mmrnm

PENINQKATAN MUTU DAN

mmLmmm PASISN

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
edit 4 mei 2014

NASIONAL

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman

PERATURAN
PERUNDANGUNDANGAN

Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RK A/ R B A

RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS _____

edit 4 mei 2

Kebijakan Pelayanan Unit

Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
014 3

REGULASI
ISTILAH
KEBIJAKAN

PENGERTIAN
Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN

Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu
Cdit 4 MICI 2014-4

REGULASI
ISTILAH
PANDUAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN
(buku) petunjuk
Suatu

perangkat

dibakukan

untuk

instruksi/

langkah-2

menyelesaikan

proses

langkah

benar

kerja

yang
rutin

tertentu.
SPO

memberikan

berdasarkan

konsensus

melaksanakan
pelayanan

yang

yang

berbagai
dibuat

dan

bersama
kegiatan
oleh

dan

sarana

kesehatan berdasarkan standar profesi

terbaik
untuk
fungsi

pelayanan

TATADOSCUIIWIEiNI PMKP

6
e dit 4 mei 2014

edit 4 mei 2014 7

SDM
PEDOMAN

DIKLAT

DAN

TEKNOLOGI

SPO PMKP

PIMPINAN RS

MANJ DATA

edit 4 mei 2014

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan
kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK
KEDOKTERAN (PNPK)

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

CLINICAL PATHWAY

PEMIUHAN:
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible

PENYUSUNAN ^ Tim

PELAKSANAAN ^ IMPLEMENTASI
DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN ->
VARIASI PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

LUWI-21 FEB 2014

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuen
sinya

INFORMASI
METODE STATISTIK

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

dr Luwi -PMKP 14 Jan

DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik
terbaik

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (1AM)

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuensinya
ANALISIS DATA

HASIL
ANALISIS

7
1

RTL ^ ada perbaikan

indikator-luwi

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

^ISPHAID 1MASD[MM TTI^BCADTF 1PMBC1P

UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
UU no 44 tahun 2009 tentang RS
PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran
PMK 1691 tentann Keselamatan Pasien
m w-m. w ^

Standar Pelayanan Minimal RS

Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)
edit 4 mei 2014 15

Ki^yiL^SD GUJIRMIn] SMOT

Pedoman PMKP
Pedoman manajemen risiko RS
Panduan Keselamatan Pasien*
Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan va M dasi Indikator M'jt'j
Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP
SPO validasi data yg akan di publikasi
Program PMKP RS

edit 4 mei 2014 16

MocytMiiM OKIO^TM!)
Bukti pelaksanaan rapat ^ penyusunan Program PMKP, monitoring
capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,
Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi
Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja ^ form sensus harian or
pencatatan on-line
Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data
surveilance
Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP
Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP
Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan
staf keperawatan
edit 4 mei 2014 17

MCMIM KHOAITAN
Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite
PMKP dan PIC data
Laporan IKP ^ sentinel, KTD, KTC, KNC
Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &
ma a a a a a a a a a a a a a a a

n* a |wr a a a a a ^ a w a m m m

investigasi sederhana
Dokumen pelaksanaan Risk manajemen
Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014

18

SKOR

TELUSUR

Elemen Penilaian PMKP.l

SASARAN

MATERI

1. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam menyusun

Pimpinan RS
Ketua dan anggota

rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

Komite/Tim/Paniti
a Mutu dan

menyusun rencana
peningkatan mutu dan

Keselamatan

keselamatan pasien

2. Pimpinan rumah sakit

DOKUMEN

Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit dalam

Acuan:

Pedoman Upaya Peningkatan

5
10

Mutu Rumah Sakit, Depkes,

1994

Pasien

berpartisipasi dalam menetapkan

Pelaksanaan partisipasi

keseluruhan proses atau

pimpinan rumah sakit dalam

mekanisme dari program

menetapkan keseluruhan

peningkatan mutu dan

proses atau mekanisme dari

keselamatan pasien

program peningkatan mutu

Panduan Keselamatan Pasien

Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden

Keselamatan pasien-PERSI

Regulasi RS:

dan keselamatan pasien

Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien RS

3. Pimpinan melaporkan program

Laporan Pimpinan RS tentang

Ketentuan perencanaan,

peningkatan mutu dan

program peningkatan mutu

pelaksanaan, monitoring/

keselamatan pasien kepada

dan keselamatan pasien

pengawasan, pelaporan

pemilik rumah sakit

kepada pemilik rumah sakit

program peningkatan mutu

dan Keselamatan Pasien

4. Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan

Dokumen:

oleh pimpinan rumah sakit

kepada pengelola (governance)

Notulen rapat

Laporan Pimpinan RS tentang

program peningkatan mutu

Komite/Panitia Mutu

Laporan program

10
dan keselamatan pasien
kepada Pemerintah

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

KfcBuAKAN PlVIKM

edit 4 mei 2014

20

IKHIUMAINI mwp
Bentuk dokumen ^ SK Direktur RS
Kebijakan ^ merupakan lampiran dari SK Direktur
tersebut.
Alternatif lainnya ^ Kebijakan merupakan salah satu
bab di pedoman PMKP
Isi kebijakan ^ diambil dari standar dan elemen
penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

edit 4 mei 2014 21

[PODDfUl^ DID raDMDCMD IPMDOP

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan
dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program
PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
edit 4 mei 2014 22

IPODKTD1IS DID ROIIIDMIKMI IFMBCIF

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan
rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll
edit 4 mei 2014 23

24
e dit 4 mei 2014

(PEIDOM^W
Alternatif I ^ pedoman mutu & KP ^
dijadikan satu
Alternatif II ^ pedoman mutu dan KP
dipisah ^ ada dua buku :
^ Pedoman PM
^ Panduan KP
edit 4 mei 2014 25

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup

2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Datadata tersebut dapat merupakan dasar mengapa |
paya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturanperundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP 27

 Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya

PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman
Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin
dicapai RS
(
D

T
u
j
u
a
n
d
a
p

4. PENGERTIAN

Mutu

Kejadian Nyaris Cedera,

Peningkatan mutu

Kejadian Tidak Cedera,

Keselamatan pasien

Kondisi Potensial Cedera

A

Clinical pathway

RCA

Indikator

Risk Manajemen

Sentinel

FMEA

Kejadian Tidak
Diharapkan,

edit 4 mei 2014

29

4. PENGERTIAN
Mutu
* Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
* Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.
PENINGKATAN
MUTU

* Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan

proses perbaikan yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.
* Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan
yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS
dan manajemen mutu total.

4. PENGERTIAN
Keselamatan pasien

Insiden keselamatan
pasien

suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
edit 4 mei 2014

31

4. PENGERTIAN
Sentinel
KTD

KNC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien
Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien
a
pasien

a un 2012 tentang keselamatan

Lih t PMKP 1691 t h

KTC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

KPC

Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

edit 4 mei 2014

DSt 32

5. KEBIJAKAN PMKP RS.......

Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP
Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke
pemilik
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
edit 4 mei 2014 33

5. KEBIJAKAN PMKP RS.......

Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP
Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem
dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik
Program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu
SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP
Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler
Program diklat PMKP, dll
edit 4 mei 2014 34

6. PENGORGANISASIAN

6.1. STRUKTUR ORGANISASI

6.2. URAIAN TUGAS
6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014 35

6.1 STRUKTUR ORGANISASI

Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan,
peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS
Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat
dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.
RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim
GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu
keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu
profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll
Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada
1-2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP
sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dng
baik
edit 4 mei 2014 36

