Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS KECIL

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS SINISTRA

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Mendy
(11.2015.085)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 16 NOVEMBER 2015 - 19 DESEMBER 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2015

LAPORAN KASUS KECIL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher


Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I. IDENTITAS
Nama lengkap
Usia
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 47 tahun
: Wiraswasta
: Karang Rowo RT 03 / RW 06,

Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Perempuan
Status pernikahan : Sudah menikah
Nomor RM
: 427XXX

Buluh Kulon, Jekulo, Kudus

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF


Diambil secara autoanamnesa pada hari Jumat, 12 Desember 2015 pukul 15.00 WIB
dipoliklinik THT-KL RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Hidung kiri berbau.
Riwayat penyakit sekarang :
Os datang ke poli THT dengan keluhan hidung kiri berbau sudah dua bulan. Namun
dalam satu bulan keluhan dirasa semakin menganggu disertai dengan pilek dan ingus yang kental
dan bewarna kuning kehijauan. Selama ini, os merasa ingus mengalir dari hidung ke tenggorok
pada pagi hari saat bangun tidur dalam posisi berbaring sehingga mulut berbau. Pada saat
pemeriksaan, pasien mengeluh hidung sebelah kiri tersumbat selama dua minggu, hidung
tersumbat sering dirasakan sebelumnya. Os mengeluh kepala terasa cekot-cekot terutama bawah
mata sebelah kiri pada saat aktivitas di siang dan sore hari terutama di pipi sebelah kiri. Selama
ini OS pilek tapi tidak disertai ataupun didahului dengan bersin-bersin sampai hidung tersumbat
secara bergantian, akan tetapi hanya sebelah kiri saja. OS tidak sering demam dan tidak pernah
mimisan. Tidak pernah gatal-gatal kulit atau alergi. Tidak ada riwayat sakit gigi pada gigi rahang
atas sebelah kiri. Pasien tidak memiliki riwayat kemasukan benda asing pada hidung. Tidak ada
riwayat trauma hidung. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, telinga tidak nyeri, dan
pendengaran tidak berkurang. Telinga tidak berdengung. Tenggorok tidak terasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit sama sebelumnya disangkal


1

Riwayat sakit gigi disangkal


Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat ISPA diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat menderita penyakit yang sama disangkal


Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat ISPA disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.


Kesan : Ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF


Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2015 Jam : 15.30 WIB

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg


Nadi : 80x / menit
Frekuensi Napas : 20 x / menit
Suhu : 36,5 oC

Status Lokalis
2

Kepala dan Leher


o Kepala : Normocephal
o Wajah : Simetris
o Leher :
Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar

Telinga
Bagian
Auricula

Dekstra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-), radang (-)

tekan (-), radang (-)

Preauricula
Retroauricula

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)


Nyeri tekan (-), oedem (-)

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)


Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Canalis

auditorius Discharge (-) mukopurulen,

externus

Discharge (-) mukopurulen,

serumen (-), hiperemis (-), oedem serumen (-), hiperemis (-), oedem
(-), corpus alienum (-)

(-), corpus alienum (-)

(+), arah jam 5

(+), arah jam 7

Membran timpani :

Cone of light
Warna

Bentuk

Putih

keabu-abuan

mengkilap Putih

keabu-abuan

seperti mutiara

seperti mutiara

Cekung

Cekung

mengkilap

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung

Bentuk
Sekret cavum nasi

Dekstra
Normal
Mukoserous

Sinistra
Normal
Mukopurulen terakumulasi
3

pada meatus media di sekitar


Konka media

Mukosa warna merah muda,

ostium sinus maxillaris


Mukosa warna merah muda,

Konka inferior

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Meatus media

Pembesaran (-)
Merah muda

Pembesaran (-)
Mukosa hiperemis,

sekret

mukopurulen disekitar
Meatus inferior
Septum
Massa

Merah muda
Tidak ada

ostium sinus maksilaris


Merah muda
Deviasi ke kiri
Tidak ada

Pemeriksaan rutin khusus hidung :


