i1
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor
Lampiran
Hal
1760/0ivre-1I110815
Satu Berkas
Rehabilitasi Medis
Palembang,
27
Agustus
2015
Yth.
Tempat
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pada
pasal 42 ayat 1 berbunyi "Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan
mutu pelayanan,
tindakan, kesesuaian
Terhadap
berorientasi
dengan kebutuhan
perkembangan
pelayanan
pada aspek
keamanan
pasien,
efektifitas
biaya.
pembahasan intensif dengan Perhimpunan Ookter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Medik (PEROOSRI) Wilayah Sumatera III pada tanggal 09 Juli 2015 dan 21 Agustus 2015 yang
merumuskan beberapa hal sebagai berikut :
1. Jenis, frekuensi dan durasi rehabilitasi medik ditentukan oleh Ookter Spesialis Rehabilitasi
Medis setelah melewai proses Assesment.
2. Untuk masing-masing
assesment
rehabilitasi medik, jika masih membutuhkan tambahan harus dilakukan Assesment ulang.
3. Lembar Assesment yang digunakan sebagai sarat penagihan mengikuti lembar assesmnet yg
direkomendasikan PEROOSRI Wilayah Sumatera III (terlampir)
4. Oiharapkan masing-masing kantor cabang untuk mengkomunikasikan
di wilayah kerjanya.
Oemikianlah
di sampaikan,
atas perhatian
dan kerjasama
terimakasih.
'-~
Lisa~
Tembusan:
Ketua PERDOSRI Wilayah Sumatera III
PERHIMPUNAN
KEDOKTERAN
DOKTER
SPESIALIS
No
: 002/PS3/0815
Lampiran
Perihal
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional III
di- temp at
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil rapat antara pihak Perdosri Sumatera III dengan pihak BPJS
Kesehatan Divisi Regional III pada hari Jumat, 21 Agustus 2015, maka yang dapat kami
simpulkan adalah pihak kami diminta untuk membuat daftar protokol terapi dari beberapa
kasus sering yang didapatkan pada bidang ilmu kami ..
Maka dari itu, bersama surat ini kami telah melampirkan format daftar tersebut.
Protokol terapi yang kami lampirkan terdiri dari daftar nama penyakit, frekuensi, dan periode
lamanya program Rehabilitasi Medik yang diberikan.
Demikian surat ini disampaikan untuk dapat dimaklumi.
kerjasama yang diberikan kami ucapkan terima kasih.
s Fatimah, SpKFR
PERllliVIPUNAN
KEDOKTERAN
DOKTER SPESIALIS
MEDIK
(pEIU)OSRI)
No
Lampiran
Periha!
: 002/PS:1/0714
: satu ( I ) berkas
: ;\sesml'll reh<lhilil:lsi
Palembang.
1 .Iuli 2015
!'vkclik re\isi
Kepada Yth.
Kepala I3P.lS Kesehal~lI1 Divisi I{egional
di- lcmpal
III
Dengan horma!.
I3crdasmkan hasil r:lpal anlar:l pihak Perclosri Sumalcra III clengan Pelugas BP.lS pad a
hmi Kal1lis. C) .Iuli 2015. maka yang clapal kal1li sil1lpulkan mlalah kami diminta unlllk
melakukan revisi lerhaclap 1'01'111:11
aSl'smcn Y:lI1g lcl,lh k:lIni a.iukan sebelllmnya.
Maka dari illl.bersama sural illi k:l\ni lclah l1lelampirkan
Icml1al asesmcn yang tclaqh
kami revisi lerschul.
Demikian
sural ini clis,lnlpaik:ln
1I11l1lk dapat clil1l:lklllmi. Alas berkenan dan clan
kerjasama yang clihcrik:ln bnli ucapkan ll'rim:1 kasih.
Frekuensi
Periode
2-6 minggu
1.
2.
H81.1
S44
Kesemibangan baik
AKS Mandiri
Setiap hari
3x/minggu
3.
4.
S74
S84
AKS Mandiri
AKS Mandiri
3x/minggu
3x/minggu
sid 6 bulan
sid 6 bulan
5.