&

KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
KPRS

PIC
PENGUMPUL
DATA
CHAMPION Kp

37

KOORDINATOR
PMKP

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP

/N

PIC
PENGUMPUL
DATA
CHAMPION Kp

PIC
PENGUMPUL
DATA
CHAMPION KP

40

&
KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA

J_
PENINGKATAN
MUTU

PIC
PENGUMPUL
DATA
CHAMPION KP

41

6.2. URAIAN TUGAS

Uraikan uraian tugas :
Ketua
Sekretaris
Anggota
PIC data
Champions KP

edit 4 mei 2014 42

6.3 TATA HUBUNGAN KERJA

Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan
standarisasi asuhan klinis ^ Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathway
Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator
mutu area klinis no 10 dan data KTD dari tvDe insiden Infeksi RS
#

(HAIs)
Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM,
PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll
Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisah
maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga
edit 4 mei 2014 43

7. KECilATAN PMKP
Standarisasi asuhan klinis ^ PPK & Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit
kerja, surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing
Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan
staf non klinis)
Diklat PMKP
Program-2 spesifik, bila ada.^ PMI/PME di lab, MPKP di bidang
keperawatan, dll
^ KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK
_BAGAIMANA DESIGN MUTU Nedlt4mei2014_4

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI

ASUHAN KLINIS

Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :

1. Penetapan prioritas
Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan
c rr% r\ i m i 11 -n rlnrr ^ n re% ririr\riHh^c rl^n cation tahi in rx\sr% r* r\ i-h-3 rr* Kn h ^
JV^^U I U k-/ V I IU I IU|J U I I I I U IU I Ul Ig o/ Ul LU |JI I I I LU J Ul %A I I JV^LIU|J IU I I U I I U l\U II Ul IU I I IUUI I ^

area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit

maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high
risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya

edit 4 mei 2014

45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI

ASUHAN KLINIS
2. Penyusunan dokumen
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara
lain dokumen sbb :
l/nhii-al/^n nonv/iicnn^n DDI/ nr* ^D
I W ^ UIJUIXUI i

|s jv~ i

i y u u i

IUI i i i ix \A%JI I I v ^i

Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas

Panduan/SPO audit klinis
3. Sosialisasi penetapan area prioritas -> melalui mekanisme pertemuan dan diklat
4. Monitoring -> melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014

46

So Meted yang digunakan

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan
menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :
P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab
7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya.
D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2
yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan
laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.
S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya.
Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator
mutu
A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari
hasil analisa
edit 4 mei 2014 47

PLAN

ACT

STUD*

no

edit 4 mei 2014

48

9. PENCATATAN & PELAPORAN

Pencatatan ^ bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP,
misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja ^ Komite PMKP ^
Direktur RS ^ Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP ^
Direktur RS ^ unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja ^ Komite PMKP ^ Direktur RS -^
Pemilik
Feedback insiden report : Direktur ^ unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.
CATATAN : ^ Perlu dibuat panduan :
1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP ^ lihat buku pedoman
pelaporan IKP PERSI tahun 2008 49
2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu

10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS
melakukan monev program, mis :
- Melalin rapat koordinasi/mnnaiemen
m w m m "^BB u -^PB "^PB u ^ "^PB "^PB m j m m m "^PB "^PB j m m m

meeting
- Audit internal dan & eksternal, dll

10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan secara
berkesinambungan & berkelaniutan
^ * (D
Q_
r+

Buku Pedoman PMKP akan di review secara

o
I-*

p
*

berkala, paling lambat 3 tahun sekali

51

CGNTQH:

PROGRAM PiNINQKATAN MUTU

PiLAYANAN RS

edit 4 mei 2014

52

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
edit 4 mei 2053

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

edit 4 mei 2014 54

2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa program
peningkatan mutu pelayanan tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu pelayanan tsb
dapat lebih kuat.
edit 4 mei 2014 55

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien

KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai
dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit
kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja
unit kerja

edit 4 mei 2014

56

KEGIATAN POKOK & RINCIAN

KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi
dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

edit 4 mei 2014 57

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014

58

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

A

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan
klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi ^ penyakit atau
prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
--------/ -------- ----------I" ---------#

f. Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP ^ audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.
edit 4 mei 2014

