Anda di halaman 1dari 11

STATUS MAHASISWA BAGIAN THT

RSUD dr. SLAMET GARUT


Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Bangsa

:
:
:
:

Nn. R
15 tahun
Pelajar
Sunda

No. CM
Tanggal
Kasus
Pemeriksa

:
:
:
:

76 xx xx
04 Mei 2015
Ujian
Renny Dwi S S

ANAMNESA

: Autoanamn
esa

Penderita sendiri tanggal: 04 Mei


2015

KELUHAN UTAMA

: Rasa mengganjal pada tenggorokan

ANAMNESA
KHUSUS

Pasien datang ke Poliklinik RSU dr Slamet Garut dengan keluhan rasa


mengganjal pada tenggorokan yang dirasakan sejak satu tahun sebelum
masuk rumah sakit. Tenggorokan terasa kering dan nafas berbau. Pasien
juga mengeluhkan nyeri saat menelan yang dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan terutama jika pasien memakan makanan padat. Demam hilang
timbul dan batuk pilek sering dirasakan pasien dalam satu tahun ini.
Terakhir pasien merasa demam disertai nyeri menelan dan batuk pilek
dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan semakin
memberat terutama setelah pasien memakan makanan pedas,berminyak
dan dingin. Dalam satu tahun pasien mengeluhkan hal yang sama
sebanyak empat kali. Saat terjadi serangan pasien selalu berobat ke klinik
dokter dekat rumah, sembuh namun kemudian muncul kembali. Obat
yang biasa diberikan oleh dokter adalah antibiotik (pasien lupa namanya)
dan paracetamol.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasakan semakin
memberat,

selain

rasa

mengganjal

di

tenggorokan

yang

semakin

memberat pasien juga mengeluh tidur mendengkur dan sering sesak saat
tidur. Pasien kerap kali terbangun tiba-tiba karna merasa sesak seperti
leher tercekik. Suara menjadi parau dan adanya bengkak pada leher
disangkal pasien.
Adanya hidung tersumbat, nyeri kepala,nyeri pada daerah wajah dan
rasa terdapat cairan/dahak yang mengalir ditenggorokan disangkal
pasien. Keluhan nyeri telinga, terisa terasa berdengung dan rasa penuh
ditelinga disangkal pasien. Keluar cairan dari liang telinga juga disangkal
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengeluhkan keluhan serupa yang dirasakan hilang timbul sejak
satu tahun sebelum masuk rumah sakit,namun memberat dalam satu
minggu terakhir.
Riwayat batuk lama, pengobatan paru, sakit jantung, stroke, dan asma
disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
tertentu juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
STATUS GENERALIS
Kesadaran
:
Compos Mentis
Keadaan Umum
:
Sakit Sedang

Tensi
:
120/70 mmHg

BeratBadan
:

50 Kg

Nadi
:
84 x/menit

Suhu
:
36,8 o C

Pernafasan
:
20 x/menit

Gizi
:
Baik

Kepala
:
Normochepal

Mata
:
Pupil bulat isokor, reflek pupil (+/+),dalam batas normal

Hidung
:
Simetris,Mukosa tenang, Concha Eutrof

Mulut
:
Mukosa basah,dalam batas normal

Leher

:
Trakea ditengah, dalam batas normal
Thorax
:

Cor
:
BJ I & BJ II murni,reguler,tidak terdapat murmur maupun gallop

Pulmo
:
VBS ka=ki, tidak terdapat wheezing maupun ronkhi pada kedua
hemitoraks
Abdomen
:

Hati
:
Dalam batas normal / tidak ada kelainan

Lien

:
Dalam batas normal / tidak ada kelainan
Ekstremitas
:
Akral hangat

Edema

STATUS LOKALIS
1. TELINGA

DaunTelinga

TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Simetris,dalam

Simetris,dalam

batas normal,

batas normal

Liang Telinga

Tenang

Tenang

GendangTelinga

Intak, reflek

Intak, reflek

cahaya (+)

cahaya (+)

Dalam batas

Dalam batas

normal

normal

Daerah Retro

Aurikuler
TEST PENALA
RINNE

:
:

WEBER

Tidak ada

Tidak ada

lateralisasi

lateralisasi

Sama dengan

Sama dengan

pemeriksa

pemeriksa

SCWABAH

TEST BERBISIK

Tidak di lakukan

AUDIOGRAM

Tidak di lakukan

2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidungluar
: Simetris, dalam batas normal
Vestibuler
: Tenang
Lubang
: Tenang
hidung
Rongga

: Tenang

hidung
Septum
Konka

: Tidak Deviasi
: Eutrof, tenang

inferior
Meatus

: Massa -/-

inferior
Pasaseudara

: +/+

2.2 Rhinoskopi Posterior


Koana
:
Septum
:
bagianbelakang
Sekret
Konka
Muara tuba
eustachius
Torus tubarius
Fossa rosenmuller
Adenoid
2.3 Transiluminasi

:
:
:
:
:
:
:

Terbuka
Tenang, tidak
deviasi
-/Eutrofi
Tenang
Tenang
Tenang
-

Tidak dilakukan

3. FARING
Arkus faring
Uvula
Dinding faring
Tonsil

: Simetris, tenang
: Ditengah, tenang
:
Hiperemis
:
T3-T3, hiperemis
+/+, granular +/+,
detritus +/+, kripta

Palatum
Post nasal drip
Reflekmuntah

:
:
:

Epiglotis
PlikaAriepiglotika
Pita SuaraAsli

:
:
:

melebar +/+,
Simetris
+

4. LARING
Tenang
Tenang

Tenang, gerak
simetris

Pita SuaraPalsu

Aritenoid
Rima Glotika
Fossa Piriformis
Trakhea

:
:
:
:

Tenang, gerak
simetris

Tenang
Terbuka
Tenang
Tidak deviasi

5. MAKSILOFASIAL
-

Simetris
Tidak terdapat parese

NVII
Tidak terdapat nyeri tekan
sinus paranasal

6. LEHER DAN KEPALA


-

Trakea ditengah
Tidak teraba
pembesaran KGB

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

Laboratorium darah lengkap


Kultur dan uji resistensi bakteri
Asto

8. DIAGNOSA KERJA

: Tonsilitis kronis hipertrofkan

9. DIAGNOSA

Faringitis kronik

BANDING

10. PENGOBATAN
Medikamentosa

Non

Azitromycin 2 x 250 mg
Ibuprofen 2 x 400 mg
Vit B kompleks 1 x1 tab

Menjelaskan mengenai penyakit,

Medikamentosa

RencanaOperasi
11. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad

terapi dan komplikasi penyakit


-

pada pasien
Menjaga kebersihan gigi dan mulut
Hindari makanan pedas, makanan

berminyak dan dingin.


Minum obat teratur

: Tonsilektomi
: Ad bonam
: Ad malam

functionam
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E