S94
AKS Mandiri
3x/minggu
sid 6 bulan
6.
F70
3x/minggu
7.
F71
Mampu latih
3x/minggu
8.
F72
Mampu rawat
3x/minggu
9.
R41.8
AKS mandiri
3x/minggu
sid 1 tahun
10.
F80
Mampu komunikasi
verbal 2 arah
3x/minggu
11.
F80.0
3x /minggu
12.
F80.8
Mampu komunikasi
verbal 2 arah
Mampu komunikasi
verbal 2 arah
3x /minggu
13.
F98
3x /minggu
14.
Stuttering (stammering)
F98.5
Mampu komunikasi
verbal 2 arah
Mampu komunikasi
verbal 2 arah
3x/minggu
sid 6 bulan
R47.0
Mampu komunikasi
verbal 2 arah
3x Iminggu
II
R13
17.
18.
G21.8
AKS Mandiri
G22
AKS Mandiri
3x/minggu
3x/minggu
Lifetime care
Lifetime care
19.
20.
M24
Contracture of joint
M24.5
Setiap hari
Setiap hari
21.
M62.4
M62.6
Setiap hari
2- 6 minggu
23.
24.
M67.1
Setiap hari
22.
Contracture of muscle
Muscle strain
sid 3 bulan
sid 3 bulan
sid 3 bulan
Setiap hari
Setiap hari
sid 3 bulan
25.
26.
Migraine
Tension type headache
27.
28.
Radicu lopathy
Sciatica
29.
30.
31.
R25.2
2- 4 minggu
G44.2
Setiap hari
Setiap hari
2-6 minggu
2-6 minggu
M54.1
M54.3
3x/minggu
3x/minggu
sid 6 bulan
sid 6 bulan
M54.5
M79.1
M79.9
Myalgia
Fibromyalgia
Setiap hari
Setiap hari
2-6 minggu
2-6 minggu
Setiap hari
2-6 minggu
32.
33.
Headache
Pain in limb
R51
M79.6
Setiap hari
Setiap hari
2-6 minggu
34.
M40
35.
Scoliosis
M41
36.
Torticolis
37.
G43
Ij
Ifj
2-6 minggu
3x Iminggu
3-6 bulan
3x Iminggu
M43.6
Setiap hari
sid 3 bulan
M46.1
3x/minggu
3-6 bulan
Spondylosis
Other spondylosis with radiculopathy
M47
M47.2
40.
Spinal stenosis
M48.0
41.
Tuberculosis of spine
M49.0
42.
43.
M50.1
M51.1
3x/minggu
s/d 6 bulan
3x/minggu
s/d 6 bulan
44.
45.
Hemiplegia
Flaccid Hemiplegia
G81
G81.0
AKS Mandiri
AKS Mandiri
2-3x/minggu
2-3x/minggu
46.
Spastic Hemiplegia
G81.1
AKS Mandiri
2-3x/minggu
47.
AKS Mandiri
2-3x/minggu
48.
G82.0
AKS Mandiri
2-3x/minggu
49.
SpastiC paraplegia
G82.1
AKS Mandiri
2-3x/minggu
50.
51.
Spastic tetrapelgia
Injury of nerves and spinal cord at neck level
G82,4
S14
AKS Mandiri
AKS Mandiri
2-3x/minggu
2-3x/minggu
52.
S24
AKS Mandiri
2-3x/minggu
53.
S34
AKS Mandiri
2-3x/minggu
54.
55.
T91.1
T91.3
AKS Mandiri
2-3x/minggu
AKS Mandiri
2-3x/minggu
Lifetime care
Lifetime care
56.
G51
Perbaikan fungsional
Setiap hari
s/d 3 bulan
57.
Bell'spalsy
58.
G51.0
G52
Perbaikan fungsional
Perbaikan fungsional
Setiap hari
Setiap hari
s/d 3 bulan
s/d 3 bulan
59.
--
60.
II
3x/minggu
3x/minggu
3-6 bulan
s/d 6 bulan
Lifetime
Lifetime
Lifetime
Lifetime
Lifetime
Lifetime
care
care
care
care
care
care
G54.0
G54.1
AKS Mandiri
AKS Mandiri
61.
