Anda di halaman 1dari 10

Journal Reading

GASTROESOFAGEAL
REFLUX DISEASE
Oleh :

Siska Ratnasari
110.2003.253

Pembimbing :
Dr.H. wizhar syamsuri, Sp.PD

UPF ILMU PENYAKIT DALAM


RSUD GUNUNG JATI
CIREBON
2009

N ENGL J MED 359 ; 16 WWW.NEJM.ORG OCTOBER 16,2008

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE


Peter J. Kahrilas. M. D.
Masalah Klinik
Penyakit refluk gastroesofageal adalah diagnosis gastroesofageal yang paling
umum dicatat selama kunjungan pada klinik rawat jalan. Di AS, perkiraan bahwa
14%-20% dewasa terpengaruh, walaupun persentase seperti ini merupakan perkiraan
terbaik, mengingat bahwa penyakit ini memiliki definisi yang samar dan perkiraan
seperti ini didasrkan pada prevalensi dada seperti terbakar kronik yang dilaporkan
sendiri. Definisi baru-baru ini dari kelainan ini adalah kondisi yang berkembang
ketika refluks isi perut menyebabkan gejala yang mengganggu ( seperti, setidaknya
dua episode dada seperti terbakar per minggu) dan/ atau komplikasi. Beberapa
manifestasi ekstraesofageal dari penyakit dengan baik dikenali, termasuk laryngitis
dan batuk. Berdasarkan pada esofagus, spektrum perlukaan termasuk esofagitis,
striktur, perkembangan metaplasia kolumner pada lokasi epitel squamosa normal
(Barrets esofagus), adenokarsinoma. Dari perhatian khusus ini adalah peningkatan
insiden adenokarsinoma esofageal, tren epidemiologi sangat berkaitan dengan
peningkatan insiden dari kondisi ini. Terdapat kira kira 8000 kasus insiden
adenokarsinoma esofageal di Aspada 2004, yang mewakili peningkatan oleh 2-6
faktor pada beban penyakit selama 20 tahun terakhir.
Esofagitis terjadi ketika refluks asam dan peptida yang berlebihan
menghasilkan nekrotik pada lapisan permukaan mukosa esofagus, menyebabkan erosi
dan ulkus. Gangguan pembersihan cairan gastrik yang refluks dari esofagus juga
menyumbangkan kerusakan pada banyak pasien. Sedangkan beberapa refluks
esofageal adalah normal(dan bekaitan dengan kemampuan bersendawa), beberapa
factor dapat memicu pasien untuk reflluks fisiologi, dan terdapat pula reluks yang
patologis, faktor predisposisi terjadinya refluks patologis adalah hiatus hernia,
hilangnya fungsi peristaltic esophagus, obesitas abdominal, peningkatan pemenuhan
kanal hiatal, keadaan hipersekretorik gaster, keterlambatan pengosongan gaster, dan
reaksi yang berlebihan. Sering terdapat berbagai macam factor resiko.
Paradox yang konsisten pada penyakit refluks gastroesofageal merupakan
korespondensi yan tidak sempurna antara gejala yang menyertai pada kondisi dan

