.

i1

BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor
Lampiran
Hal

1760/0ivre-1I110815
Satu Berkas
Rehabilitasi Medis

Palembang,

27

Agustus

2015

Yth.

Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Se-Oivre III
Oi

Tempat

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pada
pasal 42 ayat 1 berbunyi "Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan

mutu pelayanan,

tindakan, kesesuaian
Terhadap

berorientasi

dengan kebutuhan

perkembangan

pelayanan

pada aspek

keamanan

pasien, serta efisiensi

Rehabilitasi

pasien,

efektifitas

biaya.

medis pada FKRTL telah dilakukan

pembahasan intensif dengan Perhimpunan Ookter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Medik (PEROOSRI) Wilayah Sumatera III pada tanggal 09 Juli 2015 dan 21 Agustus 2015 yang
merumuskan beberapa hal sebagai berikut :
1. Jenis, frekuensi dan durasi rehabilitasi medik ditentukan oleh Ookter Spesialis Rehabilitasi
Medis setelah melewai proses Assesment.
2. Untuk masing-masing

assesment

dari setiap kasus maksimal

untuk 5 kali kunjungan

rehabilitasi medik, jika masih membutuhkan tambahan harus dilakukan Assesment ulang.
3. Lembar Assesment yang digunakan sebagai sarat penagihan mengikuti lembar assesmnet yg
direkomendasikan PEROOSRI Wilayah Sumatera III (terlampir)
4. Oiharapkan masing-masing kantor cabang untuk mengkomunikasikan

hal ini dengan FKRTL

di wilayah kerjanya.
Oemikianlah

di sampaikan,

atas perhatian

dan kerjasama

yang baik kami ucapkan

terimakasih.

'-~
Lisa~
Tembusan:
Ketua PERDOSRI Wilayah Sumatera III

DIVISI REGIONAL III

JL. R. Soekamto 8 Ilir Palembang 30114
Telp. (0711)373720,373721,364224
Fax. (0711) 373722
www.bpjs-kesehatan.go.id

PERHIMPUNAN
KEDOKTERAN

DOKTER

SPESIALIS

FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI)

WI LA YAH SUMA TERA III

No

: 002/PS3/0815

Lampiran

: satu (1) berkas

Perihal

: Daftar kasus sering dan protokol terapi

Palembang, 24 Agustus 2015

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional III
di- temp at

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil rapat antara pihak Perdosri Sumatera III dengan pihak BPJS
Kesehatan Divisi Regional III pada hari Jumat, 21 Agustus 2015, maka yang dapat kami
simpulkan adalah pihak kami diminta untuk membuat daftar protokol terapi dari beberapa
kasus sering yang didapatkan pada bidang ilmu kami ..
Maka dari itu, bersama surat ini kami telah melampirkan format daftar tersebut.
Protokol terapi yang kami lampirkan terdiri dari daftar nama penyakit, frekuensi, dan periode
lamanya program Rehabilitasi Medik yang diberikan.
Demikian surat ini disampaikan untuk dapat dimaklumi.
kerjasama yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Atas berkenan dan dan

osri Sumatera III

s Fatimah, SpKFR

PERllliVIPUNAN
KEDOKTERAN

DOKTER SPESIALIS

FISII< DAN REIIABILITASI

MEDIK

(pEIU)OSRI)

WILA YAII SUlVIATERA III

No
Lampiran
Periha!

: 002/PS:1/0714
: satu ( I ) berkas
: ;\sesml'll reh<lhilil:lsi

Palembang.

1 .Iuli 2015

!'vkclik re\isi

Kepada Yth.
Kepala I3P.lS Kesehal~lI1 Divisi I{egional
di- lcmpal

III

Dengan horma!.
I3crdasmkan hasil r:lpal anlar:l pihak Perclosri Sumalcra III clengan Pelugas BP.lS pad a
hmi Kal1lis. C) .Iuli 2015. maka yang clapal kal1li sil1lpulkan mlalah kami diminta unlllk
melakukan revisi lerhaclap 1'01'111:11
aSl'smcn Y:lI1g lcl,lh k:lIni a.iukan sebelllmnya.
Maka dari illl.bersama sural illi k:l\ni lclah l1lelampirkan
Icml1al asesmcn yang tclaqh
kami revisi lerschul.
Demikian
sural ini clis,lnlpaik:ln
1I11l1lk dapat clil1l:lklllmi. Alas berkenan dan clan
kerjasama yang clihcrik:ln bnli ucapkan ll'rim:1 kasih.

