Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.

LATAR BELAKANG
Prolaps organ panggul (POP) merupakan salah satu jenis disfungsi dasar panggul yang
sudah umum diketahui. POP sebenarnya dapat disamakan dengan suatu hernia, dimana
terjadi penurunan dari organ panggul atau organ genetalia akibat kurang berfungsinya sistem
penyokong organ tersebut. Turunnya organ panggul ini dikarenakan berbagai interaksi antara
lain faktor tulang panggul, jaringan ikat penyokong organ panggul, serta otot-otot dasar
panggul (Kim et al., 2007). Kondisi ini meningkat seiring dengan peningkatan usia. Studi
yang dilakukan pada beberapa pusat kesehatan yang melibatkan 1006 perempuan usia 18-83
tahun, menunjukkan bahwa hanya 24 % perempuan yang tidak mengalami prolaps. Studi
lain juga menemukan bahwa angka kejadian prolaps berkisar antara 43-76% pada pencatatan
yang dilakukan di beberapa rumah sakit (Nguyen et al., 2000). Untuk di Indonesia sendiri
belum ada studi prevalen untuk mengetahui prevalensi dari prolaps organ panggul.
POP ini tentu saja sangat mempengaruhi kualitas hidup seseorang seiring bertambahnya
usia harapan hidup. Berbagai dampak dapat timbul antara lain dampak sosial dan dampak
ekonomi. Dampak sosial yaitu kehilangan pekerjaan, bahkan ada yang diceraikan oleh
suaminya. Sedangkan dampak ekonominya adalah pengeluaran biaya untuk mengurangi
keluhan dan meningkatkan kualitas hidup. Hampir 73% dari pasien POP akan berlanjut ke
inkontinensia urin dan 31% inkontinensia alvi. Dengan keluhan yang dialami tidak jarang
perempuan memilih tindakan pembedahan demi mengurangi keluhan tersebut. Ini
merupakan tantangan mengingat manajemen pembedahan seringkali memberikan hasil yang
kurang optimal di mana tingkat kegagalannya telah diperkirakan mencapai 30%.

BAB II
PEMBAHASAN
1

2.1. SKENARIO
Benjolan Di Kemaluan
Ny.R usia 55 tahun dating diantarkan oleh keluarganya kepuskesma s dengan keluhan
muncul benjolan di kemaluan. Pasien juga terkadang mengeluh nyeri kemaluan yang
dirasakan menjalar hingga kepinggang sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan berkurang
saat pasien mengeluah keluar darah dari kemaluan disertai dengan munculnya benjolan yang
bias dirasa berkemih. Keluarga pasien khawatir karena keluhan tersebut pasien menjadi
tidak nyaman. apakah yang mungkin terjadi pada pasien di atas?
Scenario tambahan sesi 2 : pasien menikah saat usia 18 tahun dan memiliki 6 orang anak.
Semua persalinannya ditolong oleh dukun.
2.3. PERMASALAHAN
1. ANATOMI DAN FISIOLOGI ORGAN REPRODUKSI WANITA
FungSi Organ Reproduksi Wanita
1. Memproduksi sejumlah kecil ovum yaitu sel telur matur.
2. Menyediakan tempat yang sesuai untuk fertilisasi ovum oleh spermatozoon.
3. Menyediakan lingkungan yang cocok sehingga embrio mendapatkan nutrisi dan dapat
berkembang serta matur.
Anatomi organ reproduksi wanita secara garis besar dibagi dalam dua golongan yaitu:
genetalia eksterna dan genetalia interna.
1. Genetalia Eksterna (bagian luar)
Meliputi semua organ-organ yang terletak antara os pubis, ramus inferior dan
perineum. Antara lain:
a.

Mons veneris / mons pubis (daerah tumbuhnya rambut)


Merupakan bagian yang menonjol (bantalan) berisi jaringan lemak dan
sedikit jaringan ikat yang terletak di atas shympisis pubis. Setelah pubertas kulit
2

dari mons veneris tertutup oleh rambut-rambut. Mons veneris berfungsi untuk
melindungi alat genetalia dari masuknya kotoran selain itu untuk estetika.
b.

Labia Mayora (bibir besar)


Merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong dan menonjol,
berasal dari mons veneris dan berjalan ke bawah dan belakang. Kedua bibir ini
di bagian bawah bertemu membentuk perineum (pemisah anus dengan vulva).
Permukaan ini terdiri dari :
1) Bagian luar

: tertutup rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut


pada monsveneris.

