota gerak. Nyeri dirasakan di
daerah kepala dan pinggul dengan scala 5 serta intensitas nya terus
menerus.
D. Riwayat Kesehatan Saat Dulu
a. Riwayat Kesehatan :
- Pernah dirawat di RS, dengan penyakit : Stroke
- Riwayat alergi : - Riwayat pemakaian obat : b. Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi
E. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital
Nadi
: 94x/menit
RR
: 20x/menit
TD
: 160/ 90 mmHg
Suhu
: 35, 8oC
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: 15
Skala Nyeri bagian pinggul : 5 dari 10
Skala Nyeri kepala : 5 dari 10
F. PENGKAJIAN SISTEM

SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI

Obstruksi saluran napas atas : Sesak napas (dyspnea) : Pemakaian alat bantu napas : Batuk : Sputum : Bunyi napas : Normal
Thorax : Simetris
CTT : -

SISTEM
KARDIOVASKULER

Nadi : 94x/menit Reguler


Konjungtiva : Pucat
Riwayat pemasangan alat : Kulit : Ekimosis
Temperatur : Hangat
Bunyi jantung : Normal, reguler
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Edema : -

Makan : Frekuensi 3x/hari, jumlah 1 porsi penuh/ sekali


makan
Mual : BAB : 1x/ hari, warna : kuning, konsistensi : tidak keras
Sklera : tidak ikterik
Mukosa: lembab
Lidah : warna putih
Refleks menelan : Dapat
Refleks mengunyah : Dapat
Alat bantu : -

SISTEM
MUSKULOSKELETAL

Fraktur : Mobilitas : Dibantu

SISTEM
NEUROLOGI

Kesulitan bicayra : Kelemahan alat gerak : iya dan perlu bantuan jika mobilisasi
Terpasang AVD : -

SISTEM
GASTROINTESTIAL

SISTEM
UROGENITAL
SISTEM
INTEGUMEN
HYGIENE
PSIKOSOSIAL
SPIRITUAL

No
1
2
3

Perubahan pola BAK : Frekuensi BAK : 3x/ hari, warna urine : kuning jernih
Alat bantu/ kateter : Stoma : -

Luka : Benjolan : Suhu : Hangat


Lesi : Bulae : -

Aktivitas sehari-hari : Dibantu


Penampilan : bersih
Intensitas mandi, oral hygiene (sikat gigi) : 1x sehari

Ekspresi wajah : tenang


Kemampuan bicara : baik
Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah Sendiri

Agama : Islam
Perubahan pola ibadah setelah sakit : sholat tidak tepat
waktu dikarenakan mobilitas ke wc u/ wudhu terhambat
karena kelemahan dan sakit kepala.

SKRINING RISIKO JATUH


Risiko
Pilihan
Nilai
Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan Tidak
0
Iya
25
terakhir
Diagnosis Medis Sekunder>1
Tidak
0
Iya
15
Alat bantu jalan:
Bed rest/dibantu perawat
0
15
Penopang, tongkat/walkway
30
furnitur
Memakai terapi heparin lock/IV
Tidak
0

Skor
25
0

0
0

Iya
5 Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi
Lemah
Terganggu
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri

20
0
10
20

10

0
0
15
Total Skor
35
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)

4
Tidak ada

Skor

Persepsi -

SKRINING RISIKO DEKUBITUS


1
2
3
Keterbatasa Sangat
Keterbatasa

Sensori

n penuh

n ringan

keterbatasa

terbatas

Lembab

Sangat

Kadang-

n
Sering

terus

lembab

kadang

berjalan

menerus
Ditempat

Diatas

lembab
Kadang-

Tidak ada

tidur

kursi

kadang

lembab

Tidak dapat

lembab
Pergerakan Keterbatasa

Tidak ada

bergerak

sangat

n ringan

keterbatasa

Status Nutrisi

Sangat

terbatas
Tidak

adekuat

n
Baik sekali

Friksi/Gesekan

buruk
bermasalah

adekuat
Potensi

Tidak ada

bermasala

masalah

Kelembaban

Aktifitas

Mobilisasi

h
Total Skor 21
Definisi risiko :
<10 : risiko sangat tinggi
10-12 : risiko tinggi
13-14 : risiko sedang
15-18 : berisiko
19> : risiko rendah/tidak berisiko

SKRINING NUTRISI
Parameter

No
1.

Nila

Sko

0
2

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak


direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa

2.