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILA YAH SUMATERA III

DAFTAR KASUS SERING DAN PROTOKOL TERAPI

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK (DIAGNOSA BERDASARKAN leo 10)
Protokol Terapi Rehabilitasi Medik
Target

Frekuensi

Periode
2-6 minggu

1.
2.

Benign paroxysmal vertigo

Injury of nerves at shoulder and upper arm level

H81.1
S44

Kesemibangan baik
AKS Mandiri

Setiap hari
3x/minggu

3.
4.

Injury of nerves at forearm level

Injury of nerves at lower leg level

S74
S84

AKS Mandiri
AKS Mandiri

3x/minggu
3x/minggu

sid 6 bulan
sid 6 bulan

5.

Injury of nerves at ankle and foot level

S94

AKS Mandiri

3x/minggu

sid 6 bulan

6.

Mild mental retardation

F70

3x/minggu

sid usia sekolah

(usia 6-8 tahun)

7.

Moderate mental retardation

F71

Mampu latih

3x/minggu

sid usia sekolah

8.

Severe mental retardation

F72

Mampu rawat

3x/minggu

sid usia sekolah

(usia 6-8 tahun)

9.

Other and unspecified symptoms and signs involving

cognitive functions and awereness

R41.8

AKS mandiri

3x/minggu

sid 1 tahun

10.

Specific developmental disorders of speech and

language

F80

Mampu komunikasi
verbal 2 arah

3x/minggu

11.

Specific speech articulation disorder

F80.0

3x /minggu

sid pusat bahasa matur

12.

Other develpomental disorders of speech and language

F80.8

Mampu komunikasi
verbal 2 arah
Mampu komunikasi
verbal 2 arah

3x /minggu

sid pusat bahasa matur

(usia 6-9 tahun)

13.

Other behavioural and emotional disorders with onset

occuring in chilhood and adolescent

F98

3x /minggu

sid pusat bahasa matur

(usia 6-9 tahun)

14.

Stuttering (stammering)

F98.5

Mampu komunikasi
verbal 2 arah
Mampu komunikasi
verbal 2 arah

3x/minggu

sid pusat bahasa matur

sid 6 bulan

(usia 6-8 tahun)

sid pusat bahasa matur

(usia 6-9 tahun)
(usia 6-9 tahun)

(usia 6-9 tahun)

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK (PERDOSRI) WILA YAH SUMATERA III
15.

Dysphasia and aphasia

R47.0

Mampu komunikasi
verbal 2 arah

3x Iminggu

sid pusat bahasa matur

(usia 6-9 tahun)

II

R13

Mampu menelan sesua~/minggU~

konsistensi individu

17.
18.

Other secondary parkinsonism

Parkinsonism in disease classified elsewhere

G21.8

AKS Mandiri

G22

AKS Mandiri

3x/minggu
3x/minggu

Lifetime care
Lifetime care

19.
20.

Other specific joint derangements

M24

Contracture of joint

M24.5

Mencapai ROM fungsional

Mencapai ROM fungsional

Setiap hari
Setiap hari

21.

M62.4
M62.6

Setiap hari

2- 6 minggu

23.
24.

Other contracture of tendon (sheath)

Cramph and spasm

M67.1

Mencapai ROM fungsional

Bebas nyeri istirahat dan
nyeri gerak
Mencapai ROM fungsional
Bebas nyeri istirahat dan
nyeri gerak

Setiap hari

22.

Contracture of muscle
Muscle strain

sid 3 bulan
sid 3 bulan
sid 3 bulan

Setiap hari
Setiap hari

sid 3 bulan

25.
26.

Migraine
Tension type headache

27.
28.

Radicu lopathy
Sciatica

29.
30.
31.

