Anda di halaman 1dari 11

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................


oleh:
Nama Peserta

telah dipresentasikan portofolio

:........................................................................................................................................

Dengan judul/topik :

Nama Pendamping :

Nama Wahana :

No
.

Nama Peserta Presentasi

No
.

Tanda Tangan

10

10

11

11

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

(
)
Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah
laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

Borang Portofolio
Nama Presentan : dr. Chandra Hanseng
Nama Wahana: RSUD Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Topik: Kasus Medik (Kejiwaan)
Tanggal (kasus): 20 Mei 2014
Nama Pasien: Tn. J
Tanggal Presentasi:

Nama Pendamping: dr. Siti Rahmaniah & dr. Akyarudin Noor

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik


Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Manajemen

Neonatus

Bayi

Penyegaran
Masalah
Anak

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Remaja

Lansia

Bumil

Dewasa
Deskripsi: Laki-laki, 44 thn, post perawatan di RS Ansari Saleh, dibawa oleh keluarganya akibat
perilaku yang mengganggu

Tujuan: mengetahui dan mempelajari penatalaksanaan Skizofrenia


Bahan bahasan:

Cara membahas:
Data pasien:

Tinjauan
Pustaka
Diskusi

Riset

Audit
Kasus

Presentasi dan
diskusi

Nama: Tn.J

Nama klinik: Poli Jiwa RS Ansari


Telp:
Saleh
Data utama untuk bahan diskusi :

Email

Pos

Nomor Registrasi:
Terdaftar sejak:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Skizofrenia Paranoid. Keadaan tampak sakit ringan.

2. Riwayat Penyakit dahulu : Pasien sudah seperti ini sejak tahun 2005. Dirawat 2 minggu di RS Ansari
Saleh dan boleh pulang tanggal 12 April 2014
3. Riwayat kebiasaan dan psikososial: Pasien hidup berkeluarga. Sudah bercerai dengan istrinya dan
memiliki anak satu.

4. Riwayat pekerjaan: Pasien membuka toko handphone.

5. Keluhan Utama :
Pasien berperilaku aneh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Alloanamnesis dengan keluarga pasien :
Pasien dirawat oleh karena pasien sering berperilaku aneh, suka pergi tidak mengenal waktu, tidak mau minum obat
dan sering melawan jika dinasehati. Pasien mengaku sering bertengkar dengan keluarganya dan kakaknya
menemukan ia tidak mengenakan pakaian
Autoanamnesa :
Pasien sering mendengar suara-suara yang berbicara kepadanya. Suara tersebut dapat berupa tertawa (istri, anak,
teman dekat bernama Murni), berkomentar, dan bisikan menyuruh melakukan hal-hal seperti bersihkan kamar, lap
meja, jagain anak, dll. Pasien mengaku bahwa suara-suara ini sudah muncul sejak tahun 2001 hingga sekarang
namun dulu lebih sering terdengar. Pasien sering merasa bahwa ia diikuti oleh banyak orang bertopeng hitam yang
selalu menguntit dia, bahkan saat tidur.

Pasien juga mengatakan melihat halusinasi yang pasien anggap bahwa Murni mengatakan untuk membunuh
pasien. Pasien juga masih mendengar suara-suara yang terkadang membangunkannya dari tidur seperti suara yang
mengatakan untuk bangun dan merokok.
Pasien juga mengatakan bahwa beberapa kali pasien pernah merasa bahwa ruangan tidurnya berubah menjadi
hutan atau lautan. Pasien mengatakan saat ruangannya berubah menjadi lautan, pasien bisa tinggal di dalam laut
dan ada wanita yang menemani namun saat ditanya mengenai wanita itu pasien tersebut lupa dan sama sekali
tidak ingat mengenai wanita itu.

Beberapa kali pasien merasa bahwa orang-orang diseluruh dunia namun berukuran sangat kecil seperti
semut sedang berkumpul di suatu tempat didekatnya sehingga pasien merasa ruangan di sekitarnya
sangat penuh sehingga pasien sering tidur untuk menghilangkannya. Pasien mengatakan bahwa orangorang tersebut sering berbicara kepadanya secara serempak. Pasien juga mengatakan bahwa orangorang tersebut berbentuk kecil tidak seperti pada manusia normal. Pasien mengatakan bahwa orangorang kecil tersebut terkadang bisa masuk ke dalam tubuhnya dan mengerakkan anggota badannya.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit ringan, Kesadaran : Kompos mentis
TD : 110/80, Nadi : 88 x/menit, Suhu: 36,7C, RR: 18x/menit
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : hiperemis (-), secret (-)
Mulut : dalam batas normal
Thorax : BJ I II (+), VBS +/+ whz -/- rh-/Abdomen : supel, hepar/lien tidak teraba, defans muscular (-), timpani, bising usus (+)
Ekstremitas : edema -/-, CRT < 2