2)

Bagian dalam : tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung


kelenjar sebasea (lemak)Berfungsi untuk menutupi
organ-organ genetalia di dalamnya dan mengeluarkan
cairan pelumas pada saat menerima rangsangan.

c.

Labia Minora atau Nimfae (bibir kecil)


Merupakan lipatan di bagian dalam bibir besar, tanpa rambut. Dibagian atas
klitoris, bibir kecil bertemu membentuk prepusium klitoridis dan di bagian
bawahnya bertemu membentuk frenulum klitoridis. Bibir kecil ini mengelilingi
orifisium vagina.

d.

Clitoris (kelentit/ jaringan yang berisi saraf)


Merupakan sebuah jaringan erektil kecil yang serupa dengan penis laki-laki.
Mengandung banyak urat-urat syaraf sensoris dan pembuluh-pembuluh darah
sehingga sangat peka. Letaknya anterior dalam vestibula. Berfungsi untuk
menutupi orga-organ genetalia di dalamnya serta merupakan daerah erotik yang
mengandung pambuluh darah dan syaraf.

e.

Vestibulum (muara vagina)


Merupakan alat reproduksi bagian luar yang dibatasi oleh kedua bibir
kecil, bagian atas klitoris, bagian belakang (bawah) pertemuan kedua bibir kecil.
Pada vestibulum terdapat muara uretra, dua lubang saluran kelenjar Bartholini,
dua lubang saluran Skene. Berfungsi untuk mengeluarkan cairan yang berguna
untuk melumasi vagina pada saat bersenggama.

f.

Kelenjar Bartholini (kelenjar lendir)


3

Merupakan kelenjar terpenting di daerah vulva dan vagina karena dapat


mengeluarkan lendir. Pengeluaran lendir meningkat saat hubungan seks, dan
salurannya keluar antara himen dan labia minora.
g.

Hymen (selaput dara)


Merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina, bersifat rapuh dan mudah
robek. Himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir yang
dikeluarkan uterus dan darah saat menstruasi. Bila himen tertutup seluruhnya
disebut hymen imperforata dan menimbulkan gejala klinik setelah mendapat
menstruasi.

h.

Lubang kencing (orifisium uretra externa)


Tempat keluarnya air kencing yang terletak dibawah klitoris. Fungsinya
sebagai saluran untuk keluarnya air kencing.

i.

Perineum (jarak vulva dan anus)


Terletak diantara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4cm.Terdapat
otot-otot yang penting yaitu sfingter anus eksterna dan interna serta dipersyarafi
oleh saraf pudendus dan cabang-cabangnya.

Gambar: anatomi genetalia exsternal wanita


2.

Genetalia Interna (bagian dalam)


4

Genetalia interna antara kandung terdiri dari :


a. Vagina (liang senggama)
Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan uterus
dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter
ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan. Vagina terletak di
antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan
dinding belakangnya sekitar 11 cm. Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan
melintang disebur rugae dan terutama di bagian bawah. Pada puncak (ujung)
vagina, menonjol serviks bagian dari uterus. Bagian serviks yang menonjol ke
dalam vagina disebut porsio. Porsio uteri membagi puncak vagina menjadi forniks
anterior (depan), forniks posterior (belakang),forniks dekstra (kanan), forniks
sinistra (kiri). Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan
asam susu dengan PH 4,5. Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi.
Fungsi utama vagina adalah:
1)

sebagai saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu

haid dan sekret dari uterus.


2) sebagai alat persetubuhan.
3) sebagai jalan lahir pada waktu partus.
b. Uterus (rahim)
Uterus adalah organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, terletak di dalam
pelvis (panggul), antara rektum di belakang dan kandung kencing di depan.
Berfungsi sebagai tempat calon bayi dibesarkan. Bentuknya seperti buah alpukat
dengan berat normal 30-50 gram. Pada saat tidak hamil, besar rahim kurang lebih
sebesar telur ayam kampung. Diding rahim terdiri dari 3 lapisan :
1)

Peritoneum
Yang meliputi dinding uterus bagian luar, dan merupakan penebalan
yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat saraf. Bagian ini
meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen (perut).

