Anda di halaman 1dari 74

Laporan Kasus

AMELOBLASTOMA

Oleh :
Arif Budiman
Pembimbing :
Dr.dr. Wiliam Hamdani, Sp.B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015

AMELOBLASTOMA
Arif Budiman, Wiliam Hamdani

Abstrak
Ameloblastoma atau adamantinoma adalah tumor yang berasal dari sel ameloblast atau
adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk email. Tumor yang multikistik
ini tumbuh sangat lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai
ditemukan adanya pembesaran pada rahang, penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta
mengadakan proliferasi ke dalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan
untuk

kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan

penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignansi dan oleh karena
sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai
locally malignancy.7
Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe solid/multikistik,
tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa bahwa tumor
tersebut ameloblastoma.
Pada pasien ini pilihan terapi adalah Hemimandibulektomi sinistra dan Rekontruksi
mandibula menggunakan titanium mandibular plate . Pemilihan tindakan ini karena
Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang
mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan
pembuangan kondilus.
Kata Kunci : Ameloblastoma, Mandibula, locally malignancy, Hemimandibulektomi

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................

ABSTRAK ......................................................................................................

ii

DAFTAR ISI.................................................................................................... iii


DAFTAR GAMBAR....................................................................................... iv
BAB I. PENDAHULUAN.............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang............................................................................................ 1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 2
2.1 Anatomi Mandibula.................................................................................... 2
2.2 Definisi Ameloblastoma............................................................................. 6
2.3 Prevalensi Ameloblastoma.......................................................................... 7
2.4 Etiologi dan Patogenesis............................................................................. 8
2.5 Gambaran Klinis......................................................................................... 9
2.6 Tipe Ameloblastoma...............................................................................

11

2.6.1 Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional................................... 12


2.6.2 Tipe Unikistik...................................................................................... 13
2.6.3 Tipe Periferal / Ekstraosseus............................................................... 15
2.7 Gambaran Histopatologis........................................................................ 16
2.7.1 Tipe Folikular...................................................................................... 17
2.7.2 Tipe Pleksiform................................................................................... 18
2.7.3 Tipe Achantomatous............................................................................ 19
2.7.4 Tipe Sel Granular................................................................................ 20
2.7.5 Tipe Sel Basal...................................................................................... 20
2.8 Gambaran Radiologis............................................................................... 22
2.8.1 Multiokular.......................................................................................... 22
2.8.2 Uniokular............................................................................................ 23
2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya........................... 27
2.10 Diagnosis.................................................................................................. 27

2.11 Differential Diagnosis............................................................................. 32


2.12 Komplikasi............................................................................................... 33
2.13 Terapi....................................................................................................... 35
2.13.1 Enuklesi............................................................................................. 35
2.13.2 Cryosurgery....................................................................................... 36
2.13.3 Eksisi Blok........................................................................................ 36
2.13.4 Osteotomi Peripheral......................................................................... 37
2.13.5 Kauterisasi......................................................................................... 38
2.13.6 Reseksi Tumor................................................................................... 38
2.14 Prognosis.................................................................................................. 41
BAB III. LAPORAN KASUS ........................................................................ 43
BAB IV. PEMBAHASAN.............................................................................. 51
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 53

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Anatomi Mandibula..................................................................

Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi.................

Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma...................

Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis.................................................

12

Gambar 2.5 Tampilan Multiokular Ameloblastoma.....................................

13

Gambar 2.6 Unikistik Ameloblastoma.........................................................

15

Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma..........................................................

16

Gambar 2.8 Ameloblastoma Tipe Follikular................................................

17

Gambar 2.9 Ameloblastoma Tipe Pleksiform..............................................

19

Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous...............................................................

19

Gambar 2.11 Tipe Sel Granular...................................................................

20

Gambar 2.12 Tipe Sel Basal.........................................................................

21

Gambar 2.13 Multiokular Ameloblastoma...................................................

23

Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular.............................................

23

Gambar 2.15 Lesi di Regio Caninus............................................................

24

Gambar 2.16 Gambaran Ameloblastoma dengan Panoramik Foto..............

24

Gambar 2.17 Ameloblastoma Multiokuler dan Uniokuler...........................

25

Gambar 2.18 Gambaran Multiokular Radiolusen........................................

26

Gambar 2.19 Foto Postero-Anterior.............................................................

26

Gambar 2.20 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma.......................

29

Gambar 2.21 Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma..........................

29

Gambar 2.22 Eksisi Blok.............................................................................

37

Gambar 2.23 Poli Insisi pada Hemimandibulektomi...................................

39

Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula......................................

40

Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat.................................................