3.

longgar)
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
- 1-5 kg
- 6-10 kg
- 11-15 kg
- >15 kg
- Tidak yakin
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang
menurun ? *misalnya asupan makan hanya dari biasanya
Tidak
Iya
Sakit berat
Tidak
Iya

1
2
3
4
2

0
1

0
2
Total Skor

0
0

2 : rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi


< 2 : skrining ulang 7 hari

Aktifitas
Mandi

STATUS FUNGSIONAL
Mandiri (1 poin)
Ketergantungan (0 poin)
Mandiri secara
Perlu bantuan mandi

penuh
Memerlukan
bantuan hanya

pada lebih dari 1

bagian tubuh
Bantuan saat masuk

pada satu

dan keluar kamar

bagian tubuh :

mandi atau shower


Mandi dilakukan

punggung, area

Skor

oleh orang lain

genital atau
ekstremitas
Memakai baju

yang terkena
Dapat

Perlu bantuan

mengambil

memakai baju

pakaian dari

sendiri
Perlu bantuan

lemari baju dan

dipakaikan baju

laci
Memakai baju

secara komplit

dan pakaian lain

secara lengkap
Memerlukan
bantuan
mengikat tali

Toileting

sepatu
Dapat pergi ke

kamar kecil
Dapat naik dan

turun dari toilet


Dapat

toilet
Dapat

merapihkan

membersihkan diri
Memerlukan pispot

Perlu bantuan penuh


untuk berpindah ke

baju
Dapat

atau popok

membersihkan
area genital
Berpindah

tempat

tanpa dibantu
Dapat

Memerlukan

berpindah dari

bantuan berpindah

dan ke tempat

dari tempat tidur

tidur tanpa atau

atau kursi
Memerlukan

kursi tanpa

Kontinensia

bantuan

bantuan berpindah

Dapat

secara penuh
Inkontinensia BAK

mengendalikan

atau BAK sebagian

dan menahan

atau total

rasa ingin

buang air kecil


dan buang air

Makan

besar
Dapat

mengambil

bantuan sebagian

makanan dari

atau total saat proses

piring ke mulut

Memerlukan

tanpa bantuan
Persiapan

makan
Memerlukan metode

prenteral

makan dapat
dilakukan oleh
orang lain
Total Skor

6 : mandiri
4 : pasien ketergantungan sedang
0 : pasien sangat tergantung
G. DATA DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium
Radiologi
Lain-lain
Obat

:: Akan melakukan Rontgen


:: salep Voltaren, miniaspi 80 mg, unalium 10 mg,

merision 12 mg.
H. MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri
I. ANALISA DATA
No
1

Data

Etiologi
Hipertensi

DS:
-ketika dikaji oleh
mahasiswa Pasien

Penyumbatan pembuluh
darah diotak

mengatakan
keluhannya saat ini

vasokontriksi

adalah nyeri kepala


dan pinggul
-pasien merengek

gangguan sirkulasi
di otak

Masalah Keperawatan
Nyeri

mengatakan nyeri
kepada perawat dan

resistensi pembuluh

anaknya

darah otak meningkat

-pasien mengatakan
Sakit kepala

nyeri skala 5
dengan intensitas
selalu dirasakan
DO:
- TD : 160/90
mmHg
HR : 94x/menit
tanpa melakukan
aktifitas
RR : 20x/menit
tanpa melakukan
aktifitas
- Punya riwayat
hipertensi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri b.d tekanan darah tinggi dan kelemahan anggota gerak
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
Diagnosa
1
Nyeri b.d
tekanan darah
tinggi dan
kelemahan
anggota gerak

Tujuan/Kriteria Hasil
NOC:
-pain level
-pain control
-comfort level
Kriteria hasil:
mampu mengontrol

Intervensi
NIC:
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara comprehensive
termasuk lokasi,

nyeri (tahu penyebab

karakteristik, durasi,

nyeri, mampu

frekuensi, kualitas, dan

menggunakan teknik

faktor presipitasi

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nonverbal dari

nyeri, mencari

bantuan)
melaporkan bahwa

observasi reaksi

ketidaknyamanan
gunakan teknik
komunikasi terapeutik

nyeri berkurang

untuk mengetahui

dengan menggunakan
manajemen nyeri
mampu mengenali

pengalaman nyeri pasien


evaluasi pengalaman

nyeri

nyeri masa lampau


evaluasi bersama pasien

(skala,intensitas,

dan tim kesehatan lain

frekuensi, dan tanda

tentang ketidakefektifan

nyeri)
menyatakan rasa

control nyeri masa

nyaman setelah nyeri

lampau
kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi

berkurang

nyeri seperti suhu


ruangan, pencahayaan,

dan kebisingan
kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan

intervensi
tingkatkan istirahat
ajarkan teknik non

farmakologi
kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan managemen

nyeri tidak berhasil


Analgetic Administration
tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat


cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih

dari satu
tentukan pilihan
analgesic tergantung tipe

dan beratnya nyeri


monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian obat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


PADA PASIEN NY. RINI DENGAN CLOSE FRACTURE CLAVICULA DI
RUANG KEMUNING 4
II.

