Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal :

17

12

2015

A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah

SMK NURUL ULUM LEBAKSIU

2 NSS

342032808021

3 Alamat Sekolah

JL. KARANG MONCOL II LEBAKSIU LOR

NPSN

20325255

A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4 Nama Lengkap

Fauzi

(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK

3328040401670002

6 Jenis Kelamin

Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang ber

7 Tempat, Tanggal LahirTegal

8 Nama Ibu Kandung

, 0 1

Carmi
DATA PRIBADI

9 Alamat Tempat TinggaBalapulang

Dusun

RT

Kelurahan / Desa

Balapulang Wetan

Kecamatan

Kec. Balapulang

Kabupaten / Kota

Kab. Tegal

Propinsi

Prop. Jawa Tengah

###Agama

Kode Pos

Islam

### N P W P

2 5 - 1 7 0 - 6 3 3 - 9 - 5 0 1 - 0 0 0

### Kewarganegaraan

Indonesia

### Status Kawin

Kawin

### Nama Suami / Istri

Masrokhatum

Pekerjaan Suami / IstPNS/TNI/Polri

Jika PNS,

NIP
KEPEGAWAIAN

### Status Pegawai

Jika PNS,

Guru Honor Sekolah

NIP

### N I Y / N I G K

) Diisikan bagi yang sudah

### N I G B

) Diisikan bagi yang bersta

### N U P T K

4733745647110082

### Jenis PTK

Guru Mapel

### Status Aktif

### SK Pengangkatan

032/Y.NU/1.2/VII/2001

### TMT Pengangkatan 0 2

0 7

2 0 0 1

Page 1

) Diisikan bagi yang sudah

Formulir PTK
### Lembaga PengangkaKetua Yayasan
### S K C P N S
###

TMT CPNS

###

TMT PNS

###

Pangkat / Golongan

###

Sumber Gaji

1 9

0 6

1 9 9 3

Sekolah
KOMPETENSI KHUSUS

Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah

Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program KeahlianTidak Ada

1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang dit
2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille

Bahasa Isyarat
KONTAK

No. Telepon

0 8 1 9

1 1 5 1 3 5 6 9

E-Mail
ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

L/P

Tempat Lahir

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

BUKU
No

Judul Buku

Tahun

Page 2

Penerbit

Formulir PTK
No

Judul Buku

Tahun

Penerbit

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

Tahun

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

Publikasi

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

TUNJANGAN
No

Jenis

Nama

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

Jam Per
Minggu

Nomor SK

Page 3

TMT Tambahan

Formulir PTK

INPASSING
No Pangkat Golongan

No. SK Inpassing

TMT Inpassing

Angka Kredit

Masa Kerja Tahun

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

Tahun

Penyelenggara

Tahun

NILAI TES
No

Jenis Tes

Nama

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat
Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja
Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

Page 4

TMT Jabatan

Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

Pangkat Golongan

Masa Kerja
Tahun

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang
Studi

1 lainnya

Jenjang
D3

Gelar
A.Md

Satuan

Fakultas Kependidikan

IKIP BANDUNAP

Tahun
Masuk

Tidak

Tahun
Lulus
0

NIM
0 000011111

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No. Sertifikasi

Tahun
Sertifikasi

Bidang Studi

NRG

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

TMT Jaba

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMK NURUL ULUM LEBAKSIU
Pendidik/Tenaga Kependi

Page 5

Formulir PTK
Fauzi
NIP:

NIP:

Page 6

Formulir PTK

AN

F-PTK

suai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 4 / 1 9 6 7

RT

3 0

RW

1 0

Kode Pos 5 2 4 7 2

Diisikan bagi yang sudah memiliki

Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7

Formulir PTK

aan apa saja yang ditangani

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Sampai
Tahun

Tahun
Masuk

Masih
Menerima

Penerbit

Page 8

Formulir PTK
Penerbit

Tahun

Peran

Keterangan

Sampai
Tahun

Sampai
Tahun

MT Tambahan

Status

Nominal

Status

TST Tambahan

Page 9

Formulir PTK

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Bulan

Gaji Pokok

TMT Jabatan

Page 10

Formulir PTK

Masa Kerja
Tahun

Masa Kerja
Bulan

NIM

Smt

Masih

000011111Tidak

NRG

IPK
0

No. Peserta

TMT Jabatan

ta yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 11

Formulir PTK

Fauzi
NIP:

Page 12