52

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
merupakan salah satu tumor odontogenik yang Ameloblastoma
terbentuk dari sekelompok lesi esensial yang terjadi pada maksilla dan
mandibula dan sangat jarang ditemukan di tempat lain.1
Ameloblastoma atau adamantinoma adalah tumor yang berasal dari sel
ameloblast atau adamantoblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk
email. Tumor yang multikistik ini tumbuh sangat lambat, bersifat lokal invasif dan
seringkali tidak disadari oleh pasien sampai ditemukan adanya pembesaran pada
rahang, , penyebarannya lokal invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi
ke dalam stroma jaringan ikat. Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk
kambuh apabila tindakan operasi tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan
penyebarannya yang ekspansif dan infiltratif ini memberikan kesan malignansi
dan oleh karena sifat penyebarannya maupun kekambuhannya secara lokal maka
tumor ini sering disebut sebagai locally malignancy.7, 20
terdapat pada orang muda atau dewasa, sering di daerah premolar atau
molar rahang bawah. Meskipun jinak ameloblastoma cenderung untuk
menginvasi jaringan lokal dan hal ini menyebabkan mereka cenderung
rekuren. 2
Ameloblastoma secara umum tidak diklasifikasikan sebagai lesi yang
ganas, tetapi secara ekstrim dapat bersifat agresif dan infiltratif. Banyak yang
memperkirakan bahwa lesi ini sebaiknya dianggap sebagai keganasan indolen
atau derajat rendah

, sama halnya dengan karsinoma sel basal. Kedua lesi ini mempunyai
banyak kesamaan histologis dan tingkah laku. Mereka secara umum tidak
bermetastase tetapi tumbuh secara lambat, persisten, dan sulit untuk dieradikasi.3
Ameloblastoma merupakan neoplasma odontogenik epitel yang paling
sering dari tumor yang potensialnya rendah untuk menjadi ganas yang dibagi
menjadi beberapa subtipe termasuk folikuler, pleksiform, sel granular,
desmoplastik, vaskuler, keratotik papilliferous, dan akantomatosa.4
Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang pertumbuhannya
lambat, bersifat lokal invasif dan seringkali tidak disadari oleh pasien sampai
ditemukan adanya pembesaran pada rahang. Tumor ini memiliki tingkat rekurensi
yang tinggi bila tidak dilakukan perawatan secara adekuat, perawatan
ameloblastoma dipengaruhi oleh faktor usia dan kondisi umum pasien, ukuran,
lokasi tumor dan tipe ameloblastoma.1

Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan


jaringan sangat sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel
pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi
ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan
secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang
berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal.5
Ameloblastoma merupakan jenis tumor jinak odontogenik epithelial, tanpa
perubahan pada jaringan penghubung, sejenis dengan tumor odontogenik
epithelial disertai adanya pengapuran. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati
yang tidak mengalami pembentukan enamel, dapat berkembang dari sel-sel
epithelial yang terdapat dalam organ enamel, folikel, membran periodontal,dan
epitelium yang melapisi kista dentigerus dan ruang sempit pada rahang.4
Dari semua pembengkakan yang terjadi pada rongga mulut, 9%merupakan
tumor odontogenik dan kira-kira 1% dari lesi tersebut merupakan ameloblastoma.
Ameloblastoma terjadi pada mandibula sekitar 80% kasus. Yang mana 70% terjadi
di daerah molar atau pada ramus asendens, 20% pada regio premolar dan 10% di
regio anterior. Ameloblastoma biasanya didiagnosa pada pasien yang umurnya
antara dekade empat dan dekade lima,kecuali pada kasus tipe unikistik yang
biasanya terjadi pada pasien yang berusia antara 20 sampai 30 tahun dengan tidak
ada predileksi jenis kelamin. Sekitar 10-15% tumor ini terjadi berhubungan
dengan gigi yang tidak erupsi.3

Hal inilah yang mendorong penulis untuk memberikan laporan kasus


mengenai Ameloblastoma yang ada di RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Mandibula
Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi
sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan
dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh
otot otot mengunyah.18

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah
muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang
mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan

Gambar 2.1 Anatomi Mandibula (emedicine,2011)

Tulang rahang manusia disusun oleh dua tulang utama yaitu tulang
maksilla dan mandibula. Pada kedua permukaan tulang ini terdapat susunan
gigi geligi yang membantu proses pencernaan makanan (mastikasi).
Mandibula merupakan sebuah tulang berbentuk huruf U dan tulang ini
merupakan satu-satunya tulang pada rangka wajah yang mempunyai
pergerakan, yaitu melalui sendi temporomandibular (TMJ).
Mandibula terdiri dari sebuah corpus dan dua buah ramus, pertemuan
antara corpus dan ramus mandibula membentuk angulus mandibula. Sudut
angulus mandibula berkisar antara 110-140.
1. Mandibula
Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus
alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah
korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan
korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis
yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus
mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan
antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan
mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.18
Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio
m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa
artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago
artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus,
sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus
ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus
koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana
lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial ramus
mandibula didapatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam
kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui
oleh vasa pem buluh darah dan saluran limfe.18
6

Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari


a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan
n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah
serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis.
Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan
di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis,
a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari
a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari
mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis
mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke
v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke
v.jugularis interna.18
Aliran limfe mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang
selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari
n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui
foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris
ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan saraf
sensoris daerah dagu dan bibir bawah. 18
Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter,
m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan
m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai
fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri
berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi
terbuka.