Low back pain

R25.2

2- 4 minggu

G44.2

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

2-6 minggu
2-6 minggu

M54.1
M54.3

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

3x/minggu
3x/minggu

sid 6 bulan
sid 6 bulan

M54.5
M79.1
M79.9

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Myalgia
Fibromyalgia

Setiap hari
Setiap hari

2-6 minggu
2-6 minggu

Setiap hari

2-6 minggu

32.
33.

Headache
Pain in limb

R51
M79.6

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

2-6 minggu

34.

Kyphosis and lordosis

M40

Bebas nyeri, ROM fungsinal

35.

Scoliosis

M41

36.

Torticolis

37.

Sacroilitis, not elsewhere classified

G43

Ij

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Ifj

2-6 minggu

3x Iminggu

3-6 bulan

3x Iminggu

sid usia vertebrae matur

M43.6

Bebas nyeri, ROM fungsional,

latihan mandiri
ROM cervical netral

Setiap hari

sid 3 bulan

M46.1

Bebas nyeri, lokomotor baik

3x/minggu

3-6 bulan

(usia 18-21 tahun)

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILAYAH SUMATERA III
38.
39.

Spondylosis
Other spondylosis with radiculopathy

M47
M47.2

Bebas nyeri, ROM fungsional

Bebas nyeri, AKS mandiri

40.

Spinal stenosis

M48.0

41.

Tuberculosis of spine

M49.0

Bebas nyeri, AKS mandiri

3x/minggu
s/d 6 bulan
Hampir semua merupakan merupakan indikasi operasi

42.
43.

Cervical disc disorder with radiculopathy

Lumbar and other intervetbral disc disorder
with radiculopathy

M50.1
M51.1

Bebas nyeri, AKS mandiri

3x/minggu

s/d 6 bulan

Bebas nyeri, AKS mandiri

3x/minggu

s/d 6 bulan

44.
45.

Hemiplegia
Flaccid Hemiplegia

G81
G81.0

AKS Mandiri
AKS Mandiri

2-3x/minggu
2-3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

6bulan s/d 1 tahun

46.

Spastic Hemiplegia

G81.1

AKS Mandiri

2-3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

47.

Sequele of injuries of head

AKS Mandiri

2-3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

48.

Paraplegia and tetrapelgia

G82.0

AKS Mandiri

2-3x/minggu

49.

SpastiC paraplegia

G82.1

AKS Mandiri

2-3x/minggu

50.
51.

Spastic tetrapelgia
Injury of nerves and spinal cord at neck level

G82,4
S14

AKS Mandiri
AKS Mandiri

2-3x/minggu
2-3x/minggu

52.

Injury of nerves and spinal cord at thorax level

S24

AKS Mandiri

2-3x/minggu

53.

Injury of nerves and spinal cord at abdomen, lower

back, pelvis level

S34

AKS Mandiri

2-3x/minggu

54.
55.

Sequele of injury of spine

Sequele of injury of spnal cord

T91.1
T91.3

AKS Mandiri

2-3x/minggu

AKS Mandiri

2-3x/minggu

Lifetime care
Lifetime care

56.

Facial nerve disorder

G51

Perbaikan fungsional

Setiap hari

s/d 3 bulan

57.

Bell'spalsy

58.

Disorder of other cranial nerve

G51.0
G52

Perbaikan fungsional
Perbaikan fungsional

Setiap hari
Setiap hari

s/d 3 bulan
s/d 3 bulan

59.

Brachial plexus disorder

--

60.

Lumbosacral plexus disorder

II

3x/minggu
3x/minggu

3-6 bulan
s/d 6 bulan

Lifetime
Lifetime
Lifetime
Lifetime
Lifetime
Lifetime

care
care
care
care
care
care

G54.0
G54.1

AKS Mandiri

Setiap hari s/d 3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

AKS Mandiri

Setiap hari s/d 3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

61.

Carpal tunnel syndrome

G56.0

AKS Mandiri

Setiap hari s/d 3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

62.

Lesion of ulnar nerve

G56.2

AKS Mandiri

Setiap hari s/d 3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

63.

Lesion of radial nerve

G56.3

AKS Mandiri

Setiap hari s/d 3x/minggu

6bulan s/d 1 tahun

-------------------------------------------~

-------------

PERHIMPUNAN
KEDOKTERAN
64.

lesion of sciatic nerve

65.