gambaran endoskopi penyakit. Pada penelitian endoskopi yang berdasarkan populasi


pada 1000 orang eropa utara yang sampelnya diambil secara acak, prevalensi Barrets
esophagus adalah 1,6%, dan esofagitis 15,5%. Bagaimanapun, hanya 40% subjek
yang ditemukan memiliki Barretts esophagus dan sepertiga dari mereka yang
ditemukan memiliki esofagitis dilaporkan mengalami gejala refluks. Sebaliknya, dua
pertiga pasien melaporkan gejala refluks tidak emiliki esofagitis. Lebih lanjut,
walaupun refluks gastroesofageal adalah penyebab tersering dari dada terbakar,
kelainan lainnya ( seperti, akalasia dan esinofilik esofagitis) dapat juga penyebab atau
menyertai dada terbakar.
Strategi dan Bukti
Diagnosa
Ketika gejala penyakit refluks gastroesofageal adalah tipikal dan pasien
merespon terapi, tidak ada tes diagnosa yang diperlukan untuk memverifikasi
diagnosa. Sehingga, alasan tes diagnostic yang segera adalah untuk mnghindari
misdiagnosis, untuk mengidentifikasi beberapa komplikasi (termasuk striktur,
metaplasia Barrett, dan adenokarsinoma), dan unuk mengevaluasi kegagalan terapi.
Diagnosis alternative yang penting untuk mempertimbangkan termasuk penyakit
arteri koroner, penyakit kandung empedu, kanker gaster atau esophageal, penyakit
ulkus peptikum, kelainan motilitas esophagus, dan esinofilik, infeksi, esofagitis.
Endoskopi dilakukan pada berbagai kemungkinan dengan pertinbangan bahwa
evaluasi untuk penyebab yang berasal dari jantung yang mungkin dari gejala yang ada
sebainya selalu diutamakan. Lebih lanjut, endoskopist sebaiknya memiliki batas
ambang yang rendah untuk mendapatkan specimen dari biopsy esophageal dang aster
untuk mendeteksi diagnosa alternative, seperti esofagitis esinifilik dan gastritis H.
pylori. Walaupun endoskopi merupakan tes yang utama pada pasien yang kondisisnya
resisten terhadap terapi empirik, hasilnya pada keadaan ini sanagt rendah karena
buruknya hubungan antara gejala penyakit refluks gastroesofagal dan sofagitis,
kemiripan yang menyertai esofagitis dapat sembuh dengan terapi sebelumnya, dan
jeleknya sensitivitas untuk mendeteksi kelainan motilitas. Tes fisiologikal tidak secara
rutin

dibutuhkan

tetapi

dapat

membantu

pada

beberapa

pasien

dengan

mengidentifikasi kelainan motilitas yang ringan ( manometri esophageal ),


menunjukan

pajanan

abnormal

asam esophagus

pada

ketiadaan

esofagitis

( pengawasan pH jalan ), atau baru-baru ini, baik mengukur kuantitas pajanan asam
esophagus dan mengidentifikasi kejadian refluks tidak erdasarkan komposisis asam
untuk menilai hubungan dengan gejala (dikombinasikan pengawasan halangan-pH).
Modifikasi Gaya Hidup
Banyak modifikasi gaya hidup direkomenasikan sebagai terapi untuk penyakit
refluks gastroesofageal. Ini termasuk menghindari makanan yang mengurangi tekanan
spingter esophagus bagian bawah dan predisposisi terhadap refluks, pembatasan
pajanan pada makanan asam yang secara terus menerus mengiritasi, dan mengadopsi
kebiasaan untuk meminimalisir refluks atau dada terbakar. Walaupun percobaaan dari
efikasi klinik dari perubahan diet atau prilaku yang kurang, pengalaman dokter
menyarankan bahwa beberapa pasien dapat bermanfaat dari pengukuran tertentu.
Sebagai contoh, pasien dengan gangguan tidur dari dada terbakar pada malam hari
dapat bermanfaat untuk menaikan kepala dari temapt tidur, tetapi rekomendasi ini
mungkin berlebihan untuk pasien tanpa gangguan tidur. Pengurangan berat badan
sebaiknya secara rutin direkomendasikan pada pasien yang kelebihan berat badan,
hubungan yang kuat antara peningkatan index masa tubuh dan kemungkinan gejala.
Medikasi
Sejumlah besar data dari percobaan yang diacak menunjukan keuntungan
penghambatan sekresi asam lambung pada pasien penyakit refluks gastroesofageal.
Pengurangan