59

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &

sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator areaed,t4me,20i4 no 10 60

4. Monitoring mutu unit kerja

Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &
feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
edit 4 mei 2014 61

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014 62

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Raoat mutu denaan Direksi ^ bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait ^bulanan/

triwulan

edit 4 mei 2014 63

5 . CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah
dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan
(rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan
laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang
akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based
Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data
Edukasi dan pelatihan-pelatihan
Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit
kerja

edit 4 mei 2014 64

6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program ^ Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program.
Contoh :
- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %
- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %
- Analisa indikator area klinis = 100 %
- Dll.

edit 4 mei 2014 65

7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN
Skedul atau jadwal adalah merupakan
perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program dalam
kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014

66

CONTOH
no

Keg

Pembentuk tim

JN

JL

Identifikasi indikator lama

Penyusunan SPO

Pemilihan indikator

Penetapan

dst

edit 4 mei 2014

67

*8
0*

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

& PELAPORANNYA
Evaluasi

pelaksanaan

kegiatan

adalah

evaluasi

dari

skedul

(jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap

berapa

bulan

sekali

evaluasi

diketahui

jadwal

maka

(kurun
ada

dapat

waktu

tertentu),

pergeseran
segera

jadwal

sehingga
atau

diperbaiki

bila

dari

penyimpangan

sehingga

tidak

mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis

adalah

kapan

(setiap

kurun

waktu

berapa

lama)

evaluasi

pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh

penulisan

Setiap

bulan

Tim

melakukan

evaluasi

pelaksanaan kegiatan;
edit 4 mei 2014 68

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA

Pelaporan

adalah

pelaksanaan

kegiatan

bagaimana
tersebut.

Dan

membuat
kapan

laporan

laporan

evaluasi

tersebut

harus

dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau
bagaimana

membuat

laporan

evaluasi

dan

kapan

laporan

tersebut

selesai

melakukan

harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Contoh:

Laporan

hasil

audit

klinis

dibuat

setiap

audit

klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite

PMKP
Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu
setiap bulannya edit 4 mei 2014 69

9. PENCATATAN, PELAPORAN

&Hk

EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

edit 4 mei 2014

70

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALU^^i

KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua
kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP
disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite
PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat
laporan ke Dewas secara berkala
edit 4 mei 2014

71

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALU^^i

KEGIATAN
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan
dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014

72

P!MUMD IPmOOM KiOMOIK

CUMOCM MTIH1WM

edit 4 mei 2014

73

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan
kedokteran)

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK
KEDOKTERAN (PNPK)

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
74

PANDUAN PRAKTIK KLINIS &

CLINICAL PATHWAY

PEMIUHAN:
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible

PENYUSUNAN ^ Tim

PELAKSANAAN ^ IMPLEMENTASI
DI RM
AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN ->
VARIASI PELAYANAN <

edit 4 mei 20 75

SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
edit 4 mei 2014

77

Indikasi

No. Rekam
Medis

Nama pasien
Jenis kelamin

Tanggal

Masuk
Rujukan

LI Laki-iaki U

Perempuan
Umur
Diagnosa
Awal

CLINICAL
PATHWAY

U Ya l_l
Tidak

Pengirim

DPJP

Appendisitis
(Tanpa Komplikasi)