Tarsal tunnel syndrome

Guillain-Bare syndrome

66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.

---------------------

DOKTER SPESIALIS

FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILA YAH SUMATERA III

Myasthenia gravis
Injury of brachial plexus
Injury of cauda equina

G57.0
G57.5

AKS Mandiri
AKS Mandiri

Setiap hari

G61.0
G63.3

AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

AKS Mandiri

Setiap hari

S14.3
S34.3

AKS Mandiri
AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

Injury of lumbosacral plexus

S34.4

Sequelae of injuries of upper limb

T92

AKS Mandiri
AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

Sequelae of injuries of nerve of upper limb

Sequelae of injuries of lower limb
Sequelae of injuries of nerve of upper limb

T92.4
T93

AKS Mandiri
AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

T93.4

AKS Mandiri

Setiap hari

-II

sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid

3x/minggu
3x/minggu

6bulan
6bulan

3x/minggu
3x/minggu

6bulan
6bulan

3x/minggu
3x/minggu

6bulan
6bulan

3x/minggu
3x/minggu

6bulan

3x/minggu
3x/minggu
3x/minggu

6bulan
6bulan
6bulan
6bulan

sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid

1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun
1 tahun

75.

Rheumatoid arthritis,
unspecified

M06.9

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Setiap hari

sid 3x/minggu

Lifetime care

76.

Juvenile arthritis

M08

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Setiap hari

Lifetime care

Gout
Hallux valgus (acquired)
Wrist or foot drop (acquired)

M10
M20.1
M20.3

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri
Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari

3x/minggu
3x/minggu
3x/minggu

sid 3bulan
sid 3bulan
sid 6bulan

80.
81.

Pain in joint
Osteophyte

M25.5
M25.7

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Setiap hari

3x/minggu

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Setiap hari

3-6 bulan
3-6 bulan

82.

Systemic lupus erytematosus

Radial styloid tenosynovitis
(dequervain)

M32
M65.4

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid
sid

3x/minggu

77.
78.
79.

84.

Calcific tendinitis

M65.2

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

85.
86.

Trigger finger
Other bursitis of knee

M65.3
M70.5

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

87.

Adhesive capsulitis os
shoulder (frozen shoulder)
Dislocation of sacroiliac and
sacrococygeal joint

M75.1

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

S33.2

Bebas nyeri, ROM fungsional, AKS Mandiri

83.

88.

3x/minggu
3x/minggu
3x/minggu

Lifetime care

Setiap hari

3x/minggu

Setiap hari
Setiap hari

3x/minggu
3x/minggu

sid
sid
sid
sid

sid
sid
sid
Setiap hari sid
Setiap hari

3x/minggu

sid 3x/minggu

sid 3bulan
3bulan
3bulan
3bulan
3bulan

sid 3bulan

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK (PERDOSRI) WILAYAH SUMATERA III

89.

Myositis

M60

Bebas nyeri, AKS Mandiri

90.

Myalgia
Contracture of muscle

M79.1
M62.4

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, ROM fungsional

Setiap hari sid 3x/minggu

3-6 bulan

M62.6
M67.1

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, ROM fungsional

Setiap hari

93.

Muscle strain
Other contractu re of tendon

Setiap hari sid 3x/minggu

4-8 minggu
3-6 bulan

94.
95.

Bicipitalis tendinitis
Gluteal tendinitis

M75.2
M76.0

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

4-8 minggu
4-8 minggu

M76.1
M76.3
M76.5

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri
Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari

4-8 minggu
4-8 minggu
4-8 minggu

91.
92.

Psoas tendinitis
Iliotibial band syndrome

Setiap hari

4-8 minggu

Setiap hari

4-8 minggu

96.
97.
98.

Patellar tendinitis

99.

Achilles tendinitis

M76.6

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari

4-8 minggu

100.

Sprain and strain of lumbar spine

S33.5

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari

6-12 minggu

101.
102.

Sprain and strain of sacroiliac joint

Sprain and strain of cervical spine

S33.6
S13.4

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

6-12 minggu
6-12 minggu

103.
104.
105.

