I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Usia

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Jakarta

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Oktober 2015,
pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan keluhan sulit
tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol karena
obat habis dan masih sulit tidur. Saat ini pasien mengeluh masih sering kepikiran
tentang masalah rumah tangganya, masih merasa belum percaya penuh kembali
kepada suaminya, dan masih sering menangis jika mengingat masalah
perselingkuhan suaminya.
Keluhan pasien mulai dirasakan sejak 6 bulan yang lalu saat melihat pesan di
handphone suaminya yang ternyata merupakan istri siri suaminya. Sejak saat itu
pasien menangis setiap hari, tidak nafsu makan hingga berat badan pasien turun
hingga 12 kg bahkan pasien merasa ingin bunuh diri. pasien juga mengatakan
bahwa pasien malas untuk memasak bahkan untuk anaknya sendiri, pasien juga
mengatakan malas dan takut bertemu dengan orang lain bahkan bertemu orang
tuanya sendiri. Pasien juga mengaku bahwa pasien sering merasa mudah lelah,
dan letih. Pasien juga merasa kepalanya sakit seperti tegang, dan punggung dan
dada pasien terasa panas jika pasien sedang memikirkan masalah perselingkuhan
suaminya. Pasien juga mengaku sulit untuk tidur karena sedih memikirkan
masalah rumah tangganya.
Pasien awalnya tidak bercerita kepada siapapun tentang masalah rumah
tangganya karena takut jika suami pasien di benci oleh keluarga pasien dan pasien
1

juga takut jika keluarganya menyuruh pasien untuk bercerai. Namun, sebulan
belakangan, ibu pasien mengamati tubuh pasien yang semakin kurus, dan
wajahnya yang pucat, akhirnya pasien bercerita kepada ibu pasien tentang
masalah rumah tangga yang sedang di alami oleh pasien, lalu ibu pasien
menyarankan pasien untuk bersabar, mendekatkan diri kepada Tuhan dan berobat
ke dokter untuk konsultasi masalah rumah tangganya. Pasien juga mengakui
hubungannya dengan suaminya saat ini sudah membaik, suami pasien sudah
meminta maaf kepada pasien dan ingin melupakan masalah yang pernah di alami.
Suami pasien juga bersumpah untuk tidak melakukan kesalahannya lagi. Pasien
juga mengaku bahwa anak pasien merupakan alasan untuk pasien tetap
mempertahankan rumah tangganya, karena anak pasien selalu mendukung pasien
agar tegar dan tidak sedih terus menerus.
Hubungan pasien saat ini dengan keluarga suami pasien saat ini kurang baik,
pasien mengaku mertua pasien sering menyalahkan pasien atas apa yang sudah
suami pasien lakukan, mertua pasien mengatakan bahwa suami pasien
berselingkuh karena pasien terlalu galak. Semenjak saat itu pasien merasa takut
jika berbicara dengan mertua pasien.
Setelah 2 minggu pengobatan pasien merasa saat ini sudah lebih baik, nafsu
makan pasien mulai kembali, bahkan berat bdan pasien naik 2 kg, namun pasien
masih sering merasa sedih jika teringat kembali masalahnya, dan jika ada orang
yang bertanya tentang masalahnya. Pasien mengaku saat ini sudah mulai
beraktivitas walaupun belum kembali aktivitas seperti dulu seperti berbelanja,
memasak atau pergi bersama kakak pasien, namun pasien sudah keluar rumah
untuk mengikuti pengajian, atau pergi ke rumah orang tuanya untuk bercerita.
Pasien tidak pernah mendengar bisikan- bisikan yang tidak ada orangnya.
Pasien tidak pernah melihat bayangan yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak
pernah mencium bau-bauan yang tidak ada sumber baunya. Pasien tidak pernah
merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah
merasakan rasa makanan padahal saat itu ia tidak makan. Ketika pasien
bercermin, pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya aneh.
Pasien juga tidak merasa lingkungan sekitar pasien aneh. Pasien juga tidak pernah
merasakan lingkungan atau kamar pasien tiba-tiba terasa mengecil atau membesar
ukurannya.
Pasien suka menonton TV, ketika pasien menonton berita, pasien tidak pernah
merasa bahwa kedua pembawa berita seolah-olah sedang mengejeknya dan
2

menyinggung perasaan pasien. Pasien tidak merasa orang-orang bisa membaca

pikirannya atau merasa ada yang mengontrol. Pasien mengaku tidak pernah
merasa ada orang jahat yang mengikuti atau ingin berbuat jahat padanya.
Pasien menyangkal bahwa isi pikirannya seolah-olah dapat diambil atau
disedot keluar oleh sesuatu di luar dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya
tidak pernah merasa semua pandangan tertuju pada pasien atau merasa diri pasien
di bicarakan oleh orang sekitarnya. Pasien tidak pernag merasakan bahwa orangorang dapat membaca pikirannya, atau seperti ada yang masuk ke tubuh pasien.
Pasien tidak pernah merasa ada yang memasuki pikiran pasien.
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol atau narkoba seperti ganja,
heroin,shabu-shabu, dan inex. Pasien juga menyangkal pernah mengalami
peningkatan aktivitas psikomotor, menyangkal pernah melakukan aktivitas fisik
berlebihan.
Aktivitas yang dilakukan pasien sehari-hari adalah mengurus anak, mengikuti
acara pengajian, mengurus rumah seperti mencuci pakaian, menyapu dan
mengepel. Ekonomi keluarga pasien tergolong ekonomi yang mampu, suami
pasien bekerja di perusahaaan swasta. Pasien juga berobat ke poliklinik psikiatri
RSUP Persahabatan dengan pembayaran sendiri atau umum.
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Kakak dan adik pasien
sudah menikah semua. Saat ini pasien tinggal bersama suami, dan anak satusatunya di rumah sendiri. Anak pasien laki-laki, berusia 12 tahun. Hubungan
pasien dengan adik dan kakak-kakaknya terjalin cukup baik. Di keluarga pasien
tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMA. Pasien bersekolah dari
SD hingga SMA di Jakarta. Lulus SMA pasien sempat bekerja sebagai pegawa di
kantor, namun berhenti karena menikah. Prestasi pasien selama menjalani
pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya dan mempunyai banyak
teman. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial pasien.
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan. Pasien dilahirkan
dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai
usia sebagaimana anak seusianya sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan
dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Saat masa kanak-kanak hingga
remaja, pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar

rumah dan mempunyai banyak teman. Saat dewasa, pasien mampu bersosialisasi
dengan tetangga-tetangga di sekitar rumah.
Saat anamnesa tentang memori jangka segera, dan di beri 5 nama kota dan 5
nama buah, pasien dapat mengulangi nama buah dan kota naun ada 1 nama yang
lupa atau tersebut dua kali. Lalu saat di tanya mengenai kendaraan yang dia naiki
saat ke Rumah sakit pasien dapat mengingat dengan baik,. Saat di tanya daerah
sekolah saat pasien SD pasien dapat menyebutkan dengan baik.
Pasien juga terlihat memiliki ilmu pengetahuan umum yang baik, terbukti saat
di tanya tentang siapa Presiden Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowidodo,
dan kerikat di tanya siapa nama Gubernur Jakarta saat ini pasien menjawab Ahok.
Penilaian daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai dengan selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan
tentang perhitungan dan pengurangan 100 7 dengan tepat.
Orientasi waktu pasien baik, terbukti dengan pasien mengetahui waktu ketika
wawancara berlangsung, yaitu siang hari. Orientasi tempat pasien baik, terbukti
dengan pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan. Orientasi orang baik, terbukti dengan pasien mengetahui bahwa
pemeriksa adalah dokter. Orientasi situasi baik, terbukti denganpasien mengetahui
bahwa ia sedang diwawancarai dan berkomunikasi dengan dokter.
Daya abstrak pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai
persamaan dan perbedaan jeruk dan bola tenis. Uji daya nilai pasien baik, karena
ketika diberikan suatu permasalahan apabila pasien bertemu dengan seorang
nenek-nenek yang sudah renta yang ingin menyebrang jalan saat pasien ingin
menyebrang jalan juga, maka pasien akan mendekati nenek tersebut dan mengajak
nenek tersebut untuk menyebrang bersama dengan pasien.
Perasaan pasien akhir-akhir ini masih sering sedih dan menangis jika tiba-tiba
teringat masalah suaminya. Saat ini pasien memiliki tiga keinginan. Pertama,
pasien ingin cepat sembuh dan tidak mengkonsumsi obat lahi. Kedua, pasien
inginsuami pasien saying dengan pasien dan anaknya lagi,. Ketiga, pasien ingin
melihat anaknya sukses.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya
4

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak pernah menggunakan zat
psikoaktif, dan tidak mengkonsumsi alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat Masa Kanak Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya
sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan
perkembangan. Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan
tidak ada yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Selama
menempuh pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya
dan mempunyai banyak teman.
3. Riwayat Masa Akhir Anak Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan
sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMA. Prestasi pasien selama
menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien tidak
pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja Sejak menikah, pasien pernah bekerja sebelum nikah
sebagai pegawai kantor.
6. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. anak pasien laki-laki. Anak
pasien usia 12 tahun, sekarang masih bersekolah tingkat SMP.
7. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam. Pasien rajin menjalankan ibadah. Pasien rutin
mengikuti kegiatan keagamaan yang ada di lingkungan rumahnya.
8. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien sering
mengikuti pengajian atau acara keagamaan yang ada di lingkungan rumahnya.
Pasien sering berkumpul dengan tetangganya untuk mengobrol, tetapi akhirakhir ini sudah jarang.
E. Hubungan dengan Keluarga
Hubungan pasien dengan suami kurang harmonis 6 bulan belakangan karena
suami pasien berselingkuh hingga menikah sirih dengan wanita lain. Hubungan
5

pasien dengan anak, orang tua, adik, dan kakak pasien terjalin cukup baik.
Hubungan pasien dengan mertua kurang baik karena pasien merasa mertuanya
selalu membela suami pasien bahkan menyalahkan pasien akibat perselingkuhan
suami pasien.
F. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang serupa
dengan pasien
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien merupakan wanita berusia 34 tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki 1
orang anak. Hubungan pasien dengan suami kurang harmonis sejak 6 bulan yang
lalu karena suami pasien berselingkuh dengan wanita lain, namun sekarang suami
pasien telah sadar dan kembali ke pasien dan anaknya lagi. Hubugan pasien
dengan anak, orang tua, kakak dan adik pasien terjalin harmonis namun hubungan
dengan mertua pasien kurang baik. Pasien tidak bekerja. Biaya hidup pasien
sehari-hari didapat dari uang gaji suaminya yang bekerja di Perusahaan swasta..
Anak pasien 1, laki-laki, dan masih bersekolah di tingkat SMP. Biaya berobat
pasien menggunakan biaya pribadi dan tidak menggunakan asuransi kesehatan.
H. Persepsi Pasien Terhadap dirinya
Saat ini ada tiga keinginan yang ingin pasien capai, yaitu
1. Pasien ingin sembuh dan tidak bergantung dengan obat
2. Pasien ingin suaminya sayang lagi dengan pasien dan anak pasien.
3. Pasien ingin melihat anaknya sukses.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang wanita berusia 34 tahun, penampilan tampak sesuai
dengan usianya, berpakaian rapi, perawatan diri baik.
Kesadaran
: compos mentis
Kontak psikis
: dapat dilakukan pasien dan cukup wajar
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : baik
Aktivitas psikomotor : sikap pasien kooperatif, kontak mata dengan
pemeriksa baik, tidak terdapat gerakan involunter, pasien tidak terlihat
gelisah, dan pasien dapat fokus serta menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan

Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan baik

dan mampu mengungkapkan isi hatinya yang jelas

Kualitas : baik, bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : perasaan pasien akhir akhir ini sedih
2. Afek : luas, terdapat variasi ekspresi wajah pasien, nada suara, pergerakan
tangan dan tubuh
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati : selama wawancara berlangsung, pemeriksa dapat meraba rasakan
perasaan pasien saat ini
C. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Baik, pasien mengaku sekolah hingga SMA, prestasi pasien cukup baik,

dan tidak pernah tinggal kelas selama sekolah.

Pengetahuan umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika di tanya siapa presiden
Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowidodo. Pasien juga dapat
menjawab dengan tepat ketika di tanya mengenai siapa Gubernur Jakarta

saat ini, pasien menjawab Ahok.

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
dengan selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan tentang perhitungan dan
pengurangan 100 7 dengan tepat.
3. Orientasi
Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika wawancara berlangsung

yaitu pagi hari

Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabatan

Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai dan

berkomunikasi dengan dokter.

4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien mengetahui daerah saat pasien

SD
Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat bahwa ia datang
berobat dengan menggunakan apa
7

Daya ingat segera : baik, ketika pasien diminta untuk menyebutkan secara
berurutan nama buah (jeruk, apel, melon, anggur, semangka), pasien

menyebutkannya dengan berurutan

Akibat hendaya daya ingat pasien : tidak terdapat hendaya daya ingat pada

pasien ini
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai persamaan dan perbedaan
anatara jeruk dan bola tenis.
6. Hobi : pasien mengaku hobinya adalah memasak dan berbelanja
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri, seperti makan dan mandi sendiri. Pasien juga
mampu mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci baju dan mencuci
piring.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi : pada pasien ini tidak terdapat halusinasi
Ilusi : pada pasien ini tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan
Kontinuitas : baik, koheren
Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien
2. Isi pikiran
Preokupasi : tidak terdapat preokupasi pada pasien
Gangguan pikiran : tidak terdapat waham
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara
dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya.
2. Uji Daya Nilai

Baik, karena apabila pasien bertemu dengan seorang nenek-nenek di jalan

yang akan menyeberang, maka pasien akan membantu nenek tersebut untuk
menyeberang.
3. Penilaian Realita
Baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada pasien ini karena
tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar
bahwa ia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien
berusaha untuk rutin kontrol ke dokter dan minum obat teratur.
I. Tilikan / Insight
Tilikan derajat 6, dimana pasien sadar bahwa dirinya sakit dan memahami
penyebab sakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya karena konsisten dalam menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.
IV.

V.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
Tekanan darah
Pernapasan
Nadi
Suhu
4. Bentuk badan
5. Sistem kardiovaskuler
6. Sistem muskuloskeletal
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem urogenital
9. Gangguan khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetatif
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

: baik
: compos mentis
: 120/85 nmmHg
: 83 x/menit
: 22 x/menit
: tidak dilakukan pemeriksaan
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita berumur 34 tahun datang rutin berobat

Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan

orientasi pasien baik

Pasien tidak merokok, tidak memiliki riwayat penggunaan obat psikoaktif

(NAPZA), dan tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol

Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan
yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan. Pasien tidak
pernah merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah
merasakan rasa makanan padahal saat itu ia tidak makan. Ketika pasien
bercermin, pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya aneh.
Pasien juga tidak merasa lingkungan sekitar pasien aneh.Pasien suka menonton
TV, ketika pasien menonton berita, pasien tidak pernah merasa bahwa kedua
pembawa berita seolah-olah sedang mengejeknya dan menyinggung perasaan
pasien. Pasien tidak merasa orang-orang bisa membaca pikirannya atau merasa
ada yang mengontrol. Pasien mengaku tidak pernah merasa ada orang jahat yang

mengikuti atau ingin berbuat jahat padanya.

Keluhan pasien saat ini adalah pasien merasa masih sedih, kepala pasien terasa
tegang, dada dan punggung pasien terasa panas, sulit tidur dan masih malas untuk

beraktivitas seperti biasanya.

Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan dan proses

persalinan
Pasien berhasi menamatkan pendidikan SMA. Selama menempuh bangku

pendidikan, pasien dapat berteman dan bergaul dengan teman sebayanya

Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/85 mmHg, pernapasan 22

x/menit, dan nadi 83 x/menit

Saat wawancara berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa baik dan

pasien dapat berekspresi sesuai suasana

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien sudah menikah dan
memiliki 1 orang anak. Hubungan pasien dengan suami kurang harmonis karena
suami pasien berselingkuh dengan wanita lain. Hubungan pasien dengan
anak,orang tua, adik, dan kakak pasien terjalin cukup baik. Hubungan pasien

dengan mertua kurang baik.

Pasien tidak bekerja. Biaya hidup pasien sehari-hari didapat dari uang suaminya

yang bekerja di Perusahaan swasta. Biaya berobat pasien dengan biaya pribadi.
Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah

10

VI.

Kegiatan pasien sehari-hari yaitu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga, dan

mengikuti pengajian.
Pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar
Pada pasien ini didapatkan gejala ringan, disabilitas ringan

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien,
terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna
sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi (disfungsi).
Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I
Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat
kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik

sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).

Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA)
secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat konsumsi alkohol
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku

Akibat Zat Psikoaktif dan Alkohol (F.1).