2)

Myometrium

Merupakan lapisan yang paling tebal, terdiri dari otot polos yang
disusun sedemikian rupa hingga dapat mendorong isinya keluar saat proses
persalinan.Diantara serabut-serabut otot terdapat pembuluh darah, pembulh
lymfe dan urat syaraf.
3)

Endometrium
Merupakan lapisan terdalam dari uterus yang akan menebal untuk
mempersiapkan jika terjadi pembuahan. Tebalnya sususnannya dan faalnya
berubah secara siklis karena dipengaruhi hormon-hormon ovarium. Dalam
kehamilan endometrium berubah menjadi decidua.
Fungsi uterus yaitu untuk menahan ovum yang telah di buahi selama
perkembangan. Sebutir ovum, sesudah keluar dari ovarium, diantarkan
melalui tuba uterina ke uterus. (pembuahan ovum secara normal terjadi di
dalam tuba uterina). Endometrium disiapkan untuk penerimaan ovum yang
telah dibuahi itu dan ovum itu sekarang tertanam di dalamnya. Sewaktu
hamil, yang secara normal berlangsung selama kira-kira 40 minggu, uterus
bertambah besar, dindingnya menjadi tipis, tetapi lebih kuat dan membesar
sampai keluar pelvis masuk ke dalam rongga abdomen pada masa
pertumbuhan fetus.
Pada waktu saatnya tiba dan mulas tanda melahirkan mulai, uterus
berkontraksi secara ritmis dan mendorong bayi dan plasenta keluar kemudian
kembali ke ukuran normalnya melalui proses yang dikenal sebagai involusi.

c. Tuba Uterina (saluran telur)


Tuba uterina atau saluran telur, terdapat pada tepi atas ligamentum latum,
berjalan ke arah lateral, mulai dari ostium tuba internum pada dinding rahim.Tuba
fallopi merupakan tubulo muskular, dengan panjang sekitar 12 cm dan diametrnya 3
dan 8 mm. Tuba fallopi terbagi menjadi 4 bagian:
1) Pars interstitialis (intramularis), terletak di antara otot rahim, mulai dari ostium
internum tuba.
2) Pars isthmika tuba, bagian tuba yang berada di luar uterus dan merupakan bagian
yang paling sempit.
6

3)

Pars ampularis tuba, bagian tuba yang paling luas dan berbentuk S

4) Pars infundibulo tuba, bagian akhir tubae yang memiliki umbai yang disebut
fimbriae tuba.
Fungsi tuba fallopi sangat penting, yaitu untuk menangkap ovum yang dilepaskan
saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi,tempat
terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi
sampai mencapai bentuk blastula, yang siap mengadakan implantasi.
d. Ovarium (indung telur)
Ovarium adalah kelenjar berbentuk buah kenari, terletak di kanan dan kiri uterus,
di bawah tuba uterina, dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uteri.
Ovarium berisi sejumlah besar ovum belum matang, yang disebut oosit primer. Setiap
oosit dikelilingi sekelompok sel folikel pemberi makanan. Pada setiap siklus haid
sebuah dari ovum primitif ini mulai mematang dan kemudian cepat berkembang
menjadi folikel ovari yang vesikuler (folikel Graaf).
Sewaktu folikel Graff berkembang, perubahan terjadi di dalam sel-sel ini, dan
cairan likuor folikuli memisahkan sel-sel dari membran granulosa menjadi beberapa
lapis. Pada tahap inilah dikeluarkan hormon estrogen. Pada masa folikel Graff
mendekati pengembangan penuh atau pematangan, letaknya dekat permukaan
ovarium, dan menjadi makin mekar karena cairan, sehingga membenjol, seperti
pembengkakan yang menyerupai kista pada permukaan ovarium. Tekanan dari dalam
folikel menyebabkannya sobek dan cairan serta ovum lepas melalui rongga peritoneal
masuk ke dalam lubang yang berbentuk corong dari tuba uterina. Setiap bulan sebuah
folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan dan dikeluarkan pada saat kira-kira
pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi.