edit 4 mei 2014

78

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

HARI KE
1 2 3 4 5 6

Diagnosis

Pemeriksaan dokter

- Darah Lengkap

KETERANGAN
7

Penunjang
diagnosis
1 Laboratori

um
IV /I ^

ivid^d

Perdarahan
- Masa

Pembekuan
- Fungsi ginjal

o ureum
o creatinin
- GDS

edit 4 mei 2014

79

Radiologi

- Thorak Foto

- Atas indikasi /
> 40th

Konsultasi

- USG
- Appendicogram

- Atas indikasi
- Atas indikasi

- EKG

VVV

- Atas indikasi /
> 40 th
- DPJP

- Pemeriksaan

- Dokter Bedah
Umum
- Dokter Anestesi

Pre Operatif
- Atas indikasi

- Dokter Internis
- Dokter Lainnya

edit 4 mei 2014

80

Edukasi

1. Penjelasan

Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian

1. Rencana therapi

Ditanda-tangani

form

- Lembar edukasi

V
V

keluarga

- Informen
concern

pasien,
saksi

atau
dokter,

Tindakan medis

Appendictomy

dan jadwal

1. Surat pengantar
tindakan
- jadwal rencana
operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya

Prosedur

- administrasi +

administrasi

keuangan

- pendaftaran ke
kamar operasi

- Bagian
keperawatan

edit 4 mei 2014

82

- pendaftaran

Persiapan

- Bagian

ke kamar

keperawat

operasi

an

STANDING ORDER

Operasi
1
Perawat

1. Persiapan

6-12 jam

puasa
Sesuai SOP

1. Mencukur
(rambut ) di
sekitar
daerah
operasi
1. Pemasangan

Sesuai SOP

IV line
edit 4 mei 2014

83

Sesuai SOP

V VV

Sesuai DPJP

1. Pemasangan
Dower Cateter

Sesuai SOP

1. Memberi

Sesuai SOP

Sesuai SOP
pemberian
obat inj
Didahului test
alergi
intrakulton 0,1

1. Pemasangan IV
line
1. Pemberian
cairan (jenis)
dan jumlah
tetesan RL/6
jam/kolf

huknah clensing
1. Pemberian obat
pre operasi
- Antibiotik
ceftriaxone 1
gr/cefotaxime 1
gr

cc
edit 4 mei 2014 84

KEG I ATA
N

URAIAN KEG I ATA

N
Pemeriksaan
tanda-tanda vital
T/N/S/RR/TB/BB
Memakaikan
- Memeriksa
baju operasi
kelengkapan
surat
o eaukasi
o informent
concer
n
o hasil
penunjang
medis (EKG,
thoraks)
o lab
o adm +
keuangan

HARI KE

vvV VV
v
V

TrrrTTTT

KETERANGAN
Sesuai
SOP

STANDING ORDER
Therapi

1. Antibiotik
Ceftriaxone 1 gr /
cefotaxime 1 gr
2x1 gr IV

VVV

Sesuai SOP
Disesuaikan dengan
yang tersedia

1. Analgetik

Bila sakit

Novalgin 1 ampul
I.V

Disesuaikan dengan
yang tersedia

1. Anti mual/muntah
o Ranitidine 2x1
o Odansentron 4
mg/amp (2x1)

Bila mual/muntah

V
V

Disesuaikan dengan

1. Roborantia
Vit C /amp (200
mg) lxl

V V V

Disesuaikan dengan

yang tersedia

yang tersedia

edit 4 mei 2014

86

Monitoring
1. Perawat

- Pemeriksaan
tanda-tanda
vital.
T/N/S/RR/kesadar
an/warna kulit
- Produksi urin

- Memantau
penutup luka
operasi (saat

VVV

Post operasi,
selanjutnya tiap 12
jam atau sesuai
kondisi pasien.

VVV

Setiap jam dalam

12 jam pertama
(urin harus
mencapai > 30
cc/jam).

V V V

Pemantauan/penil
aian post operasi,
selanjutnya tiap 6
jam.

pemindahan
dari OK dan
selama di
perawatan)

edit 4 mei 2014

87

Memantau/me
nilai bila ada
keluhan :
sakit
mual/muntah
panas, dll

Berkoordinasi
dengan dokter
ruangan.

1. Dokter
Umum
(Ruang
an
)

VVV

- Memeriksa
tanda-tanda
vital.