G56.0
AKS Mandiri
62.
G56.2
AKS Mandiri
63.
G56.3
AKS Mandiri
-------------------------------------------~
-------------
PERHIMPUNAN
KEDOKTERAN
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
---------------------
DOKTER SPESIALIS
FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILA YAH SUMATERA III
Myasthenia gravis
Injury of brachial plexus
Injury of cauda equina
G57.0
G57.5
AKS Mandiri
AKS Mandiri
Setiap hari
G61.0
G63.3
AKS Mandiri
Setiap hari
Setiap hari
AKS Mandiri
Setiap hari
S14.3
S34.3
AKS Mandiri
AKS Mandiri
Setiap hari
Setiap hari
S34.4
T92
AKS Mandiri
AKS Mandiri
Setiap hari
Setiap hari
T92.4
T93
AKS Mandiri
AKS Mandiri
Setiap hari
Setiap hari
T93.4
AKS Mandiri
Setiap hari
-II
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
3x/minggu
3x/minggu
6bulan
6bulan
3x/minggu
3x/minggu
6bulan
6bulan
3x/minggu
3x/minggu
6bulan
6bulan
3x/minggu
3x/minggu
6bulan
3x/minggu
3x/minggu
3x/minggu
6bulan
6bulan
6bulan
6bulan
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
75.
Rheumatoid arthritis,
unspecified
M06.9
Setiap hari
sid 3x/minggu
Lifetime care
76.
Juvenile arthritis
M08
Setiap hari
Lifetime care
Gout
Hallux valgus (acquired)
Wrist or foot drop (acquired)
M10
M20.1
M20.3
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
3x/minggu
3x/minggu
3x/minggu
sid 3bulan
sid 3bulan
sid 6bulan
80.
81.
Pain in joint
Osteophyte
M25.5
M25.7
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3-6 bulan
3-6 bulan
82.
M32
M65.4
Setiap hari
Setiap hari
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
3x/minggu
77.
78.
79.
84.
Calcific tendinitis
M65.2
85.
86.
Trigger finger
Other bursitis of knee
M65.3
M70.5
87.
Adhesive capsulitis os
shoulder (frozen shoulder)
Dislocation of sacroiliac and
sacrococygeal joint
M75.1
S33.2
83.
88.
3x/minggu
3x/minggu
3x/minggu
Lifetime care
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
Setiap hari
3x/minggu
3x/minggu
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
Setiap hari sid
Setiap hari
3x/minggu
sid 3x/minggu
sid 3bulan
3bulan
3bulan
3bulan
3bulan
sid 3bulan
89.
Myositis
M60
90.
Myalgia
Contracture of muscle
M79.1
M62.4
3-6 bulan
M62.6
M67.1
Setiap hari
93.
Muscle strain
Other contractu re of tendon
4-8 minggu
3-6 bulan
94.
95.
Bicipitalis tendinitis
Gluteal tendinitis
M75.2
M76.0
Setiap hari
Setiap hari
4-8 minggu
4-8 minggu
M76.1
M76.3
M76.5
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
4-8 minggu
4-8 minggu
4-8 minggu
91.
92.
Psoas tendinitis
Iliotibial band syndrome
Setiap hari
4-8 minggu
Setiap hari
4-8 minggu
96.
97.
98.
Patellar tendinitis
99.
Achilles tendinitis
M76.6
Setiap hari
4-8 minggu
100.
S33.5
Setiap hari
6-12 minggu
101.
102.
S33.6
S13.4
Setiap hari
Setiap hari
6-12 minggu
6-12 minggu
103.
104.
105.
S13.5
S43.4
S63.5
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu
106.
107.
S63.6
Setiap hari
S83.6
Setiap hari
6-12 minggu
6-12 minggu
108.
S93.4
Setiap hari
6-12 minggu
109.
S93.5
Setiap hari
Setiap hari
6-12 minggu
110.
111.
M77.0
Setiap hari
112.
113.
Latera I epicondylitis
Calcaneal spur
M77.1
M77.3
Setiap hari
Setiap hari
114.