Gambar: anatomi genitalia interna wanita

2. MEKANISME KELUHAN SKENARIO?


a) Mengapa terjadi nyeri pada scenario?
Saraf yang berasal dari saraf torakal 11 dan 12 mengandung saraf sensorik dari uterus dan
meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf (serebrum). Saraf sensorik dari
serviks dan bagian atas vagina melalui saraf sacral 2,3,4, sedangkan dari bawah vagina
melalui nervus pudendus dan nervus ileoinguinalis. Inervasi inilah yang dapat
menyebabkan adanya rasa nyeri.
b) Mengapa terjadi perdarahan pada scenario?
Adanya perdarahan kemungkinan dapat diakibatkan oleh terlalu sering adanya gesekan
antara uterus yang prolapse dengan dinding disekitarnya. Pada kasus diskenario, dalam
keadaan istirahat wanita tersebut merasa lebih baik daripada dalam keadaan bekerja. Hal
tersebut kemungkinan diakibatkan karena uterus yang prolapse, akan mudah masuk lagi
ke dalam pelvis pada saat istirahat. Jika dalam keadaan beraktivitas, uterus tersebut akan
dengan sangat mudah mengalami penurunan kembali. Keluar masuknya uterus inilah
yang dapat megakibatkan adanya perdarahan akibat gesekan tersebut.

3. HUBUNGAN USIA DAN PERSALINAN DENGAN GEJALA YANG ADA DI


SKENARIO?
a. Multiparitas
Persalinan pervaginam adalah yang paling sering dikutip sebagai faktor risiko
untuk prolaps uteri. Tidak ada kesepakatan apakah itu kehamilan atau kelahiran itu
sendiri yang merupakan predisposisi disfungsi dasar panggul. Namun, banyak
penelitian telah dijelaskan menunjukkan bahwa melahirkan tidak meningkatkan
kecenderungan wanita untuk prolaps uteri. Misalnya, pada studi Organ Penyokong
Panggul (POSST), peningkatan paritas dikaitkan dengan peningkatan kejadian
prolaps (Swift, 2005). Selain itu, risiko prolaps organ pelvis meningkat 1,2 kali pada
persalinan pervaginam. Studi kohort yang dilakukan di Oxford pada 17.000 wanita
untuk membandingkan wanita nulipara dengan wanita yang telah mengalami dua kali
melahirkan, mengalami peningkatan delapan kali lipat berkunjung ke rumah sakit
untuk prolaps organ pelvis.
b. Usia
Seperti dijelaskan sebelumnya, usia lanjut juga terlibat dalam pengembangan
prolaps organ pelvis. Dalam studi POSST, ada 100-persen peningkatan risiko prolaps
untuk setiap dekade kehidupan. Pada wanita berusia 20 sampai 59 tahun, kejadian
prolaps organ pelvis berlipat ganda dengan setiap dekade. Seperti risiko prolaps organ
pelvis lainnya, penuaan adalah proses yang kompleks. Peningkatan insiden mungkin
akibat dari penuaan fisiologis dan proses degeneratif serta hipoestrogenisme yang
dapat menyebabkan kelemahan lebih lanjut dari struktur dasar panggul dan vagina.
Bertambahnya usia akan menyebabkan berkurangnya kolagen dan terjadi
kelemahan fascia dan jaringan penyangga.
4. DIAGNOSA BANDING
a. Sistokel
Definisi
Sistokel adalah salah satu bentuk penyakit hernia pada wanita yang
terjadi saat dinding antara kandung kemih dan jalan lahir lemah, menyebabkan
kandung kemih turun atau longgar menekan jalan lahir (vagina). Sistokel adalah
perpindahan tempat kebawah dari kandung kemih kearah orifisium jalan lahir
(vagina).
9

Sistokel adalah menurunnya kandung kemih kedalam jalan lahir (vagina)


yang terjadi saat struktur yang mendukung septum vesikovaginal cedera. Untuk
sistokel ringan atau sedang, perawatan nonsurgical sering efektif. Dalam kasus
yang lebih parah, pembedahan mungkin diperlukan untuk menjaga vagina dan
organ panggul lainnya di posisi yang tepat

Gambar : sistokel

Etiologi
Penyebab terjadinya sistokel antara lain dari :( brunner & suddarth,1996)

a.
b.
c.
d.