Sprain and strain osf thyroid region

Sprain and strain of shoulder joint
Sprain and strain of wrist

S13.5
S43.4
S63.5

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri
Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari

6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu

106.
107.

Sprain and strain of fingers

Disclocation, sprain and strain of
joints and ligaments of knee

S63.6

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari

S83.6

Setiap hari

6-12 minggu
6-12 minggu

108.

Sprain and strain of ankle

S93.4

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari

6-12 minggu

109.

Sprain and strain of toes

S93.5

Tear of meniscus, current

Medial epicondylitis

Setiap hari
Setiap hari

6-12 minggu

110.
111.

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Bebas nyeri, AKS Mandiri

M77.0

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari

112.
113.

Latera I epicondylitis

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Calcaneal spur

M77.1
M77.3

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari
Setiap hari

114.

Meta ta rsaIgia

M77.4

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Setiap hari

115.
116.

Osteoporosis with pathological fracture

M80

Bebas nyeri, AKS Mandiri

Osteoporosis without pathological fracture

M81

Bebas nyeri, AKS Mandiri

3x/minggu
3x/minggu

Lifetime care
Lifetime care

117.

Post laminectomy syndrome, not elsewhere classified

M96.1

Bebas nyeri, AKS Mandiri

3x/minggu

sid 6bulan

6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu
6-12 minggu

6-12 minggu

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILA YAH SUMATERA III
118.
119.
120.
121.
122.

Fracture
implant,
Sequele
Sequele

of bone following insertion of orthopedic

joint prosthesis, or bone plate
of injuries of upper limb
of fracture of arm

Sequele of fracture at wrist and hand level

Sequele of fracture of femur

M96.6

Bebas nyeri, ROM Fungsional

3x/minggu

3-6 bulan

T92
T92.1

Bebas nyeri, ROM Fungsional

Bebas nyeri, ROM Fungsional

3x/minggu
3x/minggu

3-6 bulan
3-6 bulan

T92.1

Bebas nyeri, ROM Fungsional

3x/minggu

T92.1

Bebas nyeri, ROM Fungsional

3x/minggu

3-6 bulan
3-6 bulan

Pernafasan baik, AKS fungsional

Setiap hari

1-3 minggu

Pernafasan baik, AKS fungsional

Pernafasan baik, AKS fungsional

Setiap hari
Setiap hari

1-3 minggu
1-3 minggu

Pernafasan baik, AKS fungsional

Setiap hari

1-3 minggu

Pernafasan baik, AKS fungsional

Setiap hari

1-3 minggu

Pernafasan baik, AKS fungsional

Setiap hari

1-3 minggu

131.
132.

Talipes equinovarus
Congenital deformity of sternocleidomatoideus
muscle (torticolis)

Q66.0

ROM Fungsional

Setiap hari

sid 3 bulan

Q68.0

ROM cervical netral

Setiap hari

sid 3 bulan

133.

Congenital deformity of hand

Hampir semua merupakan merupakan indikasi operasi

Hampir semua merupakan merupakan indikasi operasi
Hampir semua merupakan merupakan indikasi operasi
Mampu didik/ latih/ rawat
3x /minggu
sid usia sekolah (usia 68 tahun)
Mampu komunikasi verbal 2
sid pusat bahasa matur
3x /minggu
(usia 6-9 tahun)
arah

134.

Congenital deformity of knee

Q68.1
Q68.2

135.
136.

Congenital deformity of femur

Down's syndrome

Q68.3
Q90

137.

Specific developmental disorder of speech and

language

F80

138.

Chilhood autism

F84.0

Mampu komunikasi verbal 2

arah, AKS mandiri

3x/minggu

sid pusat emosional

matur (usia 8-11 tahun)

139.

Atypical autism

F84.1

Mampu komunikasi verbal 2

arah, AKS mandiri

3x/minggu

sid pusat emosional

matur (usia 8-11 tahun)

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILAY AH SUMATERA III
140.

141.

Other specified behavioural and emotional

disorders with onset usually occuring in
chilhood and adolescent
Specific spelling disorder

F98.8

F81.1

142.

Muscular dystrophy

G71.0

143.

Cerebral palsy

G80

144.