PENGKAJIAN
L. Identitas Pasien

Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2015


Jam Pengkajian
: 19.15
Tgl Masuk RS
: 14 Desember 2015
Nama Pasien
: Ny. Rini
Tanggal Lahir
: 21 April 1953
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Cara Bayar
: BPJS
Diagnosa Medis
: close fracture clavicula
M. Keluhan Utama/ Alasan masuk Rumah sakit
Alasan masuk RS
: riwayat patah tulang di daerah bahu yang
tak kunjung sembuh setelah ditangani di
Keluhan utama

dukun tulang
: sakit di daerah bahu kanan setelah pot

operasi
N. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan nyeri didaerah bahu kanan bekas post
operasi dan sulit untuk bergerak. Skala nyeri 6 dengan intensitas
nyeri sering dirasakan.
O. Riwayat Kesehatan Saat Dulu
c. Riwayat Kesehatan :
- Pernah dirawat di RS, dengan penyakit : patah tulang, ke rshs
rujukan dari RS. Thamrin
- Riwayat alergi : - Riwayat pemakaian obat : amlodiphin dan metformin
d. Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi dan DM
P. KEADAAN UMUM
2. Tanda Vital
Nadi
: 99x/menit
RR
: 20x/menit
TD
: 138/ 80 mmHg
Suhu
: 36, 5oC
Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: 15
Skala Nyeri bagian bahu kanan : 6 dari 10
Q. PENGKAJIAN SISTEM

SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI

Obstruksi saluran napas atas : Sesak napas (dyspnea) : Pemakaian alat bantu napas : Batuk : Sputum : Bunyi napas : Normal
Thorax : Simetris
CTT : -

SISTEM
KARDIOVASKULER

Nadi : 99x/menit Reguler


Konjungtiva : merah muda
Riwayat pemasangan alat : Kulit : Ekimosis
Temperatur : Hangat
Bunyi jantung : Normal, reguler
Ekstremitas : CRT < 2 detik
Edema : -

Makan : Frekuensi 2x/hari, jumlah 1 porsi/ sekali makan


Mual : BAB : 1x/ hari, warna : kuning, konsistensi : tidak keras
Sklera : tidak ikterik
Mukosa: lembab
Lidah : warna merah muda
Refleks menelan : Dapat
Refleks mengunyah : Dapat
Alat bantu : Abdomen, bising usus : 16x/ menit. Bentuk : datar

SISTEM
MUSKULOSKELETAL

Fraktur : iya, di daerah bahu kanan


Mobilitas : Dibantu dan bedrest

SISTEM
NEUROLOGI

Kesulitan bicara : Kelemahan alat gerak : iya dan bedrest


Terpasang AVD : -

SISTEM
GASTROINTESTIAL

SISTEM
UROGENITAL
SISTEM
INTEGUMEN
HYGIENE
PSIKOSOSIAL
SPIRITUAL

No
1
2
3

Perubahan pola BAK : Frekuensi BAK : 3x/ hari, warna urine : kuning jernih
Alat bantu/ kateter : iya
Stoma : -

Luka : Ada, keadaan luka ditutup pakai perban


Benjolan : Suhu : Hangat
Lesi : Bulae : -

Aktivitas sehari-hari : Dibantu


Penampilan : bersih
Intensitas mandi, oral hygiene (sikat gigi) : jarang

Ekspresi wajah : tenang


Kemampuan bicara : baik
Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah Sendiri

Agama : Islam
Perubahan pola ibadah setelah sakit : pasien mengatakan
sholat tidak dilaksanakan sudah 2 hari karena sulit untuk
berwudhu.

SKRINING RISIKO JATUH


Risiko
Pilihan
Nilai
Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan Tidak
0
Iya
25
terakhir
Diagnosis Medis Sekunder>1
Tidak
0
Iya
15
Alat bantu jalan:
Bed rest/dibantu perawat
0
15
Penopang, tongkat/walkway
30
furnitur
Memakai terapi heparin lock/IV
Tidak
0

Skor
25
15

0
0

Iya
5 Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi
Lemah
Terganggu
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri

20
0
10
20

0
0
15
Total Skor
40
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)

