Mojokerto, 24 Desember 2015

No. : 01/AC/XII/2015
Lamp : 1
Hal
: Pemberitahuan dan Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala SD/MI Adiwiyata Jatim
Di Tempat
Salam Bumi,
Dalam rangka menindak lanjuti kegiatan Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD dan
MI di Jawa Timur, perlu kami sampaikan bahwa Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat
SD dan MI akan melaksanakan kegiatan Adiwiyata Camp 2016, yang akan
diselenggarakan pada:
Hari dan Tanggal
Waktu Check in
Waktu Check out
Tempat
Acara

: Jumat-Minggu, 15-17 Januari 2016

: 12.00 (jumat, 15 Januari 2016)
: 12.00 (Minggu, 17 Januari 2016)
: Taruna Loka, Claket Pacet Mojokerto
: Pelatihan untuk siswa dan pembina Sekolah Adiwiyata yang
dikemas dalam Adiwiyata Camp 2016
Narasumber
: Dinas BLH Jatim
TIM Outbound Forum Adiwiyata JATIM
Peserta
: Setiap sekolah mengirimkan 10 siswa ( 5 Pa dan 5 Pi) dengan
2 guru pendamping ( 1 Pa dan 1 Pi)
Kontribusi Peserta : Biaya dihitung berdasarkan jumlah siswa (Rp. 150,000/siswa)
Bagi sekolah yang belum tergabung dalam forum adiwiyata
akan dikenakan biaya yang berbeda (Rp. 200.000/siswa)

Demikian pemberitahuan dan undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya

kami sampaikan banyak terima kasih.
Salam Bumi
Mengetahui,
Ketua Forum Adiwiyata SD dan MI
JATIM

Ketua Panitia
Adiwiyata Camp 2016

AGUS ANANG FATONI, S.Pd

GEORGE SUPRAPTO, S.Pd.

NIP. 19670410 199308 1 001

FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ....................................................................................................
Nama Lembaga
: SD/MI .........................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................................
....................................................................................................
Email
: ...................................................................................................
No. Telp
: ................................................... HP. .........................................
Berikut kami sampaikan peserta Adiwiyata Camp2016
Nama Pembina 1 (Pa)
: ..........................................................................................
Nama Pembina 2 (Pi)
: ..........................................................................................
Nama-nama siswa putra:
No
1.
2.
3.
4.
5.
Nama-nama siswa putri:
No
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Siswa

Kelas

Nama Siswa

Kelas

Dengan ini mendaftarkan sekolah kami dalam kegiatan Adiwiyata Camp2016

Penanggung Jawab
Kepala SD/MI ...............................................
......................................................................

( ....................................................................)
Formulir Pendaftaran dapat diemail ke: forum.adiwiyata@gmail.com
Mohon konfirmasi bila sudah meng-email form ini ke Agus AF(08993366888)

Daftar barang/perlengkapan yang harus dibawa oleh masing masing peserta:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Kaos Olah raga sekolah masing-masing

Baju Ganti untuk 3 hari
Perlengkapan makan ( Piring, Sendok dan Botol Minum)
Sepatu dan sandal
Peralatan Ibadah
Sleeping bag/selimut
Matras/Tikar
Obat-obatan pribadi
Jas Hujan
Senter
Alat Tulis
Kuas lukis ukuran 2, 8, dan 12

RUNDOWN ADIWIYATA CAMP 2016

SEKOLAH ADIWIYATA JAWA TIMUR
PENANGGUNG
KEGIATAN
JAWAB

HARI

WAKTU

Jum'at, 15
Januari
2016

13.00 - 14.00

Regestrasi peserta

Panitia

14.00 - 15.00
15.00 - 16.00
16.00 - 17.00

Panitia

21.00 - 04.00

Pembagian Tenda
Sholat Ashar
Upacara Pembukaan
Istirahat sholat, berdo'a
dan makan
Malam keakraban
Dinamika Kelompok
Sleeping beauty

04.00 - 05.00

Sholat Subuh

05.00 - 06.00
06.00 - 07.30

Do'a Pagi
Senam Pagi
Mandi dan Sarapan Pagi

17.00 - 19.00
19.00 - 21.00
Sabtu, 16
Januari
2016

Sie Upacara
Sie Konsumsi
Sie Kegiatan
Mandiri

Sie Kegiatan
Sie Konsumsi

07.30 - 09.00

Outbound 1

Sie Kegiatan

09.00 - 09.30
09.30 - 11.30

Tea Break
Outbound 2
Istirahat sholat, berdo'a
dan makan
Outbound 3
Membuat tali/dadung dari
bahan pelepah pisang dan
membuat makram tali
gantungan pot bunga
tea Break dan sholat Ashar

Sie Konsumsi
Sie Kegiatan

11.30 - 13.00

13.00 - 14.30

14.30 - 15.15

15.15 - 16.30

Membuat Poster
Lingkungan

16.30 - 19.00

Istirahat sholat, berdo'a

dan makan

KETERANGAN

Untuk
Pembina/pendamping:
Workshop menyusun
perangkat
pembelajaran berbasis
lingkungan

Sie Konsumsi

Sie Kegiatan

Untuk
Pembina/pendamping:
Workshop membuat
media pembelajaran
dari bahan alam

Sie Konsumsi

Sie Kegiatan

Untuk
Pembina/pendamping
Whorkshop
Pendokumentasian
kegiatan

Minggu,
17 Januari
2016

19.00 - 20.00

Eco Cinema, diskusi dan

membuat karangan

20.00 20.30

Persiapan Kelompok

20.30 22.00

Penampilan kelompok

22.00 - 04.00

Sleeping beauty

04.00 - 05.00

Sholat Subuh

05.00 - 06.00
06.00 - 07.30

Do'a Pagi
Aksi Bersih Lokasi
Mandi dan Sarapan Pagi

07.30 - 11.30

Penutupan

Sie Kegiatan

Mandiri

Sie Kegiatan
Sie Konsumsi

Sie Upacara

Pengumuman tentang
pemenang lomba.
- Kegiatan
- Poster
- Mengarang
- Yel yel
- Putra putri
lingkungan