keasaman

cairan

lambung

memperbaiki

gejala

refluks

dan

membolehkan esofagitis menyembuh. Data dari beberapa penelitian mengindikasikan


bahwa kemungkinan penyembuhan esofagitis berkaitan secara langsung pada potensi
efek pengobatan antisekresi. Pada 136 percobaan metaanalisa yang besar, diacak dan
erkontrol melibatkan 35.978 pasien dengan esfagitis, tingkat penyembuhan diantara
pasien yang diterapi dengan penghambat pompa proton (83%) lebih besar dari pada
pasien yang diterapi dengan antagonos reseptor histamine (penghambat H 2)(52%),
dan tingkat dengan keduanya lebih besar daripada dengan placebo (8%). Pada semua
percobaan, antacid digunakan untuk menterapi gejala yang kambuh. Tidak terdapat
perbedaan yang besar pada efikasi yang dicatat diantara variasi penghambat pompa
proton ketika digunakan pada dosis standar. Penambahan mendapatkan penyembuhan
esofagitis dengan penggunaan dua kali lipat dari dosis standar dari penghabat pompa
proton ( sebagai dosis awal sekali sehari) adalah sederhana tapi signifikan: perkiraan

dari 25 pasien akan butuh diterapi dengan regimen ini menguntungan 1 pasien. Data
dari percobaan klinik kurang berdasarkan efikasi penghambat pompa proton dosis
ganda sebagai regimen dua kali sehari untuk gejala yang sulit disembuhkan, terkadang
digunakan di praktek.
Respon dada terbakar pada beberapa variasi agen terpetik kurang dapat
diprediksikan daripada esofagitis. Meskipun, pada kasus esofagitis, percobaan
menyarankan bahwa penghambat pompa proton lebih baik daripada penghambat H 2
dan keduanya lebih baik daripada placebo untuk terapi dada terbakar, tingakt efikasi
yang diamati lebih rendah untuk dada terbakar daripada untuk esofagitis dan sangat
bervariasi diantara penelitian. Variasi ini mungkin dikarenakan oleh heterogenitas
populasi penelitian dan fakta bahwa pengukuran hasil keluaran pada banyak
penelitian penghambat pompa proton adalah resolusi yang sempurna dari gejala
daripada perbaikan yang substansial. Efikasi dari penghambat pompa proton ,
dibandingkan dengan placebo, untuk menyembuhkan esofagitis (biasanya 90%
dibandingkan 15%) selalu lebih besar daripada resolusi yang sempurna untuk dada
terbakar pada percobaan yang sama ( biasanya 40% dibandingkan 15%).
Gejala refluks cenderung menjadi kronis dengan adanya atau tanpa esofagitis.
Data dari percobaan terkontrol selama 6-12 bulan menunjukan bahwa penggunaan
yang berkesinambungan dari penghambat pompa proton mencegah kekambuhan
esofagitis dan menjaga kesembuhan gejala . penelitian observasional yang tidak
terkontrol

menunjukan

keefektifan

penghambat

pompa

proton

yang

berkesinambungan menjaga kesembuhan esofagitis hingga 11 tahun. Sehingga, stategi


penatalaksanaan yang umum adalah terapi yang yang tidak terbatas dari penghambat
pompa proton atau penghambat H2 bila perlu untuk menjaga geala terkontrol.
Penambahan dosis penghambat H2 sebelum tidur telah dipicu pada basis penelitian
farmakodinamik menyarankan penghambatan sekresi asam nocturnal yang ditambah.
Bagaimanapun, praktek ini tidak didukung oleh penelitian yang menggunakan hasil
akhir klinik, dan data farmakodinamik lain yang menunjukan takifilaksis yang cepat
dari efek penghambat H2.
Efek samping yang paling umum dari penghambat pompa proton adalah sakit
kepala, diare, konstipasi, dan nyeri perut. Walaupun percobaan klinik dari gejala ini
tidak secara signifikan lebih umum dengan penghambat pompa proton daripada
dengan placebo, mereka telah dikonfirmasikan pada beberapa pasien dengan stategi
tes- tes ulang. Resiko potensial dari penggunaan jangka panjang dari penghambat

pompa proton termasuk hipergastrinemia sekunder, malabsorbsi, dan hipokloridria.