Meta ta rsaIgia
M77.4
Setiap hari
115.
116.
M80
M81
3x/minggu
3x/minggu
Lifetime care
Lifetime care
117.
M96.1
3x/minggu
sid 6bulan
6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu
Fracture
implant,
Sequele
Sequele
M96.6
3x/minggu
3-6 bulan
T92
T92.1
3x/minggu
3x/minggu
3-6 bulan
3-6 bulan
T92.1
3x/minggu
T92.1
3x/minggu
3-6 bulan
3-6 bulan
Setiap hari
1-3 minggu
Setiap hari
Setiap hari
1-3 minggu
1-3 minggu
Setiap hari
1-3 minggu
Setiap hari
1-3 minggu
Setiap hari
1-3 minggu
131.
132.
Talipes equinovarus
Congenital deformity of sternocleidomatoideus
muscle (torticolis)
Q66.0
ROM Fungsional
Setiap hari
sid 3 bulan
Q68.0
Setiap hari
sid 3 bulan
133.
134.
Q68.1
Q68.2
135.
136.
Q68.3
Q90
137.
F80
138.
Chilhood autism
F84.0
3x/minggu
139.
Atypical autism
F84.1
3x/minggu
141.
F98.8
F81.1
142.
Muscular dystrophy
G71.0
143.
Cerebral palsy
G80
144.
Hydrocepha lus
G91
3x/minggu
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
sid
Lifetime care
sid
Lifetime care
sid
Lifetime care
Mengetahui,
dosri Sumatera III
iProf.Dr.dr.Fauziah
Nuraini Kurdi,SpKFR,MPH
141.
F98.8
F81.1
142.
Muscular dystrophy
G71.0
143.
Cerebral palsy
G80
144.
Hydrocepha lu s
G91
Sekretaris
3x/minggu
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
sid
Lifetime care
sid
Lifetime care
sid
Lifetime care
E\cdokterdll
Perl1impul1<m
Dol(tcr
Fisil" lLlll HL'I1.liJilitdSi
ASSESEMEN FUNGSIONAl
No. MR
Nama
Tanggallahir/
Usia
Tanggal Pemeriksaan
"elll
ha
11 1I[;1111,\
Pemeri\,saan
Fisil<
f\. lJ 11111111
B.
Nl~lIrol11uskliloskl!lcl,li
c:. J(<Irc!iorcspir<lsi
Spesi,lIis
Illlioncsid
(PEfU>USHI)
REHABILITASI MEDIK
D. Fungsional
(l11ohon ditandai
gangguan fungsional
y,ll1g disediabn
yang bersangkul,ll1):
Gangguan aktivitas
./ pada unda
fisik
Gangguan gait
Gangguan kardiorespir,lsi
Gangguan kcseimbangan
G,1I1ggu,ln kontrol postur
Ganggu,ll1 defckasi
Gangguan kckuatan
Gangguan bcrkclllih
Gangguan fleksibilitas
Ganggu ,111fungs i 1 u h 1I r
G,ll1gguan lokomotor
otot
scndi
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Penunjang*:
Khusus
-------~ -
No
-1.
Asesmen Khusus
~--------------
Tools
--- ----- - FIM
--
-------
Hasil
Barthel Index
1------------- --
2.
Fungsi Menelan
3.
Fungsi Kognitif
MMSE
------
---1------------
4.
TOKEN
Fungsi Komunikasi
TADIR
--
5.
Fungsi Keseimbangan
--
dan
kontrol postur
--
6.
- ----Schober test
Goniometer (ses uai sendi yang
-------Fungsi Fleksbilitas
terlibat):
..
Li __
-7_~_L-_F-_~_~_-g
__
S-_i-_LO_-_ko_-_m_o_t_o_r
-1
est
- -----~
--
Kesimpulan
Rekomendasi
Evaluasi:
J<embali ke dol<ter
Rehabilitasi
pengirim
dilanjutkan
Alasan:
.............................
Ok
~()
(I~ehabilitasi
(protokol
terapi
Selesai)
sesuai rekornendasi)