4
Tidak ada

Skor

Persepsi -

SKRINING RISIKO DEKUBITUS


1
2
3
Keterbatasa Sangat
Keterbatasa

Sensori

n penuh

n ringan

keterbatasa

terbatas

Lembab

Sangat

Kadang-

n
Sering

terus

lembab

kadang

berjalan

menerus
Ditempat

Diatas

lembab
Kadang-

Tidak ada

tidur

kursi

kadang

lembab

Tidak dapat

lembab
Pergerakan Keterbatasa

Tidak ada

bergerak

sangat

n ringan

keterbatasa

Status Nutrisi

Sangat

terbatas
Tidak

adekuat

n
Baik sekali

Friksi/Gesekan

buruk
bermasalah

adekuat
Potensi

Tidak ada

bermasala

masalah

Kelembaban

Aktifitas

Mobilisasi

h
Total Skor 13
Definisi risiko :
<10 : risiko sangat tinggi
10-12 : risiko tinggi
13-14 : risiko sedang
15-18 : berisiko
19> : risiko rendah/tidak berisiko

SKRINING NUTRISI
Parameter

No
1.

Nila

Sko

0
2

0
2

1
2
3
4
2

0
1

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak


direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa

2.

3.

longgar)
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
- 1-5 kg
- 6-10 kg
- 11-15 kg
- >15 kg
- Tidak yakin
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang
menurun ? *misalnya asupan makan hanya dari biasanya
Tidak
Iya
Sakit berat
Tidak
Iya

0
2
Total Skor

0
5

2 : rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi


< 2 : skrining ulang 7 hari

Aktifitas
Mandi

STATUS FUNGSIONAL
Mandiri (1 poin)
Ketergantungan (0 poin)
Mandiri secara
Perlu bantuan mandi

penuh
Memerlukan
bantuan hanya

pada lebih dari 1

bagian tubuh
Bantuan saat masuk

pada satu

dan keluar kamar

bagian tubuh :

mandi atau shower


Mandi dilakukan

punggung, area

Skor

oleh orang lain

genital atau
ekstremitas
Memakai baju

yang terkena
Dapat

Perlu bantuan

mengambil

memakai baju

pakaian dari

sendiri
Perlu bantuan

lemari baju dan

dipakaikan baju

laci
Memakai baju

secara komplit

dan pakaian lain

secara lengkap
Memerlukan
bantuan
mengikat tali

Toileting

sepatu
Dapat pergi ke

kamar kecil
Dapat naik dan

turun dari toilet


Dapat

toilet
Dapat

merapihkan

membersihkan diri
Memerlukan pispot

Perlu bantuan penuh


untuk berpindah ke

baju
Dapat

atau popok

membersihkan
area genital
Berpindah

tempat

tanpa dibantu
Dapat

Memerlukan

berpindah dari

bantuan berpindah

dan ke tempat

dari tempat tidur

tidur tanpa atau

atau kursi
Memerlukan

kursi tanpa

Kontinensia

bantuan

bantuan berpindah

Dapat

secara penuh
Inkontinensia BAK

mengendalikan

atau BAK sebagian

dan menahan

atau total

rasa ingin

buang air kecil


dan buang air

Makan

besar
Dapat

mengambil

bantuan sebagian

makanan dari

atau total saat proses

piring ke mulut

Memerlukan

tanpa bantuan
Persiapan

makan
Memerlukan metode

prenteral

makan dapat
dilakukan oleh
orang lain
Total Skor

6 : mandiri
4 : pasien ketergantungan sedang
0 : pasien sangat tergantung
R. DATA DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium

: Hb 14,1, ht 41, leukosit 10.800, trombosit 487.000,

Na 141/3,1/3,95
Radiologi
: Rontgen
Lain-lain
:Obat
: amlodiphin dan metformin
S. MASALAH KEPERAWATAN
Resiko infeksi

T. ANALISA DATA
No
1

Data
DS:
-ketika dikaji oleh

Etiologi
Prosedur tindakan
invasif (pembedahan)

mahasiswa Pasien
mengatakan
keluhannya saat ini
adalah nyeri
didaerah bahu

terdapat luka operasi di


daerah bahu kanan
pasien mempunyai riwayat

Masalah Keperawatan
Resiko infeksi

kanan bekas

DM dan leukosit

postoperasi
-pasien

meningkat 10.800

mengatakan nyeri

Risiko infeksi

skala 6 dengan
intensitas selalu
dirasakan
DO:
-Leukosit 10.800
-Punya riwayat DM

U. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi b.d luka post operasi, leukosit 10.800 dan mempunyai riwayat
DM

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


No
1

Diagnosa
Resiko
Infeksi b.d
luka post
operasi,
leukosit
10.800 dan
mempunyai
riwayat DM

Tujuan/Kriteria Hasil
NOC:

Intervensi
NIC: