Anda di halaman 1dari 2

SURAT MANDAT

NOMOR :
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima
Belas, telah dilaksanakan Musyawaran Perencanaan Pembangunan Desa Sumber Mulya, dan
kami sebagaimana daftar hadir terlampir

MEMBERIKAN MANDAT
KEPADA :
1. Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
2. Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
3. Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
4. Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
5. Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
6. Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan

: .........................................................
: .........................................................
: .......................................................Telp.....................................
: ..........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .......................................................Telp.....................................
: ..........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .......................................................Telp.....................................
: ..........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .......................................................Telp.....................................
: ..........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .......................................................Telp.....................................
: ..........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .......................................................Telp.....................................
: ..........................................................

Untuk dan atas nama masyarakat Desa Sumber Mulya Kecamatan Simpang Raya
mengikuti pembahasan rencana pembangunan pada forum yang lebih tinggi sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Mengetahui
Kepala Desa Sumber Mulya
Selaku
Pembina dan Pengendali Musrenbang Desa

( MUJIONO )

Anda mungkin juga menyukai