MINIHOSPITAL STIKes Muhammadiyah Gombong

Jl. Yos Sudarso No. 461 Gombong, Kebumen

Telp/Fax. (0287) 472433
Email stikesmuhgombong@yahoo.com
Website http://stikesmuhgombong

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa

: Ika Fitriana

Semester/Tingkat

: 7/4

Tempat Praktek

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Tanggal Pengkajian : 05 September 2015

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien

: Sdr. A

2. Umur

: 20 tahun

3. Alamat

: Gombong, Kebumen

4. Agama

: Islam

5. Tanggal masuk RS

: 06 Oktober 2015

6. Nomor Rekam Medis : 123457

7. Diagnosa medis

: Syok Hipovolemik

8. Bangsal

: ICU

B.PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
-

Alasan masuk rumah sakit:

Pasien saat dirumah mengkonsumsi roti, kemudian pasien merasakan

mual muntah sehingga tidak nafsu makan, dan kondisinya sangat lemah.
Kemudian langsung dibawa ke IGD saat dilakukan pengkajian pasien
1

mengeluh sesak nafas dan mengeluh lemas, mual, muntah, dan BAB
>10x.
-

Tekanan darah : perpalpasi 90 mmHg

Nadi

: 136 x/m

Suhu

: 39 C

Respirasi

: 41 x/m

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan sakit yang menular, dan
Saat masih kecil pasien pernah mengalami demam tinggi sampai 39 C .
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu
1. Paracetamol
2. 3. -

Dosis
500 mg

Keterangan

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

-

Yang dilakukan bila sakit :

Keluarga mengatakan jika klien sakit, klien memeriksakan dirinya ke

pelayanan kesehatan terdekat.
-

Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Keluarga mengatakan klien jarang berolahrga, klien tidak mempunyai

kebiasaan merokok dan minum alcohol.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Klien bekerja sebagai sopir truk, dan pendidikan terakhir klien adalah
SMA, keluarga mengatakan klien tidak memiliki asuransi kesehatan.
f. Pengobatan sekarang:
No
1.
2.
3.
4.

Nama obat
Infuse NaCl 2 line
Dexamethason
Inj Bicnat
Dobutamin

Dosis
33 tpm
10 mg
12.5 mg
12 ml/jam

2. NUTRITION
2

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA,

IMT:
1) BB biasanya: 52 kg, terjadi penurunan BB dalam 4 hari menjadi: 50 kg
TB: 165 cm.
2) Lingkar perut

: 70 cm

3) Lingkar kepala

: 42 cm

4) Lingkar dada

: 45 cm

5) Lingkar lengan atas

: 21 cm

6) IMT

: 18,37

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:

1. Hematokrit meningkat 50%
2. Leukosit 4000/mm3.
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
mukosa bibir klien kering,turgor kulit jelek, konjungtiva anemis, sklera
non ikterik, mata cekung.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:
klien terpasang NGT, nutrisi yang di berikan susu 250 cc, frekuensi 1x
12.00 WIB
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
klien tidak bisa melakukan aktifitas apa-apa, klien hanya terbaring
ditempat tidur
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan
menelan, mengunyah,dll)
terjadi penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan menelan, terpasang
NGT.
g. Penilaian Status Gizi
Berdasarkan hasil IMT klien, status gizi pasien 20,4
h. Pola asupan cairan
Klien terpasang infuse Nacl 2 line 33 tpm.
3

i. Cairan masuk
Line 1: 500 ml
Line 2: 500 ml
NGT : 250 ml
Obat Bicnat : 12,5 mg
Dexamethason : 10 mg
Dobutamin : 12 ml/ jam
Air metabolisme : 250 ml/hari
j. Cairan keluar
urine : 30 cc (dalam 5 jam)
BAB : 400 ml
NGT residu : 5 ml
IWL : 15x50 = 750 ml + 200(Suhu 36,8)
950 (1.2) = 1140 ml/hari
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Input :
-

Minum

ml (Normal: 2000 ml/hari)

Makan

Infus Dobutamin

Infus NaCl

: 1000

ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis

ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari) : 250 ml/hari

272,5 ml (Normal: 300 ml/hari)

60

ml Dobutamin 20 mcg + D5

berapa plabot infus)

-

Metabolisme

TOTAL

52

: 1384,5 ml

Output :
-

Urin

30
400

ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-

jam
-

Feses

ml (Normal:100 ml/hari)

Keringat

IWL

: 237,5 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari) : 1140

ml (Normal:100 ml/hari)

ml/hari
-

Cairan NGT /CVP

ml (Amati jumlah intake yang saudara

4

masukkan)
TOTAL

: 672.5 ml

Balance (input output):