Post operasi,
selanjutnya setiap
hari

T/N/S/RR/kesad
aran
-

Memeriksa
menilai

dan

6-12 jam post

bising

operasi (sampai

usus
- Memeriksa dan

bising usus +)

VVA

menilai
penutup/luka
operasi
- Menilai

VVV

produksi urin

edit 4 mei 2014

89

VVV

Memeriksa
dan

Berkoordinasi
dengan DPJP

merekomend
asikan bila
ada keluhan

o mual/munta
h
o sakit
o panas, dll
-

Monitoring

VVV

komplikasi
operasi
edit 4 mei 2014

90

I. DPJP

V V V

Edukasi/penjel
asan post
operasi

Dijelaskan dan diisi

pada lembar
edukasi dan
ditanda-tangani
pasien/keluarga,
dokter)

Memeriksa dan
monitoring
semua kondisi
dan keluhan

vv V

Monitoring

vv V

komplikasi

Perawatan luka
operasi
Kondisi lainnya

LUII

I I IL. I

Zu

V V V

Pemberian

Diet makan

nutrisi

lunak

V V V

Pemberian post
operasi bila
bising usus + /
flatus +
Pemberian diet
disesuaikan
dengan kondisi
dan keluhan
pasien post
operasi

edit 4 mei 2014

92

KEG 1 ATA N URAIAN KEG 1 ATAN

Persiapan
pulang
Edukasi

1. Perawatan luka
di rumah

HARI KE
1 2 3 4 5 6

VV

1. Pemberian dan
cara minum obat

KETERANGAN

VV

Disesuaikan
dengan yang ada
dan keluhan
pasien post
perawatan

1. Hari kontrol
Out come
klinis

- Tidakterjadi
pemanjangan
hari perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post
operasi tanpa
mengalami
komplikasi
edit 4 mei 2014 93

Jakarta,................................2014
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr
.

.,SpB)

edit 4 mei 2014

94

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
-> Lihat buku pedoman peiaporan IKP
persi 2008

edit 4 mei 2014

95

mm PE uwomift) DIMSDOEIM IKF> TIM m>m PiratttsnniaD^

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut
(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden (isi formulir

pada akir kerja dan diserahkan ke Ka
unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

edit 4 mei 2014

96

!rt e eee
Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis
(RCA)

-MTim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

"pembelajaran" berupa: petunjuk/safety alert

edit 4 mei 2014

97

LAPORAN IKP
Lam pi ran 2

Qiang Fertama Yang Melapotkan Insiden*

Karvawar.: Dokter / Ferawat / Fetmgas Lairmya
Fasien
!Z Keluaxga/Pendamping pasien
Z Fengunjung
Z
Lain-tain
..._______________________________________
Insider, tetjadi pada* :
__________________

FoimuJii Ljporaxi InsLden ke Tim KP

di RS
RumahSalat.............................
RAKASJ A. HDA K BOLRH nrpOfOCOFY, r-ilAPORFiAN M AKrMAL 1 x 2 4

1A to

LAPORAN
ENSrDEN

Fasten

lain-lair._____________________________________________________________________________
(sebrrtkanj
Mis : kaiyawan / Fer.gimiung / Fen damp Lug / Kehiarga pasien, lapar kp K3 R5.

{INTERNAL]

DATA
ivmu :
ND MR :
I Trr.i IT

PASIEN

* ;

Jeni-s keiamin : Z Laki-lald

Fenanggung biayapasi-en:
IZ Fribadi
C

Insider, nienyangfcut pasien :

Fasien
iaivat
inap
Z
Pasien
xawat
jalan
Z Fasien UGD
Z
Lainfi. Tempat
Insiden
lam_____________________
Lnkasikejadian______________________________________________________________
________________________
{Tempat
pasien bexadaj
________________________

___________________________________Rj
uangan ____________________
Q-l linlar. p > 1 bulan - :1 talum
> 1 taJuun - 5 talmn > 5 talum - 15
talum
Z > 15 talum
- 30 tahjun IZ > 30 talum - 65
Perempuan
lalimi
IZ- > 65 talumZl Asmunsi Bwasta

a
k
t
u
I
n
s
i
d
a
n
T
a
n

J
A
M
K
E
5
M
A
5
Tanggal
Masuk
PS : ..............
..............