Pemeriksaan Psikiatri :
Penampilan : Laki-laki, sesuai dengan usia, berpenampilan rapi
Kesadaran : Komposmentis
Perilaku : Tampak resah
Pembicaraan : Jelas, lancar, menjawab sesuai pertanyaan
Afek : Tumpul
Mood : Datar
Ekspresi : Datar
Keserasian : Serasi
Konsentrasi : Baik
Orientasi : waktu

: Baik

Tempat : Baik
Objek

: Baik

Daya Ingat : Segera : Baik


Pendek : Baik
Panjang : Baik
Proses Pikir : Produktivitas Lancar
Isi Pikir : preokupasi (-)
Waham : Kontrol (+), kejar (+)
Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan penuh terhadap penyakitnya)

1. Subyektif:
Lewat anamnesa, dapat ditemukan adanya beberapa gangguan psikopatologi dimana pasien mengaku
sering mendegar bisikan- bisikan (Halusinasi auditorik), melihat teman sepermainannya waktu kecil
(halusinasi visual), merasa disuruh-suruh dan tidak dapat melawan (waham control) dan perasaan
dikejar-kejar oleh orang yang tidak dikenal (waham paranoid). Terkadang ia merasa adanya gangguan
persepsi dengan lingkungan (derealisasi) dan sekitar yang dilihatnya lebih kecil (Liliput)
2. Objektif:
Gambaran klinis mendukung ke arah adanya gejala Skizofrenia Paranoid (20.0).

Pada kasus ini

diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Gejala klinis (mengamuk, teriak-teriak dan tidak tidur)

Pemeriksaan psikiatrik yang menunjukkan adanya gejala positif yang ditemukan yaitu adanya

halusinasi visual, halusinasi auditorik. Selain itu juga didapatkan waham control dan waham kejar,.
3. Assessment( penalaran klinis):
Axis I : Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ III / DSM-IV digolongkan ke
dalam Gangguan Jiwa F20.0 Skizofrenia Paranoid,

dimana pada pasien ditemukan :

Gejala positif berupa waham dan halusinasi yang menonjol.Waham yang ditemukan pada
pasien ini adalah waham kejar, waham dan waham kontrol. Sedangkan halusinasi yang didapat
berupa halusinasi auditorik serta adanya halusinasi visual. Gejala negatif kurang bermakna pada
pasien ini. Gejala - gejala diatas selalu ada secara jelas selama lebih dari satu bulan atau pada
pasien telah berlangsung 5 tahun. Serta ditemukan adanya disfungsi dalam pekerjaan maupun
sosial sejak os sakit. Tidak adanya gangguan mood yang bermakna, dan gejala saat ini tidak
diakibatkan oleh penggunaan zat-zat adiktif maupun kondisi medik umum lainnya yang
bermakna. Durasi perjalanan penyakit sudah lebih dari 6 bulan. Semua itu memenuhi kriteria
untuk skizofrenia menurut DSM-IV maupun PPDGJ III. Jenis waham dan halusinasi yang menonjol
memenuhi kriteria Skizofrenia Paranoid.

Axis II :

Tidak ada diagnosa.

Axis III : Tidak ada diagnosa


Axis IV :

Problem psikososial dan lingkungan pada kasus ini berupa :

Axis V:

Perceraian dengan istri


Masalah Ekonomi

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF), kasus ini dievaluasi mempunyai
skala GAF current 51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosa


Axis III
Axis IV
Axis V

: Tidak ditemukan kondisi medis yang berhubungan dengan gangguan


:

Masalah dengan primary support group/keluarga :


: GAF 51 gejala sedang, disabilitas sedang

PROGNOSIS
Faktor yang memperberat:

Onset dini

Perceraian dengan istri

Family history

Faktor yang memperingan:

Support dari keluarga

Waham yang sudah berkurang

Kooperatif

Quo ad vitam: Ad bonam


Quo ad sanacionam: Dubia ad Malam
Quo ad Functionam: Dubia ad bonam

4. Plan:

Diagnosis: : Skizofrenia Paranoid F20.0

Pengobatan:
Konsul dr. Siti Khaeriah, Sp.KJ :
-

Stelosi 3 x 5 mg
THP 3 x 2 mg
CPZ 3 x 100 mg

Pada pasien ini diberikan CPZ. CPZ merupakan obat antipsikotik. Antipsikotik menghambat
reseptor dopamine D2 di sistem limbik otak, karena peningkatan dopamin lah yang bertanggung
jawab munculnya waham dan halusinasi. Pada kasus ini digunakan juga Stelosi (Thioridazin)
yang merupakan obat anti psikotik tetapi mempunyai efek anticemas, takut, gelisah. Di Poli jiwa
RS Ansari Saleh kombinasi obat ini digunakan untuk pasien skizofrenia yang tidak agresif.
Pada pasien ini juga diberi THP (Trihexylphenidin), yaitu obat antikolinergik yang menghambat
pelapasan asetil kolin atau pada kasus ini pencegah efek buruk dari kedua obat psikotik yaitu
gangguan ekstrapiramidal.

Pendidikan: dilakukan kepada

keluarga pasien untuk memberikan informasi bahwa kondisi

pasien seperti ini keluarga harus bersabar karena membutuhkan pengobatan yang lama.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Jiwa