Resiko ini utamanya penelitian teoritis, tetapi besar, berdasarkan populasi,
epidemiologi menyarankan penggunaan jangka panjang dari penghambat pompa
proton dikaitkan dengan peningkatan 1,4 kali resiko dari fraktur tulang pinggul pada
subjek lebih dari usia 50 tahun (kemungkinan bersamaan dengan malabsorbsi
kalsium), 1,5 kali peningkatan resiko gastroenteritis infeksius, dan 2 kali resiko untuk
colitis C.difficile. agen yang tersedia dikatergorikan sebagai kategori C (omeprazole)
atau kategori B ( penghambat H2 dan penghambat pompa proton lainnya) untuk
penggunaan selama kehamilan. Data pada ratusan pajanan yang tidak disengaja,
dibandingkan dengan control yang dihadapkan, telah menunjukan peningkatan yang
tidak mengembirakan pada resiko defek kelahiran.
Pembedahan
Pembedahan, Nissen fundoplikasi yang paling umum, bagian proximal perut
dibungkus bagian distal esophagus untuk menciptakan penghalang antirefluks, adalah
suatu pendekatan penatalaksanaan alternatif pada penyakit refluk esophageal kronis.
Setelah adopsi tehnik laparoskopi pada 1991, sejumlah fundoplikasi dilakukan secara
tahunan pada dewasa di AS hampir tiga kali lipat pada 1999 ( lebih dari 30.000 kasus)
tetapi telah menurun semenjak itu. Hasil keluaran antisipasi yang lebih buruk,
termasuk pasien yang tidak puas pada praktek komunitas, dapat secara khusus
menjelaskan tren ini.
Sebagai terapi dengan pengahambat pompa proton, bukti yang mendukung
keefektifan fundoplikasi lebih kuat untuk menterapi esofagitis daripada untuk
menterapi gejala refluks. 7 tahun Follow up pada satu penelitian pasien dengan
sofagitis yang secara acak dimasukan untuk menerima terapi omeprazole yang
berkesinambunagn (20-60 mg/hari) atau fundoplikasi, tingkat kekambuhan esofagitis
adalah sama antara dua grup (10,3% dan 11,8%, secara berturut turut). Pada penelitian
yang pengukuran gejala dibatasi pada control dada terbakar dan regurgitasi asam pada
pasien dengan esofagitis, terdapat perbaikan secara signifikan control dengan
pembedahan, dibandingkan dengan terapi dengan penghambat pompa proton.
Bagaimanapun, keuntungan potensial dari pembedahan harus dipertimbangkan
melawan efek yang potensial merusak. Ini termasuk resiko yangdibawa dikaitkan
dengan pembedahan dan sering membutuhkan pembedahan perbaikan, resiko disfagia
berat (kira kira 6% keseluruhannya), peningkatan gas dalam perut, ketidakmampuan

untuk membersihkan, dan peningkatan gejala usus ( seperti diare, kembung, nyeri
perut, dan konstipasi). Tingkat operasi ulang yang dilaporkan karena gangguan atau
komplikasi sebesar 7% dalam 1-3 tahun. Lebih dari 60% pasien yang menjalani
pembedahan seperti ini berlanjut menggunakan medikasi untuk gejala refluks ketika
mereka diperiksa 10-12 tahun setelah operasi. Follow up pasien yang menerima terapi
obat, dibandingkan dengan pembedahan, tidak menunjukan perbedan yang signifikan
pada prevalensi esophagus Barret atau pada insiden adenokarsinoma (kira-kira kurang
dari 0,01% pertahun).
Area Ketidakpastian
Criteria yang optimal tidak jelas untuk penyakit reluks gastoesofageal dan
penilaian apakah gejala ekstraesofageal, seperti laryngitis dan batuk kronis, yang
bersamaan dengan refluks. Sebagai tambahan, terdapat ketidakpastian berdasarkan
profil keuntungan-resiko yang tidak pasti melanjutkan medikasi untuk menekan
sekresi asam dan derajat penghambatan asam yang optimal.
Secara khusus controversial adalah perana endoskopi yang tepat untuk
penyaringan pasien untuk esophagus Barrett dan survailence pada mereka yang
memiliki esophagus Barrett. Resiko adenokarsinoma esophageal pada pasien dengan
esophagus Barrett adalah 0,5-0,75% pertahun, dan tingkat bertahan hidup untuk
adenokarsinoma esophageal secara substansial lebih besar diantara mereka yang
menderita kanker yang dideteksi secara dini (58% untuk tumor yang terdeteksi in situ,
dibandingkan dengan 10% untuk tumor regional yang menyebar selama 5 tahun).
Sehingga, penyaringan pasien untuk esophagus Barrett, diikuti oleh surveillance
pasien yang terpengaruh untuk erkembangan displasia dan adenokarsinoma, secara
potensial mengikuti untuk diagnosa dini dari karsinoma esophageal atau bahkan
pencegahan kanker oleh lesi ablasi atau displasia. Belum, karena penggunaan luas
endoskopi untuk penyaringan esophagus Barrett, bukti bahwa strategi ini mengurangi
tingakt kematian untuk adenokarsinoma esophagus kurang. Untuk stategi seperti ini,
secara signifikan mengurangi mortalitas pada basis populasi, pasien dengan
esophagus Barrett harus mengganti fraksi yang substansial dari resiko mereka untuk
kanker, gejala refluks sebaiknya diprediksikan dari penemuan esophagus Barrett pada
endoskopi, dan deteksi esophagus Barrett sebaiknya memperbaiki hasil keluaran
klinik.