. . . . . . . . . < . - E i T-l j i r .iLii.rMU-.. E u nu h

. f-sabntkanj

_____________________
9. Insidait
teiia-dipada pasien : Jsesuai kaeus penvakit / speeiaiisasii
(sebntkan)
Z Fe-nyafcit DaLam dan Subspeiialisasinya
Z Anak dan S-ubspesiatisasinya
Z Bedell dan Subsppsialisa.sirya
Z ObstebiGynekalogi danS-ubspesialisasdnya
Z THT dan Subspesialisasinya
Z i>Jata dan SubspesialisasLnya
Z Saraf -dan Subspesialisa-sLnya
Z Anastess dan Snbspesialisasinya
Z IjilitJi Kelaniin danSubspesiaiisasinya
Z Jantung dan Subspesialisa-sLnya
Z Pam dan SubspesLalisasinya
Z J mra dan Subspesdalisa.smy a
Z
Lainlain___________________________________________________
____________________________ (setratkan)

Z Pieni-sahaanv

.................. Jam.........._........
A
S
K
E
n. RINCXAN KEJADIAN
S
1
.
P
e
2. Insiden
T
m
3. PannDlogis Insider,
a
a
n
L
g
i
g
n
a
t
4. Jemis Insiden*:
l
Z KeJadianKyaiisCedjeia/ aKN'C ( Nmrmi ss )
l
K-ejadian Tidak diharapkan / KTD
fAdscrar i-v.nfj / Kejadian Sentinel
d
i
fSenbnrf Eimy
a
n
I

30W

____________________ (sebntkanj

10. Uiut/Departementeikaityan^menyebabkaii insiden

Lnilkeijapenyebab_______________________________________
_________________

. JsebulkanJ

TI. Aksbatln-sid-enTeihadap Pasren* :

Z Kematian
Z C-edeialrr-eyertibel/ CederaEeiat

31

F LL'J-rnai F-ilpcxnrn Irici JHTI KnaiknulniF'nifnflKFl|iFulTcnl Stfttf haiiriM Er-pur.ir

S^iKEf-lKi

edit 4 mei 2014

98

Hi Cetera Ka^ieiEdbel / CedEtra

ZZ- Cacleia Ringan
ZZ

zn-dal: ada oe-iiei-a.

Tun-t erdixii
ZZ: "OoictsLZZ! JPe-T a v-rat

ZZ
14. Apakali kej jdiaxi y^ng -s jmd pemab tsijadi di XJiiil Kjetrjalaixi?'
ZcZa =1 TiZLa_

Apabila ya, CSL bagian d.ibarVi'a>L mi

Kapan * dan L aiigk i h . -' dudika]-: apa yan^telah H i J i nlii l pada TZciitkai1] a 1
iiLihL 1: ii:a LI_~aZ.AIL temlaDgnya Icej adian yang ^ama?

"l3 ^i n 1 -al- T -nr^T-aT-i

l~*iPin MJ ir n aT ainiBiin

Paraf
TT^l T~e Eiaia.

Pant
~

TRJ T apriT

"

Grading Ri-silcD Kej adiaxi + ! idsd oLeli ata^axi paCapc-r) ~

n "EHV.T_T a FUTAU KTZziNzcr-Trz

Z, E * piJih satu jawabarL

edit 4 mei 2014

99

ANAUSIS MATRiKS RISIKO

VIBVVrT3V3 lVI IffnHivl

dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko

suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.
edit 4 mei 2014 100

PegOILAOAINI MMIFM mSlS/imSiMlMSI/SiWIIW (1)

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1
2

Tdk significant
Tidak ada cedera
Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K