1384,5 ml 672,5 ml = 712 ml pengkajian dalam 5 jam
l. Pemeriksaan Abdomen
inspeksi : bentuk simetris tidak ada lesi dan jejas.
Auskultasi : bising usus hiperaktif 24x/menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi abdomen.
Perkusi : tidak terdapat bunyi hipertimpani.
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1)

Pola

pembuangan

urine

(frekuensi,

jumlah,

ketidaknyamanan)
30cc/24 jam terpasang DC, dengan ukuran 16.
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
30cc/24 jam, warna kuning pekat, bau khas ,urine keruh
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi urine
b. Sistem
Gastrointestinal
1) Pola
eliminasi
Klien belum BAB pada jam 09.00-13.00 2x, urine.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi, BAB cair, ada ampas warna kuning, bau khas.
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
Integritas kulit kering, turgor 2, warna pucat, Suhu klien 38 C.
5

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur

: Pasien mengalami penurunan kesadaran, sehingga

rata-rata waktunya untuk tidur.

2) Insomnia

: Pasien tidak mengalami insomnia.

3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Tidak ada pertolongan untuk

merangsang tidur.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan

: Sopir malam

2) Kebiasaan olah raga : Tidak pernah olahraga

3) ADL
a) Makan

: Nutrisi parenteral

b) Toileting

: Terpasang Kateter (DC nomor 16)

c) Kebersihan

: Baik

d) Berpakaian

: Baik

4) Bantuan ADL

: Total

5) Kekuatan otot

6) ROM

:-

7) Resiko untuk cidera

: Ada resiko cedera (terutama resiko jatuh)

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan

: Pendidikan terakhir klien SMA

2) Kurang pengetahuan

: Klien tidak begitu paham dengan

kondisinya.
3) Pengetahuan tentang penyakit: Kurang mengetahui tentang kondisi
nya.
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung

: Tidak ada

2) Sakit kepala

: Tidak ada

3) Penggunaan alat bantu

: tidak ada
6

4) Penginderaan

: Penginderaan dapat berfungsi namun

sedikit mengalami gangguan.

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan

: Keluarga mengatakan sehari-hari klien

menggunakan bahasa jawa.

2) Kesulitan berkomunikasi

: Klien mengalami penurunan kesadaran

maka klien kesulitan bicara .

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut

: Tidak terkaji

2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak terkaji

3) Keinginan untuk mencederai : Tidak terkaji
4) Adanya luka/cacat

: tidak ada

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan

: Belum Menikah

2) Orang terdekat

: Ibu

3) Perubahan konflik/peran

: Anak

4) Perubahan gaya hidup

: Tidak ada

5) Interaksi dengan orang lain

: Tidak ada

8. SEXUALITY
a. Identitas
seksual
1) Masalah/disfungsi seksual

: Keluarga pasien mengatakan tidak ada

masalah, paaien belum menikah.

2) Periode menstruasi

: (pasien berjenis kelamin Laki- laki)

3) Metode KB yang digunakan : (pasien berjenis kelamin laki-laki)

4) Pemeriksaan SADARI

: (pasien berjenis kelamin laki-laki)

5) Pemeriksaan papsmear

: (pasien berjenis kelamin laki-laki)

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas

: tidak terkaji
7

2) Kemampan untuk mengatasi : tidak ada

3) Perilaku yang menampakkan cemas

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti

: Pasien biasa sholat 5 waktu saat

dirumah, saat dirumah sakit sholat 5 waktu dengan berbaring.

2) Kemampuan untuk berpartisipasi

: Pasien biasa mengikuti

perkumpulan remaja masjid saat dirumah, saat dirumah sakit keluarga

pasien mengatakan pasien hanya berbaring.
3) Kegiatan kebudayaan

: Tidak ada kegiatan kebudayaan

yang dilakukan klien saat dirumah dan ruah sakit.

