RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas timur unit II no 1147 banjar agung tulang bawang lampung
telp./fax. (0726) 750248 kode pos 34595 email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama : ................................................... laki-laki/perempuan.
Umur : ...................................................
Alamat : ....................................................
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
terhadap :
Nama : ................................................... laki-laki/perempuan.
Umur : ...................................................
Alamat : ....................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Banjar agung, ..................................20.....
Petugas

Pasien/Keluarga / Wali

.............................................

.................................................

Saksi RSMB

Saksi keluaga

...........................................

............................................