Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)
Disusun oleh :
Tarash Burhanuddin
030.10.265

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 26 OKTOBER 2015 21 NOVEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
BOGOR, 2015
STATUS PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis

: 04.78.61

Nama Pasien

: Tn.S

Nama dokter yang merawat

: dr. Prasetyawan, Sp.KJ

Nama dokter muda

: Tarash Burhanuddin

Nama dokter pembimbing

: dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

Masuk RS pada tanggal

: 6 November 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dapit Abdullah (Kakak pasien)

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku bangsa /warga Negara
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Tn.S
: Laki-laki
: 37 Tahun
: Islam
: Sunda/ Indonesia
: Duda (cerai)
: SMK
: Penjahit
: Kp Bantar Kelapa

II. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Bicara tidak jelas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, Pasien dibawa oleh keluarga ke RSMM karena
bicara tidak jelas (meracau) sejak 2 minggu SMRS, jika pasien diajak bicara, kadang-kadang
tidak nyambung. Menurut keluarga, pasien sering berdiam diri di kamar setelah cerai dengan
istrinya dan dulu pasien orangnya pendiam. Pasien suka marah-marah tidak jelas, ketawa-ketawa

sendiri, mudah tersinggung, suka curiga, suka keluar rumah malam hari sampai pagi baru balik
ke rumah. Pasien juga sering membawa barang-barang orang lain dan tidak sadar kalau
mengambilnya. Pasien sulit tidur sejak 2 minggu SMRS, kalaupun tidur hanya 10 menit saja.
Menurut keluarga, pasien tidak pernah melukai orang lain, tetapi pernah ada bicara ingin bunuh
diri. Pasien putus obat dari 2 tahun yang lalu, merasa sudah sembuh sehingga tidak kontrol lagi.
Menurut pasien dia dibawa ke IGD RSMM karena dia disambit orang ketika pulang dari
masjid dan merasa gatal di seluruh badan. Pasien merasa ada luka di kepalanya dan dia
dibicarakan oleh orang di sekitarnya. Dia merasa dikatai oleh pak haji ahep untuk jangan
meninggalkan sholat. Selain itu dia sering keluar malam dia mengikuti ronda dan pergi ke masjid
untuk sholat malam. Ketika dia mau tidur, ada bisikan perempuan yang membangunkan dia
untuk sholat. Pasien ketika mendengar bisikan langsung bergegas sholat.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah dirawat dua kali di RSMM, pertama di tahun 2003, karena mengamuk dan
berbicara meracau. Kedua di tahun 2012, karena bicara tidak jelas selama satu bulan.
2. Riwayat Medis Lainnya
Riwayat sakit berat disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun
penyakit lainnya. Pasien pernah dibacok dan terdapat bekas luka di lengan kiri belakang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien merokok sejak SMK, 1 bungkus sehari dan juga menkonsumsi kopi berlebih.
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan
ganja. Pasien juga mengaku tidak pernah meminum minuman beralkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
a. Hubungan sosial
b. Riwayat pendidikan
Pasien lulus SMK.
2

c.
d.
e.
f.

Perkembangan kognitif dan motorik


Problem emosi atau fisik khusus remaja
Riwayat psikoseksual
Latar belakang agama
Pasien adalah orang yang cukup taat beribadah

5. Riwayat masa dewasa


a. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjahit di Tanah Abang dari 20 tahun yang lalu bersama
pamannya.
b. Aktivitas sosial
Pasien memiliki banyak teman di tempat kerjanya dan di lingkungan sekitar
rumah.
c. Kehidupan seksual masa dewasa
Pasien sudah menikah. Pasien cerai 10 tahun yang lalu dan tidak mempunyai
anak.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara, ayahnya sudah meninggal, ibu kandung
seorang ibu rumah tangga, Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama dengan
pasien.
Genogram