Bagaimanapun,

data

berdasarkan

populasi

yang

disebutkan

diatas

mengindikasikan bahwa adanya esophagus Barrett secara buruk berkaitan dengan

gejala refluks. Lebih lanjut, pada penelitian control kasus, lebih dari 40% pasien
dengan adenokarsinoma esophagus dilaporkan tidak memiliki gejala refluks anteden.
Secara sama, pada penelitian kohor Kaiser Permanente, 454 dari 589 pasien dengan
adenokarsinoma esophagus atau adenokarsinoma kardia gaster tidak memiliki bukti
metaplasia Barrett yang dapat diidentifikasi pada specimen patologi, dan hanya 23
dari 64 pasien yang melakukan endoskopi sebelum deteksi kanker yang menerima
diagnosa esophagus Barrett. Konsisten terhadap observasi ini, dua program surveilens
yang besar untuk esophagus barrett menyimpulkan bahwa melalui sejumlah kecil
insiden adenokarsinoma esophagus yang dideteksi., tidak terdapat perbaikan tingkat
pertahana hidup mengikuti surveilens. Bagaimanapun, percobaan penatalaksanaan ini
menggunakan esofagektomi sebagai terapi displasis derajat tinggi atau kanker
intramukosal pada esophagus Barrett. Penatalaksanaan terbaru untuk lesi ini berubah
secara cepat kedepan tehnik morbid yang kurang, seperti ablasi mukosa dan reseksi
mukosa endoskopik, secara potensial meningkatkan hasil keluaran.
Panduan dari Kelompok Profesional
Panduan terapi untuk penyakit refluks gastroesofageal pada dewasa telah
dipublikasikan oleh kampus gastroenterology Amerika, asosiasi gastroenterology
Kanada, dan institute Asosiasi Gastroenterologi Amerika. Panduan ini sangat setuju
pada kasus yang buktinya terkuat, yang paling dapat dicatat pada penggunaan
medikasi antisekresi untuk menterapi esofagitis atau dada terbakar, dirangkum pada
table 4. sama dengan, panduan setuju bahwa displasia sebaiknya dievaluasi dengan
endoskopi. Ketidakcocokan yang paling besar diantara panduan adalah pada
rekomendasi untuk atau melawan endoskopi untuk gejala kronis dari penyakit refluks
gastroesofageal dengan tujuan pendeteksian esophagus Barrett dan sehingga
mengurangi resiko adenokarsinoma esophagus. Panduan Kanada tidak menyarankan
penyaringan dengan endoskopi, mengingat bahwa prosedur ini tidak menunjukan
mengurangi mortalitas dari adenokarsinoma esophagus. Posisi pernyataan Institusi
Assosiasi Gastroenterologi Amerika menyimpulkan bahwa terdapat kurangnya bukti
untuk merekomendasikan atau untuk menentang endoskopi untuk menyaring
esophagus Barrett atau menyingkirkan resiko adenokarsinoma esophagus. Sebaliknya,
Universitas Amerika Gasroenterologi merekomendasikan pertimbangan endoskopi
pada pasien dengan