Hydrocepha lus

G91

Mampu komunikasi verbal 2

arah, AKS mandiri

3x/minggu

Mampu komunikasi verbal 2

arah
AKS Fungsional sesuai
kemampuan individu dan gejala

3x/minggu

AKS Fungsional sesuai

kemampuan individu dan gejala
AKS Fungsional sesuai
kemampuan individu dan gejala

sid pusat emosional

matur (usia 8-11 tahun)

sid pusat bahasa matur

(usia 6-9 tahun)

Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu

sid

Lifetime care

sid

Lifetime care

sid

Lifetime care

Mengetahui,
dosri Sumatera III

Ketua Perdosri Sumatera III

iProf.Dr.dr.Fauziah

Nuraini Kurdi,SpKFR,MPH

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILIT ASI MEDIK (PERDOSRI) WILA YAH SUMA TERA III
140.

141.

Other specified behavioural and emotional

disorders with onset usually occuring in
chilhood and adolescent
Specific spelling disorder

F98.8

F81.1

142.

Muscular dystrophy

G71.0

143.

Cerebral palsy

G80

144.

Hydrocepha lu s

G91

Sekretaris

Mampu komunikasi verbal 2

arah, AKS mandiri

3x/minggu

Mampu komunikasi verbal 2

arah
AKS Fungsional sesuai
kemampuan individu dan gejala
AKS Fungsional sesuai
kemampuan individu dan gejala

3x/minggu

AKS Fungsional sesuai

kemampuan individu dan gejala

sid pusat emosional

matur (usia 8-11 tahun)

sid pusat bahasa matur

(usia 6-9 tahun)

Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu
Setiap hari
3x/minggu

sid

Lifetime care

sid

Lifetime care

sid

Lifetime care

E\cdokterdll

Perl1impul1<m
Dol(tcr
Fisil" lLlll HL'I1.liJilitdSi

ASSESEMEN FUNGSIONAl

No. MR
Nama
Tanggallahir/

Usia

Tanggal Pemeriksaan

"elll

ha

11 1I[;1111,\

Pemeri\,saan

Fisil<

f\. lJ 11111111

B.

Nl~lIrol11uskliloskl!lcl,li

c:. J(<Irc!iorcspir<lsi

Spesi,lIis
Illlioncsid

(PEfU>USHI)

REHABILITASI MEDIK

D. Fungsional

(l11ohon ditandai

gangguan fungsional

y,ll1g disediabn

jika pasicn mengalamai

yang bersangkul,ll1):

Gangguan aktivitas

./ pada unda

Gangguan fungsi sensoris

fisik

Gangguan fungsi IIlcnelan

G,1I1gglian fungsi komunikasi

Gangguan gait
Gangguan kardiorespir,lsi

Gangguan kcseimbangan
G,1I1ggu,ln kontrol postur

Ganggu,ll1 defckasi

Gangguan kckuatan

Gangguan bcrkclllih

Gangguan fleksibilitas

Ganggu ,111fungs i 1 u h 1I r

G,ll1gguan lokomotor

otot
scndi

Ganggu,ln fungsi cksekusi

Pemeriksaan

Pemeriksaan

Penunjang*:

Khusus
-------~ -

No
-1.

Asesmen Khusus

~--------------

Tools
--- ----- - FIM

Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

--

-------

Hasil

Barthel Index

1------------- --

2.

Fungsi Menelan

Disphagya scree ning tools

3.

Fungsi Kognitif

MMSE
------

---1------------

4.

TOKEN

Fungsi Komunikasi

TADIR
--

5.

Fungsi Keseimbangan

--

Berg Balance ScaIe

dan

kontrol postur
--

6.

- ----Schober test
Goniometer (ses uai sendi yang

-------Fungsi Fleksbilitas

terlibat):

..

Li __

-7_~_L-_F-_~_~_-g
__
S-_i-_LO_-_ko_-_m_o_t_o_r

-1

Time cop and go t

est

- -----~

--

Kesimpulan

Rekomendasi

Evaluasi:
J<embali ke dol<ter
Rehabilitasi

pengirim

dilanjutkan

Alasan:

.............................

Ok

~()

(I~ehabilitasi

(protokol

terapi

Selesai)
sesuai rekornendasi)