Penegangan otot saat partus


Adanya prosesus vaginalis yang terbuka
Mengangkat beban berat
Penegangan berulang-ulang selama pergerakan bowel
e. Menopause. Hormon estrogen membantu menjaga kekuatan otot sekitar
vagina, tapi dengan menopause tubuh berhenti memproduksi estrogen dan

otot sekitar vagina dan kandung kemih menjadi lemah


Manifestasi klinis
a. Berupa benjolan keluar masuk/keras.
b. Adanya rasa nyeri pada daerah benjolan.
c. Terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada komplikasi.
d. Terdapat keluhan kencing berupa disuria

b. Rektokel dan enterokel


10

Definisi rektokel dan enterokel

Gambar : rektokel

Rektokel : sebuah prolaps posterior terjadi ketika dinding tipis jaringan


fibrosa (fascia) yang memisahkan rektum dari vagina melemah, sehingga dinding
vagina membengkak. Prolaps posterior juga disebut rectocele (rek-toe-membutakan).
Karena biasanya, meskipun tidak selalu, dinding depan rektum yang menonjol ke
dalam vagina.
Rektokel : herniasi atau penonjolan dari dinding vagina posterior, dengan
dinding anterior rektum dalam aposisi langsung ke epitel vagina.
Rektokel

: kelemahan dari dinding vagina belakang yang menyebabkan

penonjolan dari rektum ke dalam vagina. Rektum turun melalui septum rektovaginal
dan menyebabkan dinding vagina menonjol kedepanyya (ilmu kandungan
sarwono,2009).

11

Gambar : enterokel

enterokel

: enterokel biasanya berisi usus halus atau omentum dan mungkin

menyertai usus turun kedalam vagina.


enterokel : penonjolan dari usus kecil ke dalam vagina. Otot dan ligamen yang
mendukung usus kecil anda bisa menjadi lemah dan menyebabkannya untuk dropdown. ( michigan bowel control program october 2008 )

Etiologi
Retrokel dan enterokel

terjadi ketika otot-otot dasar panggul yang

diregangkan atau melemah. Ini paling sering disebabkan oleh melahirkan,


multiparitas dan jaringan yang meregang dan melemah, peningkatan kronis tekanan
intra-abdomen. Pada beberapa pasien, rectocele diperkirakan berkembang sebagai
akibat dari kelemahan bawaan atau warisan dalam sistem pendukung panggul.
Peningkatan tekanan panggul Kondisi-kondisi lain dan kegiatan yang
meningkatkan tekanan sudah di lantai panggul dan dapat menyebabkan atau
memberikan kontribusi terhadap prolaps posterior meliputi:
a. Sembelit kronis atau mengedan saat buang air besar
b. Batuk kronis
c. Sering mengangkat benda yang berat
d. Kehamilan dan persalinan
Kehamilan dan persalinan meningkatkan risiko prolaps posterior. Hal ini karena
otot, ligamen dan fasia yang terus mendukung dan vagina menjadi teregang dan
12

melemah selama kehamilan, persalinan dan melahirkan. Akibatnya, kehamilan yang


anda miliki, semakin besar resiko anda untuk mengalami prolaps posterior. Tidak
semua orang yang telah memiliki bayi mengalami prolaps posterior. Beberapa wanita
memiliki otot pendukung yang sangat kuat, ligamen dan fasia di panggul dan tidak
pernah memiliki masalah. Wanita yang melahirkan secara sesar cenderung untuk
mebgalami prolaps posterior. Tetapi walaupun anda belum memiliki anak, anda
memungkinjak dapat mengalami prolaps posterior. Jika anda sudah memiliki air mata
dalam jaringan antara pembukaan vagina dan anus (perineum air mata) dan sayatan
yang memperpanjang pembukaan vagina (episiotomies) saat melahirkan, anda juga
mungkin menghadapi risiko yang lebih tinggi.
c. Polip Serviks
Definisi
Polip serviks adalah tumor jinak berupa adenoma maupun adenofibroma
yang tumbuh menonjol dan bertangkai, tumbuh di permukaan mukosa serviks
ataupun pada saluran endoserviks dan biasanya menonjol keluar dari mulut

serviks.
Etiologi
dari polip serviks belum diketahui pada beberapa kasus, namun ada
beberapa teori yang menspekulasi etiologi polip serviks. Pertumbuhan polip
merupakan implikasi dari degenerasi hiperplastik fokal di daerah serviks, yang
merupakan reaksi sekunder dari inflamasi serviks lalu berikutnya akibat
stimulasi hormonal seperti estrogen, kongesti pembuluh darah pada canalis
cervicalis. Polip tersusun atas stroma jaringan ikat vaskuler dan dilapisi oleh
kolumner, skuamosumkolumner atau epitel skuamosa. Kejadian polip sering
dihubungkan dengan hiperplasia endometrial, yang menunjukkan adanya
keterlibatan faktor estrogen yang berlebihan.
Polip serviks dapat mengakibatkan perdarahan abnormal. Perdarahan
dapat terjadi saat jeda antar menstruasi, setelah berhubungan seksual dan