Saat

mandibula

terstabilisasi

m.digastrikus

dan

m.suprahyoid

mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. 18


Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu:18

Rotasi melalui sumbu horisontal yang melalui senteral dari kondilus


Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian
temporomandibuler.
Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :

a. Fase membuka.

b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami


kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevator hanya
terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras
diantaranya akhir fase menutup.
c. Fase menutup
Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada
otot elevator.
Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan
proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang
baik dibutuhkan:18

Tulang mandibula yang utuh dan rigid


Oklusi yang ideal
Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta
Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.
Pada facies externa di linea mediana terdapat symphisis menti, yakni
pertemuan antara corpus mandibula bagian kiri dan kanan. Ke arah
inferior membentuk tonjolan berbentuk segitiga disebut protuberantia
mentalis dan di sebelah kiri membentuk tuberculum mentale.
Ke arah lateral di sebelah caudal dari gigi premolar II terdapat
foramen mentale dilalui oleh nervus mentalis dan vasa mentalis. Dari
tuberculum mentale terdapat linea oblique yang menuju ke arah
dorsokranial sampai pada tepi anterior ramus mandibulae. 9
Pars superior corpus membentuk rongga yang dinamakan alveolus
ditempati dentes. Margo inferior dinamakan basis mandibula. Suatu
cekungan dengan permukaan yang kasar terdapat di bagian posterior dari
basis mandibula dekat pada simpisis menti, disebut fossa digastrika.9
Pada facies interna terdapat spina mentalis berada di dorsalis dari
simphisis, di sini melekat Muskulus geniohyoidea dan Muskulus
genioglossus.

2. Maksilla

Permukaan anterior maksilla terdapat penonjolan yang dinamakan


spina nasalis anterior. Pada bagian inferior, prosessus alveolaris maksilla
merupakan tempat melekatnya gigi. Akar gigi membentuk eminensia
mirip gelombang vertikal pada permukaan anterior maksilla, akar
kaninus merupakan penonjolan yang paling nampak. Fossa medial dan
lateral yang dangkal dari eminensia caninus dinamakan fossa insisivus
dan fossa kanina. Pada bagian superior, maksillaris menebal pada
cekungan inferior yang membentuk tepi infraorbital. Di bawah tepi
tersebut terdapat foramen infraorbitalis, yang dilalui oleh nervus
infraorbitalis dan pembuluh darah.
Maksilla meluas ke lateral membentuk prosessus zigomatikus, yang
berhubungan dengan zigoma membentuk bagian lateral dan inferior dari
tepi orbita. Permukaan superior maksilla membentuk lantai medial dari
orbita. Di belakang prosessus maksilla dan krista lakrimalis anterior
terdapat duktus nasolakrimalis Di sebelah lateral, permukaan orbita
maksilla berhubungan dengan permukaan orbita dari zigoma. Pada
permukaan

inferiornya,

maksilla

memilliki

prosessus

palatine

horizontalis yang membentuk tonjolan palatum durum.10

Gambar 3 : gambar tulang maksilla.

2.2 Definisi Ameloblastoma


9

Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos, yang


berarti kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik (ameloblasts, atau
bagian luar, pada gigi selama pengembangan) jauh lebih sering muncul di
mandibula daripada maxilla. Ini diakui pada tahun 1827 oleh Cusack. Jenis
neoplasma

odontogenik

ditunjuk

sebagai

adamantinoma

pada

1885.

Ameloblastoma mandibula adalah ameloblastoma yang terdapat di mandibula.13,15


Ameloblastoma merupakan neoplasma sejati dari suatu jaringan dengan
tipe organ enamel yang tidak mengalami deferensiasi sampai ke titik
pembentukan enamel. Ameloblastoma adalah tumor jinak odontogenik yang
pertumbuhannya lambat, bersifat lokal invasif. Tumor ini memiliki tingkat
rekurensi yang tinggi bila tidak dilakukan perawatan secara adekuat. Perawatan
ameloblastoma dipengaruhi oleh faktor usia dan kondisi umum pasien, ukuran,
lokasi tumor dan tipe ameloblastoma.
Berdasarkan klasifikasi WHO (1992), ameloblastoma merupakan tumor
jinak yang berasal dari epitel odontogenik. Ameloblastoma bersifat unisentrik,
non-fungsional,pertumbuhannya pelan namun berinvasi lokal, dan memiliki
tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi. Rekurensi dapat terjadi karena
ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat berinvasi.3
Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang
tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Tumor ini biasanya unisentrik,
nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermitten, secara anatomis jinak, secara
klinis bersifat persisten, dan secara lokal invasif.8
Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke
bagian lain dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat
menyebabkan kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena
pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan
sekitar tulang, bedah eksisi luas diperlukan untuk mengobati gangguan ini.
Jadi ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari sel sel embrional dan
terbentuk dari sel sel berpontesial bagi pembentukan enamel. Tumor ini
biasanya tumbuh dengan lambat, secara histologis jinak tetapi secara klinis
10

merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus
mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul.8

2.3 Prevalensi Ameloblastoma


Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang paling sering
ditemukan di Asia dan Afrika, berbeda halnya dengan Jerman, Amerika
Serikat, Kanada, dan Mexico dimana tumor odontogenik yang paling sering
adalah

odontoma.

Dua

penelitian

memperkirakan

bahwa

insidens

ameloblastoma lebih tinggi pada orang Afrika yang berkulit hitam. Di


Tanzania, Slavin dan Cameroon ditemukan frekuensi relatif ameloblastoma
sekitar 0,7%. Walaubagaimanapun, gambaran ini masih kurang tepat karena
pada penelitian ini perhitungan didasarkan pada frekuensi tumor ganas. 1
Shear dan Singh, berdasarkan standar umur melakukan penelitian
pada bangsa Afrika Selatan kulit hitam dan putih, dimana disimpulkan bahwa
insidens ameloblastoma jauh lebih tinggi pada kulit hitam dibandingkan
dengan kulit putih, yakni sekitar 1.96, 1.20, 0.18, dan 0.44 untuk pria dan
wanita kulit hitam serta pria dan wanita kulit putih. 1 Larsson dan Almeren di
Sweden mengestimasi insidens ameloblastoma hingga 0,6 per juta dan Muller
di Netherlands melaporkan gambaran yang sama. 1
Insidens ameloblastoma adalah 1% dari seluruh tumor oral. Mandibula
dipengaruhi empat kali lebih sering daripada maksilla. Hampir sebagian besar
kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma jauh lebih
sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila. Kira-kira 80% terjadi
dimandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio molar kedua dan ketiga juga
ramus,hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan deformitas antara maxilla dan
mandibula.3

11

Kedua jenis kelamin memegang kontribusi yang sama. Ada pula yang
menyebutkan bahwa distribusi jenis kelamin pria dibandingkan wanita sekitar
1:1,45.5
Ameloblastoma bisa muncul pada pasien sejak umur 21 tahun,
sebagian besar pasien terkena pada dekade ketiga atau keempat dalam
kehidupan, yakni terjadi secara primer pada pasien dengan umur antara 30
hingga 50 tahun.6 Ameloblastoma pada pasien dengan umur <19 tahun sangat
jarang yaitu hanya sekitar 10-15% dari seluruh kasus.7

Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi. Lesi terjadi paling sering pada
usia 20-30 tahun, pasien dengan usia muda yang bebas karies. 85% ameloblastoma terjadi
pada mandibula dan hanya 15% terjadi pada maksila.
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.4 Etiologi dan Patogenesis


Beberapa faktor penyebab telah dilaporkan termasuk :
-

Faktor iritasi nonspesifik misalnya ekstraksi, karies, trauma, infeksi,


inflamasi, atau erupsi gigi.

Gangguan atau defisit nutrisi

Patogenesis viral7
Penyebab pasti ameloblastoma belum diketahui secara jelas, ada yang

menduga etiologinya adalah akibat terjadinya perubahan pada kromosom


yang terjadi setelah pengangkatan kista, iritasi lokal dalam rongga mulut, dan

12

sebagian

menduga

akibat

virus.

Ameloblastoma

merupakan

tumor

odontogenik dengan gambaran histologi yang sangat bervariasi dan kondisi


biologis yang sulit ditebak. Shafer dkk (1983) mengemukakan kemungkinan
ameloblastoma berasal dari sumber-sumber, sisa sel organ enamel (Hertwigs
sheat, epitel rest of mallassez), gangguan pertumbuhan organ enamel, epitel
dinding kista odontogenik terutama kista dentigerous dan sel epitel basal
permukaan rongga mulut. Menurut Nodit dan Barnes kemungkinan yang
menjadi faktor etiologi adalah hilangnya alel gen supresor. 11
PATOGENESIS
Tumor odontogenik merupakan hasil dari interupsi atau reaktivasi
jaringan yang terlibat dalam proses odontogenesis. Pada umur kehamilan
enam minggu, odontogenesis dimulai dari proliferasi area tertentu dari
ektoderm oral untuk membentuk lamina dental. Pada lokasi tertentu dimana
gigi akan terbentuk, pertumbuhan dimulai dari lamina dental yang menjadi
awal dari organ enamel. Bersamaan dengan itu, organ enamel, papilla dental,
dan sakkus dental membentuk struktur keseluruhan pada gigi dan struktur
pendukungnya.

Lamina dentalis yang secara original terhubung dengan

organ enamel dari epitel oral terputus, sehingga memisahkan bud gigi yang
sedang berkembang dari epitel kavum oral. 12
Setiap tahap perkembangan dari gigi berhubungan dengan fase
tertentu yang akan dijelaskan selanjutnya. Interupsi sekuen ini bisa membawa
pada pembentukan tumor odontogenik. 12
-

Tahap bud : inisiasi dan formasi organ enamel terjadi.