Moderat

ayor

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit

Katatropik
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
edit 4 mei 2014 101

 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,

masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel
matriks grading risiko, yaitu:
- Pada kolom kiri: frekuensi.
- Pada baris kearah kanan: dampak.
- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan
untuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014

102

PegOILAOAINI MMIFM mSlS/imSiMlMSI/SiWIIW (1)

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk significant

Tidak ada cedera

Minor

Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

Moderat

Mayor

Katatropik

Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

edit 4 mei 2014 103

(FWOdMMI TO!yiWF^[E[N]
DESKRIPSI

TINGKAT
RISIKO
1

Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

Jarang/unlikey (> 2-5 tahun/kali)

Z_

Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

SKC

Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

)R RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
'

edit 4 mei 2014

104

Probabilitas

Sangat

sering

Tak Significant

MINOR

Moderat

Mayor

Katatrospik

Ekstrim Ekstrim

Moderat Moderat

Tinggi

Moderat Moderat

Tinggi

Ekstrim Ekstrim

Rendah Moderat

Tinggi

Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap minggu/bulan)
_5_
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
A

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
_3_

Rendah

h Renda

Tinggi

Ekstrim

Tinggi

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5
th/kali)
_2_

Rendah Rendah

Sangat

jarang

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

coiNroa
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti
ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5X3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC ^ lihat PMK
1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
edit 4 mei 2014

106

Tindakan sesuai Tlngkat & Sand RfsSk

LEVEL/BANDS
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
HIGH
(TINGGI)

TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manaiemen
Wt* "V M W W -WIJ

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya
kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana

paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

C U I L I I I I C I \J l"1U/

 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama,
maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan
dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah ^ investigasi sederhana
Bands hijau : sedang ^ inv. sederhana
Bands kuning : tinggi ^ inv. komprehensif/RCA
4 mei 2014
Bands merah : sngt tinggi ^ edit
inv.
komprehensif/RCA

108

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapkan
frekuen
sinya

PENGUMPULAN DATA

VALIDASI DATA

ANALISIS DATA

edit 4 mei 2014

INFORMASI

METODE
STATISTIK

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (1AM)

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuensinya
ANALISIS DATA

HASIL
ANALISIS

7
1

RTL ^ ada perbaikan

edit 4 mei 2014

SEIfSlSUS HARIAN
-

ll l l

l l

edit 4 mei 2014

112

COITOH:
LAPORAN VALIDASI DATA BUIAN ICT201
JUDUL INDIKATOR
asesmen awal medis hams lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI

NUMERATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

70 % pada bulan Oktober 2013

JML PASIEN RI BULAN

1000 pasien

OKT 2013

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
METODE VALIDASI

Data baru pertama kali dikumpulkan

1. Menggunakan metode sampling -> 1000 RM dilakuku kan

sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

NTOH

LAPORAN VMIDASI DATA till LAN QKT

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis hams lengkap dalam waktu

24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %

HASIL ANALISA

35/70 X 100 % = 50 % ^ <90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat

RENCANA TINDAK
LANJUT

1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada

bulan Oktober 2013 = 35 % -> revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOHI
LAPORAN VALIDASI DATA iUIMM ft!0 201:

JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk RI

NUMERATOR
DENOMINATOR

Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

Jumlah pasien masuk di RI

SUMBER DATA

Rekam Medis

CAPAIAN INDIKATOR

Bulan November 80%

JML PASIEN RI BULAN

800 pasien

NOV 2013

JUSTIFIKASI PERLU
VALIDASI
METODE VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

1. Menggunakan metode sampling -> 800 RM dilakuku kan

sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
115

iNTOH:

LAPORAN VALIDASI DATA iULAN NOV

HASIL VALIDASI

Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu

24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA

75/80 X 100 % = 93,75 % ^ > 90 %

KESIMPULAN

Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akurat

RENCANA
TINDAK
LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC

pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem
RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
edit 4 mei 2014 116

edit 4 mei 2014 117