4) Kemampuan memecahkan masalah : Pasien dalam memecahkan
masalah biasa dengan musyawarah dengan orang tua dirumah.
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi

: tidak ada

b. Penyakit autoimune

: tidak ada

c. Tanda infeksi

: tidak ada

d. Gangguan thermoregulasi

: hipertermi 39o C

e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi

neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Resiko jatuh
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak terkaji karena terjadi
penurunan kesadaran.
2) Quality (bagaimana kualitasnya)

: tidak terkaji

3) Regio (dimana letaknya)

: tidak terkaji

4) Scala (berapa skalanya)

: tidak terkaji

5) Time (waktu)

: tidak terkaji
8

b. Rasa tidak nyaman lainnya

: tidak terkaji

c. Gejala yang menyertai

: tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan

: Remaja akhir (usia 20 tahun)

C. FOKUS SISTEM B6
B1 (Breath)
RR 41x/ menit,Tampak retraksi dinding dada, pergerakkan dada : simetris,
sputum ; encer, terpasang oksigen : NRM 10L/menit, Spo2 60%,
B2 (Blood)
TD : perpalpasi 90mmHg
N : 136 x/m,cepat tapi lemah
Irama jantung : Regular
CRT : >3detik
Oedema : tidak ada
MAP : 137
B3 (Brain)
GCS : 6 E2M2V2 ( sopor )
Adanya penurunan kesadaran, Pucat , Reaksi pupil R3+/ L3+
B4 (Bladder)
Terpasang DC, Urine output 30cc/24jam, keruh, pekat, bau khas.
B5 (Bowel)
Turgor kulit membaik, kulit kering, penurunan BB dari 52 ( 4 hari yang lalu )
menjadi 50kg. Mukosa bibir kering, abdomen tidak distensi, terpasang NGT, diare
2x
B6 (Bone)
Turgor membaik, akral hangat, pergerakan sendi: terbatas karena penurunan
kesadaran
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
9

JAM

TTV

GCS

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

TD

90/-

90/60

95/62

88/64

92/64

NADI

136

130

128

125

124

RR

41

36

32

30

28

SUHU

38

37.8

37.8

37.6

37.6

EYE

MOTORIK

VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tangg
al : Input :
-

Minum

ml (Normal: 2000 ml/hari)

Makan

Infus Dobutamin

Infus NaCl

: 1000

ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis

ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari) : 250 ml/hari

272,5 ml (Normal: 300 ml/hari)

60

ml Dobutamin 20 mcg + D5

berapa plabot infus)

-

Metabolisme

TOTAL

52

: 1384,5 ml

Output :
-

Urin

30
400

ml/24 jam (Normal:1500 ml/kgBB/hari)

dicari per-jam
-

Feses

ml (Normal:100 ml/hari)

Keringat

IWL

: 237,5 ml (Normal:200 ml/kgBB/hari) : 1140

ml (Normal:100 ml/hari)

10

ml/hari
-

Cairan NGT /CVP

ml (Amati jumlah intake yang saudara

masukkan)
TOTAL

: 672.5 ml

Balance (input output):

1384,5 ml 672,5 ml = 712 ml
Monitoring cairan tiap jam:
JAM

INPUT

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

Minum

Makan

250

22,5

272,5

Infus

212

212

212

212

212

1060

Metabolisme

10.4

10.4

10.4

10.4

10.4

52

Total

222.4

472.4

244.9

222.4

222.4

1384.5

10

20

30

Urine
Feses

200

200

200

47.5

47.5

Jml

400

Keringat
IWL
OUTPUT

47.5

47.5

Cairan NGT
Total

47.5

5
247.5

BC (5 jam) = 1384.5 ml 672.5 ml = 712 ml

11

53.5

237.5
5

247.5

57.5

67.5

672.5

F. ANALISA DATA
NO Data fokus
1

Problem

Etiologi

DS : pasien mengatakan lemas, mual, Kekurangan

Kehilangan cairan

muntah dan BAB lebih dari 10x volume cairan

aktif

dalam 1 hari
DO :
Nadi: 136x/m
TD : Perpalpasi 90 mmHg
Turgor kulit kering, mukosa
bibir kering
BB menurun : 2 kg (dari 52

menjadi 50)
Penurunan haluaran urin (urin
output 30 cc)
MAP: 137
Hematokrit: 57

Ketidakefektifan

Hiperventilasi

Pola napas

DS: pasien mengeluh sesak napas

DO:
RR: 41x/m
SpO2 : 60%
Ketidakmampuan
Ketidakseimbangan
PCO2: 32 mmHg
untuk mencerna
PO2 :75
nutrisi kurang dari
Suhu: 38 C
makanan
kebutuhan tubuh
DS
:Pasien
mengeluh
mual,muntah,diare lebih dari 10x
dalam 1 hari .
DO:
Antopometri
Kehilangan BB 2kg selama
sakit
TB : 158cm
LLA : 25cm
Lingkar kepala: 45 cm
Lingkar Dada : 50 cm
Lingkar perut : 76 cm
Biokimia
Hematokrit : 50%
12

