Formulir PTK ### Lembaga PengangkaKetua Yayasan ### S K C P N S ###
TMT CPNS
###
TMT PNS
###
Pangkat / Golongan
###
Sumber Gaji
Yayasan KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian Kode Program KeahlianTidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang dit 2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus 3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus Braille
Bahasa Isyarat KONTAK
No. Telepon
0 8 5 8
4 2 5 4 3 4 9 7
E-Mail ANAK No
Status
Jenjang
1 Anak KandungS1
NISN
Nama Anak DIKA VICKI ABIMANYU
L/P L
Tempat Lahir TEGAL
BEASISWA No
Jenis
Penyelenggara
Dari Tahun
BUKU No
Judul Buku
Tahun
Page 2
Penerbit
Formulir PTK No
Judul Buku
Tahun
Penerbit
DIKLAT No
Jenis Diklat
Nama
Penyelenggara
Tahun
1 Diklat Teknis Profesi Kependidikan PELATIHAN SENAM KESEGARANDINAS PENDIDIKAN DAN PEL
KARYA TULIS No
Judul
Tahun
Publikasi
KESEJAHTERAAN No
Jenis Kesejahteraan
Nama
Penyelenggara
Dari Tahun
TUNJANGAN No
Jenis
Nama
Instansi
Sumber Dana
Dari Tahun
Sampai Tahun
TUGAS TAMBAHAN No
Jabatan PTK
Jam Per Minggu
Nomor SK
Page 3
TMT Tambahan
2009
Formulir PTK
INPASSING No Pangkat Golongan
No. SK Inpassing
TMT Inpassing
Angka Kredit
Masa Kerja Tahun
PENGHARGAAN No
Tingkat Penghargaan
1 Propinsi 2 Propinsi
Jenis Penghargaan Lainnya Lainnya
Nama
Tahun
PELATIHAN NASIONAL TEK
PELATIHAN PELATIH OLAH
2011 2012
NILAI TES No
Jenis Tes
Nama
Penyelenggara
Tahun
RIWAYAT GAJI BERKALA
No
Pangkat Golongan
No SK
Tanggal SK
TMT KGB
Masa Kerja Tahun
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No
Jabatan PTK
SK Struktural
Page 4
TMT Jabatan
Formulir PTK
RIWAYAT KEPANGKATAN No
Pangkat Golongan
No SK
Tanggal SK
Pangkat Golongan
Masa Kerja Tahun
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No
Bidang Studi
Jenjang
1 Pendidikan JaS1
Gelar S.Pd
Satuan
Fakultas Kependidikan
Tahun Masuk
UNIVERSITA ILMU KEOYa
2011
Tahun Lulus
NIM
3013 610191100
RIWAYAT SERTIFIKASI No
Jenis Sertifikasi
No. Sertifikasi
Tahun Sertifikasi
Bidang Studi
NRG
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No
Jabatan Fungsional
SK Jabatan Fungsional
TMT Jaba
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum Mengetahui, Kepala SMK NURUL ULUM LEBAKSIU Pendidik/Tenaga Kependi
Page 5
Formulir PTK DIDI WAHYUDI NIP:
NIP:
Page 6
Formulir PTK
AN
F-PTK
suai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA
/ 0 8 / 1 9 7 6
RT
2 0
RW
7 0
Kode Pos 5 2 4 5 1
Diisikan bagi yang sudah memiliki
Diisikan bagi yang berstatus guru bantu Diisikan bagi yang sudah memiliki
Page 7
Formulir PTK
aan apa saja yang ditangani
Tempat Lahir
TEGAL
Tanggal Lahir 1996-01-22
Sampai Tahun
Tahun Masuk 2015
Masih Menerima
Penerbit
Page 8
Formulir PTK Penerbit
Tahun
Peran
2009 GURU PENJASORK
Keterangan
Sampai Tahun
Sampai Tahun
MT Tambahan
Status
Nominal
Status
TST Tambahan
Page 9
Formulir PTK
Masa Kerja Tahun
Masa Kerja Bulan
Instansi DINAS DIKP[ORA KABUPATEN PENGURUS PROVINSI PELTI
