Anda di halaman 1dari 3

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul


................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Permata Cirebon, telah
dilakukan serah terima jenazah beridentitas :
Nama
: ....................................................................................
....................
Umur
: ....................................................................................
....................
Tanggal
dan
Jam
Meninggal
: ........................................................................................................
Kepada yang beridentitas dibawah ini :
Nama
: ......................................................................................................................
.........
Umur
: ...........................................................................................................
....................
Alamat
: ...........................................................................................................
....................
No Tlp
: ......................................................................................................................
.........
No KTP
: ......................................................................................................................
.........
Selaku
Ayah
kandung/Ibu
kandung/Saudra
kandung/*lain-lain
(sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkan
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima

Cirebon, .....................................
Yang menerima

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

Saksi

Saksi

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul


................WIB, bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Permata Cirebon, telah
dilakukan serah terima jenazah beridentitas :
Nama
: ....................................................................................
....................
Umur
: ....................................................................................
....................
Tanggal
dan
Jam
Meninggal
: ........................................................................................................
Kepada yang beridentitas dibawah ini :
Nama
: ......................................................................................................................
.........
Umur
: ...........................................................................................................
....................
Alamat
: ...........................................................................................................
....................
No Tlp
: ......................................................................................................................
.........
No KTP
: ......................................................................................................................
.........
Selaku
Ayah
kandung/Ibu
kandung/Saudra
kandung/*lain-lain
(sebutkan) .................................. dari jenazah yang diserahkan
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.


Yang menerima

Cirebon, .....................................
Yang menerima

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

Saksi

Saksi

(.....................................................)
Ttd & nama jelas

(.....................................................)
Ttd & nama jelas