Clinis/klinis sign
Gastrointestinal

Diet

mual,

muntah
mukosa bibir klien kering
turgor kulit jelek
konjungtiva anemis
klien terpasang NGT, nutrisi
yang di berikan susu 250 cc,
frekuensi 1x 12.00 WIB

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No

Dx

Hr

Noc

Nic

Ttd

/tgl/jam
1

Kekuran

Senin/02

Setelah

dilakukan

tindakan

gan

september

keperawatan selama 2x24 jam, Fluid Management (4120)

volume

2015/08.0

diharapkan

cairan

0wib

keperawatan

masalah

Monitor berat badan harian

teratasi

Monitor pemasukan dan

dapat

dengan KH:

pengeluaran

Fluid balance (0601)

Pemasangan DC, jika perlu

Indikator
Tekanan Darah

A T
3 5

Monitor status hidrasi

Monitor hasil laboratorium

MAP

3 5

Monitor

Balance Cairan

3 5

Berat Badan Stabil

3 5

Skin Turgor

3 5
13

hemodinamik
-

Monitor vital sign

status

Kelembaban

3 5

Membran Mukosa
Hematokrit

3 5

Serum Elektrolit

3 5

Urine Output

3 5

Monitor status nutrisi

Pemberian terapi IV

Beri Cairan

Fluid Monitoring
-

1.

Masalah Berat

2.

Masalah

Agak

Berat

Ketidake
fektifan
pola
napas

3.

Masalah Sedang

4.

Masalah Ringan

5.

Tidak

Ada

Masalah
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 1x24jam

defisit volume cairan teratasi
dengan kriteria hasil:

Nutrisi
kurang

A T
3 5

Kelembaban

3 5

Membran Mukosa

3 5

Pemasukan Cairan

3 5

dari
kebutuha
n tubuh

Tekanan 3 5

Darah
Peningkatan

3 5

Hematokrit
Penurunan BB

3 5

Diare

3 5

Suhu Tubuh
Keterangan :

3 5

1.

Masalah
Berat
14

Kaji CRT

Kaji Turgor Kulit

Monitor BB

Monitor intake output

Monitor vital sign

Monitor membran mukosa

Konsultasikan kehilangan
urine output

Kaji

penyebab

adanya

ketidakseimbangan cairan
Monitor

serum

elektrolit urin

Indikator
Turgor Kulit

Penurunan

resiko

ketidakseimbangan cairan

Hydration (0602)

faktor

terjadinya

Keterangan:

Kaji

dan

2.

Masalah
Agak Berat

3.

Masalah
Sedang

4.

Masalah
Ringan

5.

Tidak

Respiratory Monitoring (3350)

Ada Masalah

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
Auskultasi suara nafas, catat
Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 2x 24 jam

diharapkan

adanya suara tambahan

Atur

masalah

ketidakefektifan

pola

Respiratory Status (0415)

untuk

cairan

mengoptimalkan

nafas

dapat teratasi dengan KH:

intake

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan jalan nafas yang

Indikator
Pernafasan

A T
3 5

Saturasi Oksigen

3 5

Penurunan

3 5

Kesadaran

3 5

Monitor vital sign

Demam

3 5

Monitor pola nafas

paten
Monitor

adanya

kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Keterangan:
1.

P
erubahan Berat

2.

P
erubahan Agak Berat

3.

P
erubahan Sedang

4.

P
erubahan Ringan

5.

T
15

Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat

Monitor status hidrasi

( kelembaban membran

idak Ada Perubahan dari

mukosa, nadi adekuat,

Nilai Normal

tekanan darah ortostatik )

Monitor hasil lab yang

sesuai dengan retensi cairan

Setelah

dilakukan

tindakan

(BUN , Hmt , albumin, total

keperawatan selama 3x 24 jam

diharapkan

masalah

nutrisi

protein )

kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi dengan KH:

15menit 1 jam

Nutritional Status (1004)

Indikator
A T
Pemasukan
Intake 3 5
Makanan
Pemasukan Cairan
BB
Keterangan:

3 5

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50

4. Perubahan Ringan
5. Tidak Ada Perubahan dari
Nilai Normal
Nutritional Status: Food and
Fluid Intake (1008)
A T
2 4

Pemasukan Cairan IV
Keterangan:
1. Tidak Adekuat
2. Sedikit
3. Sedang
4. Kurang
5. Total Adekuat
16

Monitor intake dan urin

output setiap 8 jam

3. Perubahan Sedang

Indikator

100cc/jam)

2. Perubahan Agak Berat

NGT

Kolaborasi pemberian
cairan IV

3 5

1. Perubahan Berat

Monitor vital sign setiap

3 5

17