Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AURIKULA SINISTRA

Pembimbing :
Dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Mendy
(11.2015.085)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 16 NOVEMBER 2015 - 19 DESEMBER 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2015

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher


Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. AS
Usia
: 31 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Ngalurar, Karang Ayu, Demak

Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status pernikahan : Sudah menikah
Nomor RM
: 365XXX

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF


Diambil secara autoanamnesa pada hari Kamis, 19 November 2015 pukul 13.20 WIB
dipoliklinik THT-KL RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Telinga kiri keluar cairan.
Riwayat penyakit sekarang :
Os datang dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sudah 7 hari ini. Telinga kiri
mengeluarkan cairan kental, sedikit berbau tetapi tidak menyengat dan tidak bercampur darah.
Os juga mengeluh telinga gatal ketika cairan keluar Os mengeluh telinga kiri nyeri disertai
gemerebek, dan pendengaran berkurang.. Keluhan keluar cairan dari telinga kiri ini sudah
dirasakan Os selama 2 tahun, bersifat kambuh-kambuhan terutama saat os pilek.
Keluhan pilek yang berulang telah dialami selama 3 tahun. Os memiliki kebiasaan
mengorek telinga. Tidak ada keluhan sakit kepala, nyeri atau keluar cairan dari belakang telinga,
penglihatan ganda, hidung tersumbat, nyeri menelan dan batuk. Tidak ada riwayat kemasukan
benda asing, trauma dan terpapar bising. OS tidak memiliki riwayat bersin-bersin, hidung gatal,
atau hidung tersumbat pada pagi hari dan tidak ada nyeri tenggorokan. Tidak riwayat perdarahan
dari hidung (mimisan).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal


Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
1

Riwayat gastritis disangkal


Riwayat ISPA diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal


Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat ISPA diakui

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.


Kesan : Ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF


Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 19 November 2015 Jam : 13.30 WIB

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Nadi : 82x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher


o Kepala : Normocephal
o Wajah : Simetris
o Leher :
Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar

Telinga
2

Bagian
Auricula

Dekstra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-), radang (-)

tekan (-), radang (-)

Preauricula
Retroauricula

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)


Nyeri tekan (-), oedem (-)

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)


Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Canalis

auditorius Discharge

externus

(-),

serumen

(), Discharge mukopurulen (+),

hiperemis (-), oedem (-), corpus serumen (-), hiperemis (-), oedem

Membrane timpani :

alienum (-)

(-), corpus alienum (-)

Perforasi (-)

Perforasi (+) sentral, tepi rata dan


tebal

Cone of light
Warna

(+), arah jam 5

Bentuk

seperti mutiara

Putih

keabu-abuan

Cekung
Pemeriksaan rutin umum telinga :

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


o
o
o
o

Reflek cahaya (-)


mengkilap Doff
Tidak dapat dinilai

Reservoit test : AD (-), AS (-)


Valsava test : AD (+), AS (-)
Toynbee test : AD (+), AS (-)
Test Penala
Webber test : Terjadi lateralisasi ke telinga kiri
Rinne test :
AD = AC > BC
AS = BC > AC
Scwabach test :
AD = Sama dengan pemeriksa
AS = Memanjang (+)

Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Dekstra

Sinistra
3

Bentuk
Sekret cavum nasi
Mukosa cavum nasi
Konka media

Normal
Mukoserous
Mukoserous
Merah muda, pembesaran (-)
Merah muda, pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,
Mukosa warna merah muda,

Konka inferior

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,
Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda

Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tumor (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum tenggorok


o Orofaring
Oral : Dapat membuka mulut dengan baik, trismus (-)
Mukosa bukal : Merah muda
Ginggiva : Merah muda
Gigi geligi : Caries (-), gangren (-)
Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Arkus faring : Simetris
Palatum durum : Merah muda
Palatum molle : Merah muda
Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-)
o Tonsil
Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dekstra
T1
Rata
Tidak melebar
(-)
Merah muda
(+)
Abses (-)
Abses (-)

Sinistra
T1
Rata
Tidak melebar
(-)
Merah muda
(+)
Abses (-)
Abses (-)

Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto mastoid
Audiometri
Pemeriksaan darah rutin
Kultur sensitifitas ( bila perlu )

IV. RESUME

Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Otore AS
o Riwayat Penyakit Sekarang :
Episode akut : Otore AS 7 hari sekret mukopurulen disertai gatal, tinitus

(+), hearing loss AS (+), otalgia (+)


Residifitas : Otorrhea 2 tahun, otorrhea kuning mukoid, foetor sedikit,
tidak menyengat, ISPA 3 tahun

o Riwayat Penyakit Dahulu : ISPA (+)


o Riwayat Penyakit Keluarga : ISPA (+)
o Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Obyektif
o Status presens : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga :
AS :
CAE: discharge mukopurulen (+)

Membran timpani perforasi sentral bulat, tepi rata dan menebal.

Reflek cahaya (-), warna doff.


AD: Dalam batas normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Reservoit test : AD (-), AS (-)
Kesan : Tidak ada tanda mastoiditis (kemungkinan bukan

OMSK tipe maligna


Valsava test : AD (+), AS (-)
Toynbee test : AD (+), AS (-)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
Test Penala
Webber test : Terjadi lateralisasi ke telinga kiri
Rinne test :
o AD = AC > BC
o AS = BC > AC
Scwabach test :
o AD = Sama dengan pemeriksa
o AS = Memanjang (+)
Kesan : CHL AD

o Pemeriksaan rutin umum hidung : Dalam batas normal


o Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal
V. DIAGNOSIS BANDING
1. OMSK tipe benigna AS
2. OMSK tipe maligna AS
VI. DIAGNOSIS SEMENTARA
OMSK tipe benigna AS
VII. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
VIII. PROGNOSA
Dubia ad Bonam.

IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AS
2. Medikamentosa :
- Antibiotik (sistemik dan lokal)
- Antiinflamasi (sistemik dan lokal)
- Analgetik
3. Operatif (bila perlu)
- Timpanoplasty
XI. KOMPLIKASI
a. Intratemporal :
- Mastoiditis
- Labirinitis
- Abses retroaurikula
- Paresis nervus fasialis (N.VII)
b. Intrakranial :
- Meningitis
- Enchepalitis
- Abses otak
c. Sistemik :
- Sepsis