Waktu Pengkajian
: 13: 00 WIB
Suami
Nama
: Ny. Siti R
Nama
: Tn.Toni H
Umur
: 20 Tahun
Umur
: 24 Tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
2. Anamnesa
a. Alasan Kunjungan
b. Keluhan utama
: Tidak ada
Menarche
: 15 tahun
Siklus
: 2830hari
Lama/ Banyaknya
Disminorhe
: Tidak ada
HPHT
: 15 agustus 2013
TP
: 22 Mey 2014
Usia Kehamilan
Tes kehamilan
Hasil
: Positif
: Tidak ada
Rasa lelah
Nyeri perut
: Tidak ada
: Tidak ada
Penglihatan kabur
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Pengeluaran pervaginam
: Tidak ada
e. Diet / makan
Pola makan dalam sehari
:Makan
3-4
kali
dalam,
buah-buahan
dan
BAB
g. Aktivitas Sehari-hari
Seksualitas
Pekerjaan
h. Riwayat Imunisasi
TT1
TT2
KB Suntik 3 bulan
j. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Jantung
: Tidak ada
: Tidak ada
Hepar
: Tidak ada
Diabetes Melitus
: Tidak ada
Anemia berat
: Tidak ada
HIV / AIDS
: Tidak ada
Campak
: Tidak ada
Malaria
: Tidak ada
Gangguan mental
: Tidak ada
Operasi
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
k. Perilaku kesehatan
: Tidak Ada
: Tidak Ada
Merokok
: Tidak Ada
Pencucian Vagina
l. Riwayat Sosial
Status perkawinan
: Syah
: Ya
Respon keluarga
: Bahagia
Dukungan keluarga
: Baik
Pengambil keputusan
: Suami
Jenis kelamin
Umur
Hubungan
Pendidikan
Pekerjaan
Keterangan
Laki-laki
24 Tahun
Suami
SMA
Wiraswasta
Sehat
Tahun
Tempat
Usia
Jenis
Partus
Partus
Kehamilan
Partus
Penolong
Penyulit
Tidak
ada
L/P
: Baik
Keadaan Emosional
: Stabil
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda Vital
TD
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
RR
: 21x/menit
Anak
BB
TB
Ket
(gr)
-
(cm)
-
penyakit
: 36c
TB
: 159 cm
BB Sekarang
: 59 kg
BB Sebelum Hamil
: 52 kg
Pertambahan BB
: 7 kg
LILA
: 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Kulit kepala
: Bersih
Rambut
: Hitam
b. Muka
Kelopak mata
Konjungtiva
: An-anemis
Skelera
: An-interik
Lidah
: Bersih
Gusi
Gigi
d. Leher
Kelenjar tyroid
Vena jugularis
e. Payudara
Pembesaran
: Normal
Putting susu
: Menonjol
Benjolan
: Tidak ada
Hiperpigmentasi
Pengeluaran
: Aerola mammae
f. Abdomen
: Tidak ada
Pembesaran
:Normal,sesuai kehamilan
Linea gravidarum
Strie gravidarum
3. Palpasi
Leopold I
TFU
: Divergent
Mc. Donald
: 32 cm
TBJ (Niswander)
DJJ
(+)
Frekwensi
140/
x/menit ,Teratur
Punctum max
5. Perkusi
Reflek patela
6. Pemeriksaan Laboratorium
HB
10 gr %
Protein Urine
Tidak
di
lakukan
Tidak
di
lakukan
pemeriksaan
Glukosa Urine
pemeriksaan
7. Anogenital
Warna
: Merah kebiruan
Pengeluaran
: Tidak ada
Tidak
pemeriksaan
9. Ekstremitas
Oedema
: Tidak ada
Kemerahan
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
di
lakukan
C. ASSESMENT (A)
Ibu G1P0A0 Hamil +39 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, presentasi
kepala
Dasar :
-
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
: Divergent
D. PLANNING (P)
1. Beritahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
bayinya sehat
TD
: 110/70 mmHg
: 80 x / menit
: 20 x/ menit
: 360 C
DJJ
: 140x/menit
R: Ibu makan 3 kali sehari, teratur, dengan menu makanan nasi, sayur,
lauk pauk, buah dan susu
3. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R : Ibu beristirahat 7 - 8 jam dalam sehari
4. Anjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri
R: Ibu selalu mandi 2 kali sehari pagi dan sore dan rajin memelihara
kebersiha diri
5. Beri penjelasan kepada ibu bahwa sakit perut bagian bawah merupakan
hal yang normal dikarenakan kepala bayi sudah masuk PAP
R: Ibu telaah mengerti bahwa sakit perut bagian bawah merupakan hal
yang normal dikarenakan kepala bayi sudah masuk PAP
6. Berikan ibu tablet Fe dengan dosis 1x sehari di minum secara teratur
dalam 90 hari
R: Ibu rutin minum tablet Fe 1 kali dalam sehari
7. Beri tahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
a. Terjadinya perdaharahan pervaginam
b. Nyeri kepala hebat dan Pandangan kabur
c. Bengkak di kaki,tangan atau wajah
d. Demam tinggi dan kejang
e. Muntah terusmenerus dan tidak mau makan
f. Nyeri abdomen hebat dan tidak hilang saat beristirahat serta nyeri ulu
hati
g. Air ketuban keluar sebelum waktunya
h. Gerakan janin kurang / janin tidak bergerak
R: Ibu telah mengetahui tanda-tanda dan bahaya dalam kehamilan dan
merjanji akan mengunjungi fasilitas kesehatan jika terdapat tanda-tanda
tersebut
8. Beri tahu ibu tentang tanda-tanda persalinan
a. Ibu merasa mulas secara teratur
b. Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
c. Keluar air ketuban dari jalan lahir