Keterangan :
: Pria

: Meninggal dunia
: Bercerai

: Wanita

: Pasien
: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Sekarang pasien sedang cuti karena bicara meracau. Pasien tinggal di rumah saja, keluyuran
keluar di malam hari dan selalu pergi ke masjid. Pendapatan keuangan dirasa tidak cukup.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
1. Impian
Ingin punya toko jahit sendiri.
2. Fantasi
Tidak terdapat fantasi pada pasien.
3. Sistem nilai
Pasien mengakui dirinya sakit seperti jiwanya yang sakit dan bingung mengapa dan tidak
tahu obatnya.
4. Dorongan kehendak
Pasien ingin cepat sembuh dari sakitnya dan cepat pulang agar dapat bekerja lagi.
5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi
Pasien tidak suka apabila mendengar suara orang-orang batuk, buang dahak, buang ingus
di sekitarnya.
6. Hal yang membuat bahagia atau senang
Pasien merasa tenang bila pasien sholat dan berdoa.
III.

STATUS MENTAL
(Dilakukan pemeriksaan di Ruang Gatot Kaca, tanggal 10 November 2015)
1 Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki usia 37 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit
sawo matang dan tampak sedikit gendut. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan
baju kemeja putih dan celana pendek. Pakaian tampak baik, botak. Kebersihan diri
baik.
Kesadaran
- Biologis
: Compos Mentis
- Psikologis
: Terganggu
- Sosial
: Terganggu
3 Perilaku dan Aktivitas Motorik
- Sebelum wawancara
Pasien habis mandi.
- Selama wawancara
2

Pasien duduk dengan tenang, kontak mata dengan pemeriksa adekuat.


4
5

Sikap Terhadap Pemeriksa :


Pasien bersikap kooperatif
Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya, produktivitas kata-kata
yang dikeluarkan baik namun terkadang tidak nyambung. Intonasi tidak terlalu tinggi dan
tidak rendah.
4

Alam perasaan
- Afek
: sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi luas, intensitas dalam
- Mood
: Hypertim
- Keserasian : serasi
- Empati
: dapat diraba rasakan
7 Proses Pikir
a Arus Pikir
- Produktivitas
: cukup
- Kontinuitas Pikiran
: asosiasi longgar
- Hendaya Berbahasa
: tidak ada
b Isi Pikir
- Preokupasi
: tidak ada
- Waham
: Waham Kejar
(Pasien yakin ada suara orang yang menyuruh dia sholat,
menjelekkan dia kalau tidak sholat)
8

Persepsi Pasien
a Halusinasi

b
c
d
9

Ilusi
Depersonalisai
Derealisasi

: Halusinasi Auditorik
(Pasien mendengar ada suara orang yang menyuruh dia sholat,
menjelekkan dia kalau tidak sholat)
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Sensorium dan Fungsi Kognisi


a Orientasi
- Daya Orientasi Personal: Baik
(Pasien masih mengingat nama pemeriksa)
- Daya Orientasi Tempat : Baik
(pasien dapat mengetahui sekarang berada dimana)
- Daya Orientasi Waktu: Baik
(Pasien dapat mengetahui pagi, siang atau sore saat
b

Daya Konsentrasi

wawancara dan mengingat hari saat wawancara)


: Baik
(Pasien dapat menjawab dengan benar saat pemeriksa
memberikan pertanyaan 100-7-7-7? , pasien menjawab
79.)

Kemampuan Diri
Kemampuan Membaca

Kemampuan Menulis

Kemampuan Menggambar

: Baik
(Pasien dapat membaca nama pemeriksa)
: Baik
(Pasien dapat menuliskan nama pemeriksa)
: Baik
(Pasien dapat menggambarkan bentuk segiempat)

Daya Ingat
5

Daya Ingat Sesaat

: Baik
(Pasien mengingat nama pemeriksa)

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik
(pasien mengingat kejadian saat dibawa ke IGD
RSMM)

Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik
(Pasien dapat mengingat kapan dia tinggal di mana)

Kemampuan Berhitung

: Baik
(Pasien dapat menjawab dengan benar saat
pemeriksa memberikan pertanyaan 100-7-7-7? ,
pasien menjawab 79.)