Berdasarkan autoanamnesa, pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan
dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya waham dan halusinasi,

maka pada pasien ini bukan penderita Gangguan Psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan afek yang meningkat, aktivitas motorik dan
mental yang berlebihan, dan senang yang berlebihan, maka pasien ini tidak
menderita gejala mania Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan yang
ditandai afek menurun, hilangnya minat dan kegembiraan, dan penurunan
jumlah dan kecepatan aktivitas fisik, malas, dan mudah lelah, selain itu
terdapat 4 gejala lainnya yaitu konsentrasi berkurang, nafsu makan berkurang,
gagasan tentang rasa bersalah dan tidur terganggu maka pasien maka pasien
ini merupakan penderita episode depresif sedang, dengan gejala somatic

(F32.11).
Pada pasien ini ditemukan adanya faktor atau konflik psikologis sehingga
pasien ini menderita gangguan neurotik (F4).

B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia sejak masa kanak
kanak hingga dewasa. Pasien juga dapat berinteraksi dengan orang lain
11

sebagaimana orang normal lainnya sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan
kepribadian. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat sarjana.
Selama sekolah, pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien
biasa saja, tidak pernah tinggal kelas, dan fungsi kognitif baik sehingga pasien
tidak memiliki gangguan retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan
gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental pada pasien ini, maka pada
aksis II tidak ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/85 mmHg,
pernapasan 22 x/menit, dan nadi 83 x/menit, maka aksis III pada pasien ini
tidak ada diagnosis.
D. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan wanita berusia 34 tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki 1
orang anak. Anak pasien laki-laki berusia 12 tahun. Saat ini pasien tinggal
bersama suami, dan anak. Pasien memiliki masalah dengan suami karena suami
pasien berselingkuh dengan wanita lain. Pasien sedih karena pasien merasa di
sakiti oleh suaminya. Dukungan untuk penyembuhan pasien dirasa cukup dari
keluarga pasien. Pasien tidak bekerja. Biaya hidup pasien sehari-hari didapat dari
uang suaminya. Biaya berobat pasienmerupakan biaya pribadi. Pasien dapat
bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien sering mengikuti
pengajian atau acara keagamaan yang ada di lingkungan rumahnya. Pasien sering
berkumpul dengan tetangganya untuk mengobrol, tetapi akhir-akhir ini sudah
jarang. Maka pada aksis IV terdapat masalah dalam keluarga, yaitu masalah
dengan suaminya.
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF
Scale 9081.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: episode depresif sedang dengan gejala somatis
Aksis II
: tidak ada diagnosis
12

Aksis III
Aksis IV

: tidak ada diagnosis

: masalah keluarga (masalah dengan suaminya yang berselingkuh

dengan wanita lain)

Aksis V
: GAF Scale 9081
VIII.

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik : tidak ada masalah organobiologik
2. Psikologis : pasien merasa sedih karena suaminya berselingkuh dengan wanita
lain, seingga pasien sering menangis, tidak nafsu makan, sulit tidur, malas
beraktivitas, kurang konsentrasi, mudah lelah.
3. Sosioekonomi : pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi
4. Keluarga: pasien memiliki hubungan yang kurang harmonis dengan suaminya,
dan mertuanya karena suaminya berselingkuh dengan wanita lain dan mertuanya

IX.

sering menyalahkan pasien.

PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat kembali
Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dan minum obat teratur
Keluhan membaik saat meminum obat
Dukungan penyembuhan dari keluarga pasien yang cukup besar
B. Prognosis ke arah buruk
Pasien sering memikirkan masalah ini
Pasien masih membutuhkan obat
Masalah keluarga dengan mertua pasien belum terselesaikan
C. Kesimpulan
Berdasarkan data data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

X.

TERAPI
A. Psikofarmaka
Amitriptilin 3x 25 mg
Alprazolam 3 x 0,25 mg
Farmathon formula 1 x 1 tab
B. Psikoterapi
Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME
dengan tujuan pasien akan mendapatkan ketenangan
13

o Menyarankan pasien untuk beraktivitas di luar rumah sehingga dapat

membantu pasien melupakan masalah sejenak
o Menyarankan pasien untuk relaksasi
o Sleep hygieni agar pasien tidak sulit tidur

Pada keluarga
o Mengingatkan pasien untuk rutin kontrol dan minum obat teratur
o Memberi dukungan dan semangat kepada pasien

DAFTAR PUSTAKA
Elvira, Sylvia C, dkk. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI
Muslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT Nuh Jaya
Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : PT Nuh
Jaya

14