Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama

: Samsidah Nasution

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 56 Tahun

Alamat

: Payaraba

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Tanggal masuk

: 24 September 2015/23.00 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas selama 2 hari, tidak memberat saat beraktivitas dan tidak berkurang saat istirahat.
Keluhan Tambahan :
-

Batuk berdahak disertai darah selama 3 hari


Demam selama 1 minggu dan semakin hari semakin tinggi

Riwayat Perjalanan Penyakit :


Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak kurang lebih 2 hari
yang lalu serta memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan batuk berdahak yang
kadang-kadang disertai darah. Saat bernafas, tidak terasa nyeri. Pasien mengeluhkan demam
(+) dan terdapat penurunan nafsu makan. Mual (+), Muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Melitus
Riwayat Penggunaan Obat :
Tidak ada

STATUS GENERALISATA
1

Vital Sign
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, reguler; T/V: tinggi/penuh

Pernafasan

: 30 x/menit

Suhu

: 38,0o C

Anemis

: (-)

Ikterik

: (-)

Oedem

: (-)

Sianosis

: (-)

Dispnea

: (+)

Pancaran wajah

: (-)

Sikap paksa

: (-)

BB

: 49 kg

TB

: 156 cm

KU/KP/KG

: Sedang/Sedang/Sedang

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Normochepali

Mata

: Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Oedema palpebra (-/-)

Hidung

:Pernafasan cuping hidung (-/-), Septum deviasi tidak tampak


kelainan, epitaksis (-)

Telinga

: Sekret (-)

Mulut

: Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-), lidah kotor (-).

Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil

: Tidak hiperemis dan tidak ada pembesaran.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.


JVP R-2cm H2O, trakea medial, struma teraba

Thoraks

:
2

Paru depan
Inspeksi

: Gerak dan bentuk dada simetris kanan dan kiri


Retraksi intercostal (-)
Tidak tampak massa

Palpasi

: Lapangan paru atas : SF ki=ka, kesan : normal


Lapangan paru tengah : SF kika, kesan : kanan mengeras
Lapangan paru bawah : SF kika, kesan : kanan mengeras

Perkusi

: Lapangan paru atas : sonor ki - sonor ka


Lapangan paru tengah : sonor ki - redup ka
Lapangan paru bawah : sonor ki - redup ka

Auskultasi

: Lapangan paru atas : vesikuler ki vesikuler ka


Lapangan paru tengah : vesikuler ki - bronkial ka
Lapangan paru bawah : vesikuler ki - bronkial ka
ST: Ronkhi basah gelembung sedang

Paru belakang
Inspeksi

: Gerak dan bentuk dada simetris kanan dan kiri


Tidak tampak massa

Palpasi

: Lapangan paru atas : SF ki=ka, kesan : normal


Lapangan paru tengah : SF kika, kesan : kanan mengeras
Lapangan paru bawah : SF kika, kesan : kanan mengeras

Perkusi

: Lapangan paru atas : sonor ki - sonor ka


Lapangan paru tengah : sonor ki - redup ka
Lapangan paru bawah : sonor ki - redup ka

Auskultasi

: Lapangan paru atas : vesikuler ki vesikuler ka


Lapangan paru tengah : vesikuler ki - bronkial ka
Lapangan paru bawah : vesikuler ki - bronkial ka
ST: Ronkhi basah gelembung sedang

Jantung
3

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II sinistra


Batas jantung kanan linea parasternal dextra
Batas jantung kiri -1cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: Reguller I-II
Murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris kanan dan kiri

Auskultasi

: Peristaltik usus (+) Normal

Palpasi

: Soepel (+), hepar lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani
Ascites (-)

Pinggang

: Nyeri ketok (-)

Genital

: (Tidak dilakukan pemeriksaan)

Ekstremitas
Ekstremitas atas

: CRT 2 detik, oedema (-) dan akral dingin (-)

Ekstremitas bawah

: oedema (-), akral dingin (-)

Diagnosa banding
-

Pneumonia
TB Paru
Efusi Pleura
Mikosis paru
Atelektasis Paru

Diagnosa :
PNEUMONIA
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :

Bed rest

Farmakologis :
-

IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam

Neurodex 1x1

Ambroxol syr 3xC1

PCT 3x1

Rencana Pemeriksaan:

DARAH LENGKAP
KGD
AGDA
ELEKTROLIT
LFT
RFT
PEWARNAAN GRAM SPUTUM
KULTUR SPUTUM/ST(SENSIVITY TEST)
FOTO THORAX PA

Follow Up 25 September 2015


Tanggal
25 September 2015
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
DX
PX

Sesak nafas, batuk berdahak disertai darah, selera makan


berkurang
Tampak sakit sedang
Compos mentis
120/80 mmHg
78 x/menit
26 x/ menit
37,6 0C
PNEUMONIA
Darah lengkap:
WBC : 16x103 /L
HGB : 11,1 g/dL
HCT : 32,6%
RBC : 4,23x106 /L
PLT : 261 x 103 /L
LED : 90 mm/jam
KGD : 183 mg/dL

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
A

IVFD RL 20 gtt/ menit


Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Neurodex 1x1
Ambroxol syr 3xC1
PCT 3x1

26 September 2015
Batuk berdahak, selera makan kurang
Tampak sakit ringan
Compos mentis
130/80 mmHg
84 x/menit
24 x/ menit
36,9 0C
PNEUMONIA

PX

Kimia Klinik:
Bilirubin Total : 0,28 mg/dL
Bilirubin Direk : 0,14 mg/dL
SGOT : 32,7 U/L
SGPT : 20,4 U/L
AP : 71 U/L
Ureum : 18,1 mg/dL
Kreatinin : 0,79 mg/dL
Uric Acid : 5,8 mg/dL
Foto Thoraks:
Tampak infiltrat pada lapangan paru kanan bawah

Tanggal
S
O: Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur

A
P

IVFD RL 20 gtt/ menit


Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Neurodex 1x1
Ambroxol syr 3xC1
PCT 3x1

27 September 2015
Batuk berdahak
Tampak sakit ringan
Compos mentis
140/80 mmHg
78 x/menit
22 x/ menit
36,7 0C

PNEUMONIA

IVFD RL 20 gtt/ menit


Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Neurodex 1x1
Ambroxol syr 3xC1
PCT 3x1

Diagnosis Akhir :
PNEUMONIA
7