Pengetahuan Umum

: Baik
(pasien dapat mengetahui siapa nama presiden RI
sekarang)

Pikiran Abstrak

: Baik
(Pasien mengetahui arti ada gula ada semut)

10 Daya Nilai
- Daya nilai sosial

Uji daya nilai

: Baik
(Pasien mengerti bahwa melakukan kekerasan merupakan
tindakan yang tidak benar)
: Baik
(saat ditanyakan bila melihat seorang yang terjatuh apa
yang akan dilakukan? Membawanya ke rumah sakit)

Penilaian realita

11 Pengendalian Impuls
12 Tilikan

13 Taraf Dapat Dipercaya

: Terganggu, karena terdapat waham dan halusinasi.


: Baik
: Derajat 4
(sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui dalam dirinya)
: Dapat Dipercaya

IV. STATUS FISIK


6

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 November 2015 pukul 16.00 WIB di IGD Jiwa
RSMM Bogor
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi
Suhu
Status gizi
Kulit
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Gigi dan mulut
Leher
Jantung
Paru

: Baik
: Compos mentis
: 150/90 mmHg
: 18x/menit
: 86x/menit
: 36,5oC
: Kesan gizi cukup
: Sawo matang, tampak lesi urtikaria
: Tidak ada deformitas, normocephali
: tidak berambut, hitam
: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
: Normotia, sekret (-)
: Kalkulus (+), Caries (-)
: Pembesaran KGB (-)
: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi

Abdomen

-/-, wheezing -/: Datar, supel, bising usus normal, tidak didapatkan pembesaran

Ekstremitas

hepar dan lien.


: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS
Kaku kuduk
Pupil
Kesan parase nervus kranialis
Motorik

Sensorik
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Gejala ekstrapiramidal
Stabilitas postur tubuh
Tremor di kedua tangan

: 15 (E4,V5,M6)
: (-)
: Bulat, isokor
: (-)
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni
(-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
: Tidak ada gangguan sensibilitas
: Normal
: (-)
: (-)
: Normal
: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


7

Pasien dibawa oleh keluarga ke RSMM karena bicara tidak jelas (meracau) sejak 2 minggu
SMRS, jika pasien diajak bicara, kadang-kadang tidak nyambung. Menurut keluarga, pasien
sering berdiam diri di kamar setelah cerai dengan istrinya dan dulu pasien orangnya pendiam.
Pasien suka marah-marah tidak jelas, ketawa-ketawa sendiri, mudah tersinggung, suka curiga,
suka keluar rumah malam hari sampai pagi baru balik ke rumah. Pasien juga sering membawa
barang-barang orang lain dan tidak sadar kalau mengambilnya. Pasien sulit tidur sejak 2 minggu
SMRS, kalaupun tidur hanya 10 menit saja. Menurut keluarga, pasien tidak pernah melukai
orang lain, tetapi pernah ada bicara ingin bunuh diri. Pasien putus obat dari 2 tahun yang lalu,
merasa sudah sembuh sehingga tidak kontrol lagi.
Menurut pasien dia dibawa ke IGD RSMM karena dia disambit orang ketika pulang dari
masjid dan merasa gatal di seluruh badan. Pasien merasa ada luka di kepalanya dan dia
dibicarakan oleh orang di sekitarnya. Dia merasa dikatai oleh pak haji ahep untuk jangan
meninggalkan sholat. Selain itu dia sering keluar malam dia mengikuti ronda dan pergi ke masjid
untuk sholat malam. Ketika dia mau tidur, ada bisikan perempuan yang membangunkan dia
untuk sholat. Pasien ketika mendengar bisikan langsung bergegas sholat.
Pasien pernah dirawat dua kali di RSMM, pertama di tahun 2003, karena mengamuk dan
berbicara meracau. Kedua di tahun 2012, karena bicara tidak jelas selama satu bulan. Pasien
sudah menikah. Pasien cerai 10 tahun yang lalu dan tidak mempunyai anak.
Pada status mental ditemukan:
Kesadaran Psikologis : Terganggu
Penampilan Umum

