Anda di halaman 1dari 12

Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


Tanggal :

17

12

2015

A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah

SMK NURUL ULUM LEBAKSIU

2 NSS

342032808021

3 Alamat Sekolah

JL. KARANG MONCOL II LEBAKSIU LOR

NPSN

20325255

A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


4 Nama Lengkap

DIDI WAHYUDI

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK

3328182108760001

6 Jenis Kelamin

Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang ber

7 Tempat, Tanggal LahirTEGAL


8 Nama Ibu Kandung

, 2 1

KOESTATI
DATA PRIBADI

9 Alamat Tempat TinggaJL.SUTAMERTA


Dusun

DUKUHWARU

Kelurahan / Desa

DUKUHWARU

Kecamatan

Kec. Dukuhwaru

Kabupaten / Kota

Kab. Tegal

Propinsi

Prop. Jawa Tengah

###Agama

RT
Kode Pos

Islam

### N P W P

### Kewarganegaraan

Indonesia

### Status Kawin

Kawin

### Nama Suami / Istri

YULIA PONARSKA

Pekerjaan Suami / IstTidak bekerja


Jika PNS,

NIP
KEPEGAWAIAN

### Status Pegawai


Jika PNS,

GTY/PTY
NIP

### N I Y / N I G K

) Diisikan bagi yang sudah

### N I G B

) Diisikan bagi yang bersta

### N U P T K

) Diisikan bagi yang sudah

### Jenis PTK

Guru Mapel

### Status Aktif


### SK Pengangkatan

800/012/VII/2005

### TMT Pengangkatan 2 5

0 7

2 0 0 5

Page 1

Formulir PTK
### Lembaga PengangkaKetua Yayasan
### S K C P N S
###

TMT CPNS

###

TMT PNS

###

Pangkat / Golongan

###

Sumber Gaji

Yayasan
KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah


Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program KeahlianTidak Ada

1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang dit
2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille

Bahasa Isyarat
KONTAK

No. Telepon

0 8 5 8

4 2 5 4 3 4 9 7

E-Mail
ANAK
No

Status

Jenjang

1 Anak KandungS1

NISN

Nama Anak
DIKA VICKI ABIMANYU

L/P
L

Tempat Lahir
TEGAL

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

BUKU
No

Judul Buku

Tahun

Page 2

Penerbit

Formulir PTK
No

Judul Buku

Tahun

Penerbit

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

Tahun

1 Diklat Teknis Profesi Kependidikan PELATIHAN SENAM KESEGARANDINAS PENDIDIKAN DAN PEL

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

Publikasi

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

TUNJANGAN
No

Jenis

Nama

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

Jam Per
Minggu

Nomor SK

Page 3

TMT Tambahan

2009

Formulir PTK

INPASSING
No Pangkat Golongan

No. SK Inpassing

TMT Inpassing

Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

1 Propinsi
2 Propinsi

Jenis Penghargaan
Lainnya
Lainnya

Nama

Tahun

PELATIHAN NASIONAL TEK


PELATIHAN PELATIH OLAH

2011
2012

NILAI TES
No

Jenis Tes

Nama

Penyelenggara

Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA


No

Pangkat
Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja
Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


No

Jabatan PTK

SK Struktural

Page 4

TMT Jabatan

Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

Pangkat Golongan

Masa Kerja
Tahun

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


No

Bidang
Studi

Jenjang

1 Pendidikan JaS1

Gelar
S.Pd

Satuan

Fakultas Kependidikan

Tahun
Masuk

UNIVERSITA ILMU KEOYa

2011

Tahun
Lulus

NIM

3013 610191100

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No. Sertifikasi

Tahun
Sertifikasi

Bidang Studi

NRG

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

TMT Jaba

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMK NURUL ULUM LEBAKSIU
Pendidik/Tenaga Kependi

Page 5

Formulir PTK
DIDI WAHYUDI
NIP:

NIP:

Page 6

Formulir PTK

AN

F-PTK

suai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 8 / 1 9 7 6

RT

2 0

RW

7 0

Kode Pos 5 2 4 5 1

Diisikan bagi yang sudah memiliki


Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7

Formulir PTK

aan apa saja yang ditangani

Tempat Lahir

TEGAL

Tanggal
Lahir
1996-01-22

Sampai
Tahun

Tahun
Masuk
2015

Masih
Menerima

Penerbit

Page 8

Formulir PTK
Penerbit

Tahun

Peran

2009 GURU PENJASORK

Keterangan

Sampai
Tahun

Sampai
Tahun

MT Tambahan

Status

Nominal

Status

TST Tambahan

Page 9

Formulir PTK

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Instansi
DINAS DIKP[ORA KABUPATEN
PENGURUS PROVINSI PELTI

Skor

Masa Kerja
Bulan

Gaji Pokok

TMT Jabatan

Page 10

Formulir PTK

Masa Kerja
Tahun

Masa Kerja
Bulan

NIM

Smt

Masih

610191100Tidak

NRG

IPK
0

No. Peserta

TMT Jabatan

ta yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11

Formulir PTK

DIDI WAHYUDI
NIP:

Page 12

Anda mungkin juga menyukai