Tahap cap : proliferasi terjadi. Pertumbuhan yang tidak bersamaan
menyebabkan adanya karakteristik bentuk. Terbentuk epitel enamel luar
dan sel kolumner panjang yang membentuk epitel dental dalam. Pada
waktu yang bersamaan, sel poligonal antara enamel luar dan epitel dalam
mulai berpisah dan membentuk delikasi jaringan sel yang dikenal sebagai
retikulum stellata. Ruang tersebut berisi cairan mukoid. Proliferasi

13

komponen epitel menyebabkan kondensasi pada ektomesenkim yang


tertutup dan formasi papilla dental. Sel-sel pada papilla dental kemudian
membentuk pulpa gigi dan dentin. Sama saja, kondensasi ektomesenkim
yang mengelilingi organ enamel membawa pada pembentukan sakkus
dental. Sel-sel pada sakkus dental membentuk semen dan ligamen
-

periodontal.
Tahap bell : histodiferensiasi awal dan morfodiferensiasi akhir terjadi.
Organ enamel sekarang membentuk bell yang elongasi dan memiliki
empat tipe sel epitel yang berbeda yaitu epitel enamel dalam, stratum
intermedium, retikulum stellata, dan epitel enamel luar.
a. Epitel enamel dalam menginduksi sel-sel dari papilla dental untuk
berdiferensiasi menjadi odontoblas, yang membentuk dentin. Dentin,
menginduksi epitel enamel dalam untuk berdiferensiasi

menjadi

ameloblast, yang menyandarkan matriks enamel pada dentin. Induksi


resiprokal penting untuk membentuk gigi.
b. Stratum intermedium terdiri atas beberapa lapisan sel skuamosa
antara epitel enamel dalam dan retikulum stellata. Lapisan ini
penting untuk pembentukan enamel karena lapisan ini tidak terdapat
pada germinal gigi yang memperlihatkan area gigi tanpa enamel.
c. Retikulum stellata meluas dengan jumlah cairan intraseluler yang
bertambah. Retikulum stellata kemudian kolaps sebelum terjadi
pembetukan enamel, menyebabkan ameloblast lebih dekat dengan
kapiler nutrien.
d. Epitel enamel luar yang tumbuh halus, menjadi terlipat. Pada
lipatannya, mesenkim dari sakkus dentalis membentuk papilla
dengan lup kapiler yang menyediakan suplai nutrien untuk aktivitas
metabolik dari organ enamel avaskuler. Organ enamel juga
membentuk serabut epitel Hertwig yang menentukan bentuk akar
-

dan menginisiasi formasi dentin dalam akar.


Aposisi : deposisi matriks dari struktur gigi yang keras terjadi kemudian.
Struktur ini kemudian mengalami kalsifikasi, erupsi, dan akhirnya atrisi.

Ameloblastoma bisa muncul dari :12

14

Garis epitel dari kista dentigerous


Sisa lamina dental dan organ enamel
Lamina basalis mukosa oral

Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143

2.5 Gambaran Klinis


Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif
secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa
tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang.6
Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi.
Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit
terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus
dan pelebaran jaringan periodontal (gum disease). 6
Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan
biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap.
Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui
sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat
awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Pasien tidak mengalami keluhan
rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi
membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis.

15

Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang
erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi,
dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.7
Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal.
Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul
pada

radiografi.

Dengan

pembesarannya,

maka

tumor

tersebut

dapat

mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta
menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang
progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan
ke permukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik.
Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan
mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada
rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan
tanggal.8
Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.
Perkembangan

ukuran

yang

sangat

besar

merupakan

indikasi

bahwa

ameloblastoma tumbuh tanpa batas. Mandibula ameloblastoma yang besar


menyebabkan deformitas wajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi
dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang
besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda
pengobatan karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin
menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas wajah yang parah dapat
membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena
asimetris wajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma
yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi
hipoproteinemi.2
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral
yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang

16

terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada


penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien
membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan
pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif
dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya
bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.
Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan
perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini
sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa
traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering
mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari
penyebabnya sendiri.2
Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi
kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak
tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor
yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak
disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus
metastasisnya yang telah dilaporkan.8

2.6 Tipe Ameloblastoma


Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe
solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5

17

Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal
(Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed.
Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)

2.6.1. Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional


Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang
terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi
pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama
pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh.7
Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini
terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus
asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio
posterior.8
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan
keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika
ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan
rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas
dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat
membentuk massa yang masif.12
Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi
dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam
tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12
Tipe solid atau multi kistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain
tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis.8
Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu,
ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi

18

dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka


panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini.9

Gambar 2.5Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan
ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).
(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.6.2 Tipe Unikistik


Ameloblastoma tipe unikistik ini memiliki persentase sebesar 10 15%
dan lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia muda sekitar umur 20-30
tahun, 50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua.
Lebih dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio
posterior.5
Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous
secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak
berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Gambaran radiografi menunjukkan
batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan mahkota dari
gigi yang tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat dibedakan dengan kista
dentigerous atau odontogenic keratocyst.12
Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki
komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga

19

diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari


spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini
biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental
lamina.12
Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan
regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif dan
menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara klinis
enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan
angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal
dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya
lebih sesuai untuk tumor ini.11
Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk
menangani ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah penetrasi
kejaringan ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di
sekitarnya harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%.Follow up jangka
panjang dibutuhkan dalam kasus ini.9

Gambar 2.6Unikistik Ameloblastoma


(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United
Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.6.3 Tipe Periferal / Ekstraosseus

20

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstra osseus


ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva
atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu
jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal
ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik
yang biasanya halus atau granular.5
Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua dengan
rata-rata umur 51 tahun dan 65% tumor ini terjadi pada regio anterior. Tumor ini
mungkin muncul dari sisa-sisa epitel odontogenik dibawah mukosa oral atau dari
sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri-ciri yang sama
dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola plexiform dan folikular yang
paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau-pulau ameloblastoma
yang menyerupai lamina propria di bawah epitel permukaan.12
Tumor ini diyakini mewakili 2% sampai 10% dari seluruh kasus
ameloblastoma yang didiagnosis. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua
rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini
terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.
70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula,dari bagian
ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena.12
Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai
pada gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa
sakit. Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai
fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit
erosi, namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini
tidak seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8%
dan tingkat prognosisnya cukup baik.12

21

Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)

2.7 Gambaran Histopatologis


Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma. Beberapa
diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat
menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk
semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang
berproliferasi kedalam pola yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel.
Ameloblastoma terlihat seperti kumpulan sel yang memiliki kemampuan untuk
mengeluarkan nukleus dari inti dan membrannya. Proses ini dikenal dengan nama
"Reverse Polarization"16
Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabuabuan yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang
bening. Ameloblastoma secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasuskasus yang berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap
odontogenesis yang berbeda. 16
Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi
bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO
membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform,
acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal. 1,5
2.7.1 Tipe Folikular
Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal
terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda

22

yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah
massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.
Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian
terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian
tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau
epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai
stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar.Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan
menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian
sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel
stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan
fibrosa. 5

Gambar 2.8 Ameloblastoma Tipe Follikular


Sumber: Belal, M. S.Dental News, Volume V, Number I, 1998
2.7.2 Tipe Pleksiform
Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang
berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma
terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami
degenerasi kistik. 5
Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,
dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah menjadi

23

well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Selsel yang
menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor yang
menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering
sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing
massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan
ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalata retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalata retikulum terlihat kurang menonjol
pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler
dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah
degenerasi kistik. 5
Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting
terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini
memiliki epitelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi
lapisan sel kolumnar. Retikulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik
(odontogenic rest). 5

Gambar 2.9Ameloblastoma Tipe Pleksiform


Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7
2.7.3 Tipe Akantomatous

24

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya squamous


metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor,
terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau-pulau
tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. Kista kecil
terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous
dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium
odontogenik. Terjadi kompresi retikulum stelata menjadi massa squamoid dengan
metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 5

Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:
140.)

2.7.4 Tipe Sel Granular


Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi
dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga
memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering
melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultra struktural, seperti
yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik
ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat
dikenali. 5

25

Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan


menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif
ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan
bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus
dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis.5

Gambar 2.11 Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP.
ContemporaryOral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997:
140.)
2.7.5 Tipe Sel Basal
Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal
padankulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya
tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya.Tumor
ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Retikulum stellata tidak terdapat
pada bagian pusat sarang.5

Gambar 2.12 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary
Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

26

Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan pleksiform, tampak
seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan periferal disekeliling neoplastik.
Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh
jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma).5
Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai
nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah
sama.5
Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding
kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah
digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti interluminal, mural
dan amelobalstoma invasif.5
Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma
berkembang

kedalam

lumen

dan

tidak

menganggu

dinding

kista.

Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai di dinding


kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini
secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih
konversatif sering dilakukan.5
Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah
meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam
jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel
kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan
ini.12

2.8 Gambaran Radiologis

27

Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam


menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari
Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI),
sangat membantu dal am mendiagnosa awal.6
Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang kortikal dengan
scalloped margins, multi lokasi atau Soap Bubble dan resorbsi akar. CTs
biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan
tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRIs
digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor.6
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran
radiolusensi yang multiokular atau uniokular.6
2.8.1 Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah
oleh septa tulang yang memperluas membentuk massa tumor. Gambaran
multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti
soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak
menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar
jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh
dengan cepat.6

28

Gambar

2.13

Multiokular

Ameloblastoma(http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)
2.8.2 Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat
dari gambaran rontgen.6

Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki
GP.Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri :
Mosby,1997: 136-143.)
Walaupun berbagai jenis gambaran radiografi dari ameloblastoma
memungkinkan, namun kebanyakan memiliki gambaran yang khas dimana
sejumlah loculation dijumpai. Gambaran radiografi ameloblastoma dapat
menyerupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen berbentuk sarang lebah
atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat seperti

ruangan tunggal. Suatu

ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang berkontak dengan
lesi.5
Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik,
maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap
kista dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada
suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding
29

cairan tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang
menjadi tidak bernilai diagnostik.6

Gambar 2.15 (a).Lesi unilokuler di Regio Caninus meluas ke premolar. (b) Hasil
CTs, lesi berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan
kedua. (1)

(a)

(b)

Gambar 2.16 (a) Gambaran Ameloblastoma multilokular dengan Panoramik Foto,


memperlihatkan kelainan di regio caninus pada pasien anak. (b) Ameloblastoma
pada regio molar rahang bawah .(5)
Gambaran pada rahang bawah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan
ketiga, biasanya terdeteksi setelah ameloblastoma mencapai ukuran tertentu. Hal
ini disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula
gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan

30

tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di
inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar.13
Tulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar-akar terlihat sebagian
menembus pada sarang lebah (busa) tersebut. Pada penderita usia muda, jaringan
tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. 13
Sedangkan pada orang dewasa, bekas epitel dapat berasal dari ekstraksi
gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan histologi harus
dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur pengambilan
kista. 12
Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai
berikut :6,7,12
1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan
tegas, menyerupai busa atau sarang lebah.
2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial,
kadang- kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal
gigi-gigi

yang

berdekatan,

dan

merupakan

suatu

ciri-ciri

umum

ameloblastoma.

(a)

(b)

Gambar 2.17 (a) Ameloblastoma Multilokuler menyerupai busa


sabun
atau sarang lebah. (b) dan Unilokuler di regio anterior. (1)
3. Dapat menghancurkan kortex, menyerang jaringan lunak, dan meluas
kesekitarnya.
4. Dapat menyerupai kista dentigerus/ sisa kista yang dilapisi

epithelial.
31

(a)

(b)

Gambar 2.18 (a) Gambaran Multilokular Radiolusen,di posterior mandibula,


tampak ekspansi meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi,
masuk jauh kearah mandibula. (b) Ameloblastoma yang menyerupai kista
dentigerus. (1)
4. Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi

.
Gambar 2.19 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga,
gigi
terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. (b ) Foto
Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian
besar,
meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)

32

Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah


dilaporkan oleh Chan(1933), Bailey(1951) dan yang lainnya. Suatu rongga kista
pada mandibula dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat
rongga tersebut, batas yang teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi
yang tidak erupsi diduga sebagai suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan
mikroskopis, kandungan rongga tersebut terbukti sebagai ameloblastoma.14
2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya
Ameloblastoma dapat menggeser gigi lebih jauh, dan sering mendorong gigi yang
terlibat ke daerah apikal, serta dapat menyentuh palatum. Dapat menyebabkan
resorpsi akar yang luas , dan terlihat bentuk tidak teratur.12
Dengan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual kortex, dan
penipisan tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis
tulang (seperti kulit telur). Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses
perluasan tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang
merupakan ciri khusus ameloblastoma. Variasi kistik biasanya dapat menyebabkan
lebih banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. Batas anterior prosesus
coronoid tampak hilang pada tumor-tumor besar di ramus mandibula.12
2.10 Diagnosa
Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa
bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa
pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis,
kelenjar limfe tidak terlibat.7
Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang
mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien
terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan
proses perkembangan atau jinak.3
Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda
proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala

33

tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau
rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor.12
Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan
tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.
Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada
dalam proses penyembuhan, sementara munculnyarasa nyeri pada massa yang
sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi
keganasan.12
Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:
a. Pemeriksaan klinis
Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh
secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada
tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang
menonjol terasa lunak pada penekanan. Dengan pembesarannya, maka tumor
tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan
tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya
pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami
perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista
odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan
pertumbuhan yang meluas ke ramus dan ke dalam badan mandibula. Secara ekstra
oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri
tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak
menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi
infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan
gangguan pengunyahan dan penelanan.3
Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang
dievaluasi meliputi :9
- Lokasi
- Ukuran
- Karakter (makula, ulcer, massa)
- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna

34

- Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)


- Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)
- Konsistensi terhadap palpasi
- Gejala lokal
- Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

Gambar 2.20: Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma


Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7

35

Gambar 2.21 : Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma


Sumber : Belal, M. S.Dental News, Volume V, Number I, 1998
Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah adanya
pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik jarang terjadi,
meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan
petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan perubahan wajah
yang nyata.Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada
area yang terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri
wajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi
mengalami resorpsi akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan
fraktur patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan
invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat
ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi
sebagai saraf sensoris untuk daerah maksilla dan mandibula.6
b. Pemeriksaan radiologis
Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas
tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu
gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa
pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan
oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu bentuk

36

seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen
berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal.8
Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam
diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang keras
dan fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan. Meskipun dosis
radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya mengidentifikasi kontur lesi, isinya
dan ekstensinya ke dalam, membuatnya lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos
tidak menunjukkan interfaces antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya
interface antara tumor dan tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view
dalam gambar CT-scan dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam
magnetic resonance imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis interface.
Meskipun tidak ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi
komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke dalam
rongga kistik, MRI sedikit lebih unggul. MRI sangat penting untuk mengetahui
gambaran yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang advanced dan
dengan demikian dapat menentukan prognosis dari operasi.6
i.