: Pasien seorang laki-laki usia 37 tahun, penampilan sesuai dengan


usianya, kulit sawo matang dan tampak sedikit gendut. Pakaian tampak
baik, botak. Kebersihan diri baik. Tampak bersahabat, ada kontak mata
dengan pemeriksa, dan tidak tampak curiga. Pakaian tampak rapi,
rambut pendek berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan cukup.

Perilaku dan Aktivitas Motorik : Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang, kontak mata
adekuat.
Pembicaraan

: Lancar, spontan, kadang tidak nyambung, intonasi cukup baik.

Sikap Terhadap Pemeriksa

: Kooperatif

Mood

: Hypertim

Afek

: Sesuai, pengendalian cukup, skala diferensiasi luas, intensitas dalam.


8

Halusinasi

: Auditorik 2nd Order

Depersonalisasi : Tidak ada


Derealisasi

: Tidak ada

Waham

: Waham kejar

Penilaian realita : Terganggu


Tilikan

: Derajat 4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan: adanya urtikaria dan tekanan darah tinggi
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi
psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian
dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan
operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak
langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini dapat digolongkan kedalam Skizofrenia, karena:
A. Terdapatnya halusinasi, waham dan delusi yang sesuai dengan skizofrenia.
B. Adanya gejala-gejala tersebut berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.
Diagnosis aksis II
Tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pasien merasa gatal-gatal di badannya, pada pemeriksaan fisik terdapat merah-merah di
badan pasien dan pada pemeriksaan, tekanan darah pasien tinggi
9

Diagnosis aksis IV
Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya masalah psikososial dan lingkungan
sebelum timbulnya gejala.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :
GAF HLPY : Tidak diketahui
GAF saat masuk : 60-51 (gejala sedang (moderate)), disabilitas sedang)
GAF saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 Skizofrenia tipe paranoid (PPDGJ III)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Urtikaria dan Hipertensi
Aksis IV
: Masalah psikososial dan lingkungan
Aksis V
: GAF HPYL : Tidak diketahui
GAF saat masuk : 60-51
GAF saat ini : 70-61
VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : Tidak ada faktor herediter
Psikologis
: Terdapat waham kejar, halusinasi auditorik 2nd order
Sosiobudaya
: Hendaya dalam fungsi sosial
IX. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Paranoid
X. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
A. Faktor yang memperingan :
- Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga
- Adanya dukungan dari keluarga
- Mengakui dirinya sakit
B. Faktor yang memperberat :
- Cerai
XI. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :
Haloperidol tab 3 x 2 mg
10

Trihexylfenidil tab 3 x2 mg

Psikoterapi

Terhadap pasien :
Membangun relasi dengan pasien membuat merasa nyaman sehingga diperhatikan
Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin dan tepat waktu,

serta memberitahu pasien akibat apabila tidak meminum obat.


Memberikan informasi kepada pasien mengenai gangguan yang dialaminya memerlukan
terapi seumur hidup sehingga pemakaian obat harus diminum dalam jangka yang lama.

Terhadap Keluarga
Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien yang
meliputi menjelaskan penyebab sakitnya pasien, penjelasan tanda-tanda awal
kekambuhan, hal-hal yang dapat memicu kekambuhan, peran pengobatan terhadap
penyakit termasuk efek samping obat yang mungkin terjadi.

XII .
-

SARAN
Minum obat secara teratur.
Apabila kambuh segera kontrol ke dokter.
Menjelaskan efek samping yang muncul selama pasien mengkonsumsi obat.
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pengobatan akan dilakukan seumur hidup
dan dukungan dari keluarga sangatlah penting.

11