Tes pengembunan.
Hasil : dekstra 6/6, sinistra 3/6.
Kesan : obstruksi parsial cavum nasi sinistra

Tes palatal Phenomena


Hasil (+) fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et sinistra
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan
palatum mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal :


o Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal
Proyeksi nyeri SPN
Infraorbita

Dextra
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Sinistra
Nyeri tekan (+)
Nyeri ketuk (+)

Glabela

Nyeri tekan (-)


Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)


Nyeri ketuk (-)

Supraorbita

Nyeri tekan (-)


Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)


Nyeri ketuk (-)

Kesan : Test proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra
o Tes Diafanoskopi
4

Diafanoskopi

Dekstra

Sinistra

Infraorbita

Kesuraman (-)

Kesuraman (+)

Glabela

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

Supraorbita

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

Kesan : Tes diafanoskopi (+) kesuraman pada canina sinistra


Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum tenggorok


Orofaring
Oral : Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal : Merah muda
Ginggiva : Merah muda
Gigi geligi : Tidak ada caries dan gangren
Lidah 2/3 anterior : Tidak ada kelainan, warna merah muda
Arkus faring : Simetris
Palatum durum : Merah muda
Palatum molle : Merah muda
Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-)
Post nasal drip : (+)

Tonsil

Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dekstra
T1
Rata
Tidak melebar
(-)
Merah muda
(+)
Abses (-)
Abses (-)

Sinistra
T1
Rata
Tidak melebar
(-)
Merah muda
(+)
Abses (-)
Abses (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :


Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto sinus paranasal : Posisi Waters dan Caldwell


Endoskopi THT : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
Kultur dan tes sensitifitas ( bila perlu )
5

CT scan sinus paranasal (bila perlu)


Pemeriksaan Laboratorium darah dan kadar gula darah sewaktu (GDS)

IV. RESUME

Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : Foetor ex nasi sinistra
o Riwayat penyakit sekarang :
Foetor ex nasi sinistra selama tiga bulan, satu bulan terakhir lebih meningkat
disertai dengan rhinorrea, post nasal drip di pagi hari saat berbaring, halitosis,
cephalgia pada saat aktivitas, canina pain sinistra, infraorbita pain sinistra di siang
dan sore hari saat aktivitas, obstruksi cavum nasi sinistra sudah 2 minggu.
o Riwayat Penyakit Dahulu :
ISPA
o Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat yang serupa
o Riwayat sosial ekonomi :
Kesan kurang

Pemeriksaan Objektif
o Tanda vital : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum hidung :

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di


sekitar ostium sinus maksilaris sinistra

Septum deviasi ke kiri

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

Tes pengembunan. Dekstra 6/6, sinistra 3/6


Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi sinistra

Tes palatal phenomen, hasil : (+)


Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat
gerakan palatum mole

o Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal


Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal.
Kesan : : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada Infraorbita canina
sinistra
Tes Diafanoskopi.
Kesan : Kesuraman pada canina sinistra (+)
o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Gigi geligi : tidak ditemukan caries dan gangrene
Dinding posterior orofaring : post nasal drip (-), granulasi (+), warna

merah muda
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis maksilaris kronis sinistra
2. Pansinusitis kronis sinistra
3. Rhinitis kronis atrofikan
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis maksilaris kronis sinistra
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum tegak
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
1. Operatif
a. Dengan lokal anestesi, dilakukan irigasi sinus maksilaris sinistra bertahap
b. Dengan general anestesi, dilakukan:

Koreksi predisposisi faktor : Septum koreksi


Bila perlu :
o Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
o Calde Well Luc (CWL)

2. Medikamentosa (pasca tindakan) :


a. Antibiotik
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Mukolitik
XI. KOMPLIKASI
1. Perkontinutatum secara ascenden ke intra orbita :
a. Selulitis orbita
b. Osteomyelitis
c. Abses periosteal orbita
2. Perkontinutatum secara descenden :
a. Nasofaringitis
b. Orofaringitis
c. Laringofaringitis
d. Bronkhitis
3. Hematogen : intracranial
a. Meningitis
b. Ensefalitis
c. Abses otak
4. Hematogen : sistemik
a. Sepsis