Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS KECIL

TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Mendy
(11-2015-085)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 14 NOVEMBER 19 DESEMBER 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2015
LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher


Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I.

IDENTITAS
Nama lengkap : Ny. J
Usia
: 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan
: Buruh Djarum
Alamat : Madaran Klisat Mijen Rt 6, Rw 2,

Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Status pernikahan : Sudah menikah
Nomor RM : 296XXX

Kudus

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Diambil secara autoanamnesis pada hari Jumat 4 Desember 2015 pukul 19.00 WIB di bangsal
Bethesda kamar 20B.
Keluhan Utama

: Nyeri menelan berulang

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan berulang. Nyeri menelan berulang sudah
dirasakan lebih dari 2 tahun, keluhan muncul rata-rata lebih 6 kali dalam setahun. Nyeri menelan
berulang, pada waktu serangan biasanya disertai demam, batuk dan pilek. Pasien mengeluh ada
rasa mengganjal di tenggorokan dan bau mulut. Pasien juga mengeluh mudah merasa lelah,
mudah mengantuk, dan nafsu makan berkurang. Pasien menyangkal adanya tidur mengorok,
suara serak, sesak nafas, sulit membuka mulut, nyeri telinga, telinga berdengung, dan
pendengaran berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal


Riwayat diabetes melitus disangkal
1

Riwayat asma disangkal


Riwayat alergi disangkal
Riwayat gastritis diakui
Riwayat ISPA diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi diakui


Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi diasangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat menderita sakit yang serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah sebuah buruh pabrik memiliki kerja sambilan beserta BPJS kelas II, biaya
pengobatan ditanggung asuransi PT. Djarum tempat dia bekerja.
Kesan : Ekonomi cukup
II.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal pemeriksaan

: 4 Desember 2015

Kesadaran

: Compos Mentis

Jam

: 19.20 WIB

Tanda Vital
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x / menit

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,5o C
2

Status Lokalis

Kepala dan Leher


Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher

: Anterior

: KGB tidak tampak membesar dan tidak teraba

Posterior

: KGB tidak tampak membesar dan tidak teraba

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian

Auricula

Dekstra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-), radang (-)

tekan (-), radang (-)

Preauricula
Retroauricula

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)


Nyeri tekan (-), oedem (-)

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)


Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Canalis

auditorius Discharge (-) mukopurulen,

externus

serumen (-), hiperemis (-), oedem serumen (-), hiperemis (-), oedem
(-), corpus alienum (-)

Membrane timpani :

Cone of light
Warna

Bentuk

Discharge (-) mukopurulen,


(-), corpus alienum (-)

Intak

Intak

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap

Putih keabu-abuan mengkilap

seperti mutiara

seperti mutiara

Cekung

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Bentuk
Sekret cavum nasi
Konka media

Dekstra
Normal
Mukoserous
Mukosa warna merah muda,

Sinistra
Normal
Mukoserous
Mukosa warna merah muda,

Konka inferior

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (+)
Meatus media
Merah muda
Meatus inferior
Merah muda
Septum
Deviasi (-)
Massa
Tumor (-)
o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

Pembesaran (+)
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tumor (-)

Tes aplikasi efedrin 1% (-), kesimpulan konka inferior dekstra sinistra hipertrofi

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

Oral

Mukosa bukal

Ginggiva

Gigi geligi : Caries (-), Gangren (-)

Lidah 2/3 anterior

: Merah muda

Arkus faring

: Simetris

Palatum durum

: Merah muda

Palatum molle

: Merah muda

Tonsil

Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna

: Dapat membuka mulut dengan baik


: Merah muda

: Merah muda

Dekstra
T2
Tidak rata
Melebar
(+)
Merah muda

Sinistra
T2
Tidak rata
Melebar
(+)
Merah muda
4

Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior
Dinding
posterior

(+)
Abses (-)
Abses (-)
Merah muda, granulasi (-)

(+)
Abses (-)
Abses (-)
Merah muda, granulasi (-)

orofaring
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit, Hematokrit), PT dan APTT

2. X foto thoraks
3. Kultur sensitifitas tes ( bila diperlukan)
IV.

RESUME

Pemeriksaan subjektif
o Keluhan utama : Odinofagia residif
o Riwayat penyakit sekarang : Odinofagia residif 2 tahun, 1 tahun rata-rata lebih
dari 6 kali. Dipicu dengan fever, cough, rhinorea, uncomfort throat, halitosis,
malaise, snoring (-), hoarness (-), dyspnea (-), trismus (-), otalgia (-), tinnitus (-),
hearing loss (-).
o Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes melitus (-), Asma (-), Alergi (-),
Gastritis (+), ISPA (+)
o Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (+), Diabetes melitus (-), Asma (-), Alergi
(-), Gastritis (-), ISPA (-), Riwayat penyakit serupa (-)
o Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan cukup

Pemeriksaan Objektif
o Tanda vital : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum hidung : Pembesaran konka inferior
o Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tes aplikasi efedrin 1 %, kesimpulan : konka
inferior dekstra sinistra hipertrofi

o Pemeriksaan rutin umum tenggorok :


Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Fixative
V.

Dekstra
T2
Tidak rata
Melebar
(+)
(+)

Sinistra
T2
Tidak rata
Melebar
(+)
(+)

DIAGNOSIS BANDING
1. Tonsilitis kronik
2. Tonsilofaringitis kronik
3. Adenotonsilitis kronik

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Tonsilitis kronik

VII.

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

VIII.

PROGNOSA
Dubia ad Bonam

IX.

PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Tonsilektomi
2. Medikamentosa pasca operasi :
a. Antibiotic
b. Antiinflamasi
c. Simptomatik yang lain bila diperlukan
3. Suportif :
a. Istirahat tirah baring
b. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan ( minuman
dingin, makanan pedas, dan gorengan)

c. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan


menggunakan obat kumur antiseptic
X.

KOMPLIKASI
1. Lokal
a. Abses peritonsil
2. Perkontinuitatum
a. Tonsilofaringitis
b. Nasofaringitis
c. Oklusi tuba kronis
i. OMA
ii. OMSK
d. Laringofaringitis
3. Sistemik
a. Miokarditis
b. Glomeluronefritis