setelah menstruasi.
Morfologi Polip Serviks
Morfologi polip serviks biasanya lembut, berwarna kemerahan dan
berbentuk seperti jari. Biasanya memiliki tangkai yang pendek, namun
13

beberapa dapat memiliki dasar yang lebar. Namun sebagian lainnya dapat
memiliki tangkai yang panjang hingga keluar dari canalis cervicalis. Epitel
yang melapisinya biasanya merupakan epitel endoserviks yang pada beberapa
kasus dapat pula mengalami metaplasia menjadi semakin kompleks. Bagian
ujung polip dapat mengalami nekrosis serta mudah berdarah. Maka dari itu
sebenarnya polip harus ditegakkan apakah polip tersebut suatu adenoma,
sarcoma botriodes, adenokarsinoma serviks ataupun mioma melalui
pemeriksaan histologic setelah dilakukan pengangkatan.
Polip endoserviks biasanya berwarna merah, dengan ujung seperti
nyala api, fragil, dan bervariasi dalam ukuran, dari beberapa mm hingga
mencapai lebar 3 cm dan panjang beberapa cm (gambar 1). Polip seringkali
tumbuh diendoserviks yang berbatasan dengan ektoserviks, berbasis lebat, dan
mengandung jaringan ikat fibrosa. Karena sering terjadi ekstravasasi darah ke
jaringan, maka sering terjadi perdarahan pada kelainan ini. Infiltrasi sel-sel
radang menyebabkan leukorea.
Polip ektoserviks berwarna agak pucat atau merah daging, lunak, dan
tumbuh melingkar atau memanjang dari pedikel. Polip ini tumbuh di area
porsio dan jarang sekali menimbulkan perdarahan sebagaimana polip
endoserviks atau degenerasi polipoid maligna. Secara mikroskopis, jaringan
polip ektoserviks lebih banyak mengandung serat fibrosa di banding polip
endoserviks. Polip ektoserviks memiliki atau bahkan tidak mengandung
kelenjar mukosa. Bagian luar polip ektoserviks dilapisi oleh epitel
stratifikatum skuamosa.
Perubahan sel menjadi ganas dapat terjadi, terutama pada polip
ektoserviks yang disertai inflamasi kronik, yang sering menyebabkan nekrosis
di bagian ujung polip. Insidensi degenerasi maligna dari polip ektoserviks
diperkirakan kurang dari 1%. Karsinoma sel skuamosa merupakan yang
tersering, meskipunadenokarsinoma juga pernah dilaporkan.
Struktur polip memiliki vaskularisasi yang adekuat, sehingga bila
terjadi torsi atau trauma (saat koitus) dapat terjadi perdarahan. Selain itu,
dapat pula terjadi infeksi dan inflamasi yang cukup berpotensi meluas ke
14

organ-organ sekitar. Karena setiap polip memiliki kemungkinan untuk


berdegenerasi maligna, maka pemeriksaan sitologi perlu dilakukan setelah
polip dieksisi ataudiekstirpasi.

Gejala dan Tanda


Polip serviks sering kali tidak bergejala, namun perlu dipertimbangkan bila
ternyata terdapat riwayat:
-

Leukorea
Perdarahan di luar siklus menstruasi
Perdarahan setelah koitus
Perdarahan setelah menopause
Perdarahan intermenstrual atau paska-koitus dengan hipermenorea merupakan

gejala umumuntuk polip serviks.


Pada kasus infertilitas wanita juga patut dilacak apakah terdapatadanya
peradangan serviks atau polip.
Polip serviks tampak sebagai massa kecil, merah, dan tampak seperti jari yang
keluar melalui kanal serviks dan biasanya berukuran panjang 1-2 cm
dandiameter 0,5-1 cm. Umumnya, polip ini teraba lunak bila dilakukan
pemeriksaan menggunakan jari.