gejala yang meyarankan komplikasi penyakit (disfagis,

odinofagia, pendarahan, penurunan berat badan, dan anemia), mereka yang beresiko

untuk esophagus Barrett, atau ketika pasien atau dokter merasa endoskopi dini tepat
kondisi yang mungkin meliputi seluruh populasi pasien dengan penyakit refliks
gastroesofageal.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Pasien di vignette melaporkan riwayat seringnya dada terbakar yang sesuai
dengan penyakit refluks gastroesofageal. Pengalaman dokter menyarankan bahwa
perubahan diet dapat menguntungkan jika terdapat presipitan diet sebelumnya (kopi,
coklat, atau makanan berlemak) dan perubahan gaya hidup yang baik untuk
mengurangi obesitas, merokok, atau penggunaan alcohol yang berlebihan jika ada.
Bagaimanapun, modifikasi gaya hidup saja tidak begitu saja mengeliminasi gejala.
Saja juga akan merekomendasikan terapi dengan penghambat pompa proton
dan akan mengantisipasi kebutuhan untuk terapi maintenance, diberikan pada riwayat
gejala yang lama. Pada kasus ini, setelah 8-12 minggu dari dosis standar penghambat
pompa proton, saya juga akan menganjurkan pasien untuk membagi dosis untuk
menemukan dosis terendah yang menyediakan kenyamanan dari dada terbakar. Target
yang masuk akal adalah 80% gejala yang sembuh; pasien sering berlanjut memiliki
gejala yang dipicu oleh kepemakaian yang berlebihan. Gejala yang kambuh tiba tiba
dapat diterapi dengan antacid bila perlu. Walaupun penghambat pompa proton lebih
efektif secara umum daripada penghambat H2, ynf terakhir akan cukup untuk
beberapa pasien, dan beberapa pasien akan membutuhkan terapi dua kali sehari
dengan penghambat pompa proton; kasus seperti ini; medikasi sebaiknya diberikan
30-60 menit sebelum sarapan dan makan amlam. Tidak terdapat bukti bahwa resiko
adenokarsinoma esophagus berkurang oleh terapi medical atau pembedahan terbaru.
Pasien yang dadanya seperti terbakar tidak secara adekuat merespon terapi dua kali
sehari dengan penghambat pompa proton sebaiknya dirujuk untuk evaluasi oleh
spesialis. Jika pasien memiliki gejala yang sukar disembuhkan dengan penghambat
pompa proton (khususnya mereka yang disertai regurgitasi) atau tidak dapat
mentoleransi terapi ini, pembedahan antirefluks dapat dipertimbangkan; pasien
sebaiknya paham bahwa terdapat resiko yang berkaitan dan bahwa medikasi sering
masih dibutuhkan setelah pembedahan.
Ini sebaikanya mengenali bahwa data yang terbatas untuk memandu
penggunaan

endoskopi pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal.

Konsisten terhadap panduan terbaru, prosedur ini secara rutin direkomendasikan

untuk pasien dengan odinofagia, kehilangan darah melalui saluran cerna, anemia dan
disfagia. Kecemasan dan rujukan pasien untuk menjalankan mungkin merupakan
indikasi. Pertanyaan apakah penyaringan pasien lain menyisakan controversial,
dengan berbagai kelompok professional menyediakan opini yang membuat konflik.
Saya tidak secara rutin menyarankan endoskopi pada pasien tanpa indikasi ini,
memberikan resiko absolute yang rendah untuk kanker esophagus pada pasie dengan
penyakit refluks gastroesofageal dan kurangnya data untuk menunjukan bahwa
penyaringan endoskopi menghasilkan hasil keluaran yang lebih baik.