5. PROLAPS UTERI
a. Definisi

15

Prolaps uteri adalah penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis
menuju introitus vagina
b. Etiologi
Kondisi yang berhubungan dengan prolaps uteri antara lain:

Trauma obstetrik (meningkat dengan multiparitas, ukuran janin lahir per vaginam)
akibat peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis

Kelemahan

kongenital dari jaringan penyokong pelvis (berhubungan dengan

spina bifida pada neonatus)

Penurunan kadar estrogen (contohnya menopause) berakibat hilangnya elastisitas


struktur pelvis

Peningkatan tekanan intraabdominal, contohnya obesitas, penyakit paru kronik,


asma

Varian anatomi tertentu seperti wanita dengan diameter transversal pintu atas
panggul yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang,
serta uterus yang retrograde.

c. Patofisiologi
Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi
otot, ligament, dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma
obstetrical dan laserasi selama persalinan. Proses persalinan per vaginam
menyebabkan peregangan pada dasar pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling
signifikan dari prolaps uteri. Selain itu, seiring proses penuaan, terdapat penurunan
kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan kekuatannya.
Rendahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh
peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos.
Pada neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan
pelvis secara kongenital.
d. Diagnosis
1. Anamnesis
Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat
berbaring. Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang
hari. Gejala-gejala tersebut antara lain:
16

Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis


Protrusi atau penonjolan jaringan

Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme

Nyeri punggung bawah

Konstipasi

Kesulitan berjalan

Kesulitan berkemih

Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih

Nausea

Discharge purulen

Perdarahan

Ulserasi

e. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan
rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims
atau spekulum standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan
meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil
pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan
dengan posisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps.
Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan
bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien. Tanda-tanda menurunnya estrogen:
o Berkurangnya rugae mukosa vagina
o Sekresi berkurang
o Kulit perineum tipis
o Perineum mudah robek
Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang
mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia
uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika terdapat
obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Jika
terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen.
17

f. Laboratorium
Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi,
obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa
komplikasi. Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur
getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap
smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat
gejala atau tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum
dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.
g. Radiologi
USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan
fisik meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI dapat digunakan
untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.
h. Penatalaksanaan
1. Terapi Medis
Pasien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena umumnya
asimtomatik. Akan tetapi, bila gejala muncul, pilihan terapi konservatif lebih banyak
dipilih. Sementara itu, pasien dengan prognosis operasi buruk atau sangat tidak
disarankan untuk operasi, dapat melakukan pengobatan simtomatik saja.
2. Terapi Konservatif
Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini
dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih
menginginkan anak lagi, atau penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya
tidak mengizinkan untuk dioperasi.
a.

Latihan-latihan otot dasar panggul


Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi
pada pasca persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan
otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini
dilakukan selama beberapa bulan. Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan
anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai BAB, atau
penderita disuruh membayangkan seolah-oleh sedang miksi dan tiba-tiba
menahannya.

Latihan

ini

menjadi

lebih

efektif

dengan

menggunakan
18

perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obrturator yang dimasukkan ke
dalam vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer.
Dengan demikian, kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur.
b. Penatalaksanaan dengan pessarium
Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu
menahan uterus di tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium
diangkat, timbul prolapsus lagi. Ada berbagai macam bentuk dan ukuran
pessarium. Prinsip pemakaian pessarium adalah bahwa alat tersebut mengadakan
tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut
berserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika
pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh
dan prolapsus uteri akan timbul lagi. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus
genitalis ialah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu
lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang
(stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lubang, dan di
ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan di bwah serviks dan tali-tali
dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium.
Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak
antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. Ukuran tersebut
dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai.
Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam
vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan
ke forniks vagina posterior. Untuk mengetahui setelah dipasang, apakah ukuran
pessarium cocok atau tidak, penderita disuruh mengejan atau batuk. Jika
pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-jalan, apabila ia tidak merasa
nyeri, pessarium dapat dipakai terus.
Pasien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang wellesterogenized. Pasien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon,
atau sebagai alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, 4-6
minggu sebelum pemasangan pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium
pasien dapat merasa nyaman, meningkatkan komplians, serta pemakaian dapat
19

lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu mengurangi kelemahan otot
dan jaringan penghubung lainnya yang menyokong uterus. Esterogen juga dapat
memperlambat terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat mencegah terjadinya
iritasi pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang
prolaps dahulu), juga esterogen dapat membantu proses penyembuhan pada
wanita yang menjalani proses operasi prolaps vagina. Ada beberapa efek samping
pemakaian esterogen, antara lain meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit
empedu, dan kanker payudara. Pemakaiannya pun harus dengan pengawasan
dokter.
Indikasi penggunaan pessarium adalah:
a. Kehamilan
b. Bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi
c. Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan
d. Penderita menolak untuk dioperasi, lebih memilih terapi konservatif
e. Untuk menghilangkan gejala simptom yang ada, sambil menunggu
waktu operasi dapat dilakukan.
Kontraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah:
a. Radang pelvis akut atau subakut
b. Karsinoma
Komplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain:
a. Penyakit inflamasi akut pelvis
b. Nyeri setelah insersi
c. Rekuren vaginitis
d. Fistula vesikovaginal
3. Terapi Operatif
Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika
likakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula.
Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan,

20

padahal tidak ada prolaps uteri, atau sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi
pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.
Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:
1. Sistokel
Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah
diadakan sayatan dan dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing
dan urethta, kandung kencing didorong ke atas, dan fasia puboservikalis
sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit digaris tengah. Sesudah dinding vagina
yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang terbuka ditutup kembali.
Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.
2. Rektokel
Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang
vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara
vagina dan perineum, dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang
fasia rektovaginalis dijahit di garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri
dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding vagina dijahir,
demikian pula otot-otot perineum yang superfisial. Kanan dan kiri
dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit.
3. Enerokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke
serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan
dari dinding vagina, peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin.
Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan
kanan serta fasia endopelvik dijahit ke garis tengah.
4. Prolapsus uteri
Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari
beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan
anak atau untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.

21

Macam-macam Operasi:
1. Ventrofikasasi
Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak,
dilakukan operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan
lIgamentum rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau
dengan cara operasi Purandare.
2. Operasi Manchester
Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan
ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula
kolporafia anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk
memperpendek serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat
menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada
persalinan. Bagian yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan
ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum
kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan
turunnya uterus dapat dicegah.
3. Histerektomi vaginal
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada
wanita menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan
operasi vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan
enterokel), tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat
pelaksanaan operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan
menggunakan kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen
uterosakral pada rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah
uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri,
atas pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan
dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di
kemudian hari.
4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)
Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca
operasi belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan
22

operasi sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding
belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan
tetapi, operasi ini tidak memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat
menimbulkan inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak
hilang.
i.

Pencegahan
Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu
dilakukan elektif (seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul),
membuat episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan
baik, memimpin persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum
pembukaan lengkap betul, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat
Crede), mengawasi involusi uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah
atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batukbatuk yang kronik, merokok, mengangkat benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya
melakukan senam Kegel sebelum dan setelah melahirkan. Selain itu usia produktif
dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan.
Untuk wanita dengan IMT diatas normal, sebaiknya menurunkan berat badan dengan
olahraga, serta diet yang tinggi serat.
j. Komplikasi
Pessarium dapat menyebabkan vaginitis, perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran
kemih dengan retensi, fistula, dan erosi ke dalam kandung kemih atau rektum. Sebagian
besar komplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol.
Perdarahan abdomen adalah komplikasi yang dapat terjadi pada sakrokolpopeksi.
Perlukaan pada pleksus vena presakral atau arteri sakro media pada saat operasi dapat
terjadi.
k. Prognosis
Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat.
Prognosis akan baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak
disertai penyakit lainnya), dan IMT dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien
usia tua, kondisi kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK),
23

serta IMT diatas batas normal. Rekurensi prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak
16%.

BAB III
PENUTUP
3.1. KESMIPULAN
Prolaps uteri adalah penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis menuju
introitus vagina. Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis,
meliputi otot, ligament, dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma
obstetrical dan laserasi selama persalinan. Proses persalinan per vaginam menyebabkan
peregangan pada dasar pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari
prolaps uteri.

24

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F G, Gant NF. (2006). Williams Obstetri. Edisi ke-21.Volume 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta
2. Saifuddin A B. (2003). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Edisi Pertama
cetakan Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
3. Saifuddin A B. (2001). Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi pertama
cetakan kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
4. Wiknjosastro, Hanifa; Saifuddin, A. Bari dan Trijatmo Rachimhadhi. (2011). Ilmu
Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
5. Wiknjosastro, Hanifa. (2008). Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Cetakan Keenam. PT Bina
Pusataka Sarwono Prawirohardjo. Halaman 549-550. Jakarta
6. Wiknjosastro H. (2002). Ilmu Kandungan. Edisi kedua cetakan ketiga. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

25