Radiografi:
Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan
submento vertex. 6

ii.

CT Scan:
Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti
lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya
dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan
akurat .Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan
perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi
magnet (MRI), tampak resolusi

lebih baik, tentang sifat dan

tingkat invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam


penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma. 6
c. Pemeriksaan patologi anatomi

37

Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu
cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang
dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik.
Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang berwarna putih keabuabuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih
tebal seperti jaringan ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik
biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang
juga dapat dijumpai. Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel
tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel
stelate retikulum, sebagian menunjukkan degenerasi kistik.12

i.

Insisi Biopsi

Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif


untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. Insisi biops
idiindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan untuk lesi besar yang
berkapsul atau neoplasma yang berpotensi keganasan.14
Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapa tditentukan
dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi.Teknik insisi biopsi
meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudianbagian wedge-shaped dari bagian
yang paling reprentatif dari lesi diambil,umumnya dari perifer lesi yang meluas ke
jaringan normal.14
ii.

Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang


terletaklebih dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan
sifatmassa pada kelenjar saliva dan leher.13.
PEMERIKSAAN SITOLOGI
Berdasarkan sebuah laporan kasus yang meneliti 40 kasus
ameloblastoma ditemukan bahwa diagnosis FNA preoperatif merupakan
pemeriksaan yang sangat penting untuk mengetahui jenis operasi yang
dibutuhkan. Selain pada lokasi intraosseus, ameloblastoma sangat

38

memungkinkan untuk dioperasi karena tumor sering menyebabkan gejala


penipisan pada korteks yang terlibat.13
Pada pemeriksaan sitologi FNA , ameloblastoma terlihat sebagai13
a. Sel basaloid yang kecil dengan nukleus yang tinggi terhadap
rasio sitoplasmik, atipik minimal, kromatin halus, molding
nuclear yang bervariasi, dan spindle
b. Sel tipe kolumner perifer dengan nucleus basofilik palisade,
c. Sel skuamosa benigna
Keterbatasan

pemeriksaan

FNA

dalam

mendiagnosis

ameloblastoma adalah sampel yang inadekuat karena pembentukan kista


ekstensif di dalam tumor. Ini bisa menyebabkan terjadinya hasil yang
negatif palsu. Selain itu, FNA tidak bisa membedakan ameloblastoma
konvensional dari ameloblastoma maligna, tanpa pengetahuan yang
cukup mengenai penyakit metastasis. 13
Sampel yang adekuat juga penting dalam rangka membedakan
amleoblastoma dari ameloblastik karsinoma. 13

Gambar 7: apusan sitologik dari ameloblastoma 16

39

Gambar 8 : FNA dari ameloblastoma maligna 16

Ketika ameloblastoma dan tumor lain pada kepala dan leher


berkembang, sangat sulit untuk mengidentifikasi asal tumor berdasarkan
gambaran klinis yang ada karena gejala ameloblastoma bervariasi.
Diagnosis akhir harus berdasarkan gambaran histologis.6 Biasanya
diagnosis ditegakkan melalui aspirasi dengan jarum halus. 12
2.11 Differential Diagnosis
Dapat di diangnosis banding dengan Kista dentigerus, kista primordial,
odontogenik

keratosis,

odontogenik

myxoma

atau

ossifying

fibroma.

Ameloblastoma unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigiyang tidak


erupsi seringkali tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous.Karena
tampakan septum tulang di dalam tumor penting untuk identifikasiameloblastoma,
tipe lesi lainnya yang juga memiliki septum tulang interna(seperti odontogenik
keratosis, giant cell granuloma, odontogenik myxoma,dan ossifying fibroma)
dapat memiliki tampakan yang mirip.Odontogenik keratosis dapat memiliki
septum yang berkurva tetapi biasanya keratosis cenderung tumbuh di sepanjang
tulang tanpa ekspansiyang jelas, yang merupakan karakeristik ameloblastoma.7
Giant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigigigimolar, terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septumyang
lebih granular dan kurang jelas.Odontogenik myxoma dapat memiliki tampakan
septum yang serupa, namun biasanya terdapat 1 atau 2 septum yang tipis, tajam,
dan lurus yang merupakan karakteristik myxoma. Adanya 1 septum dengan

40

karakteristik tersebut saja sudah mengindikasikan sebuah myxoma. Selain itu


myxoma tidak seekspansif ameloblastoma dan cenderung tumbuh di sepanjang
tulang.Septum

pada

ossifying

fibroma

biasanya

lebar,

granular,

dan

berbataskurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang irregular. 7


2.12 Komplikasi
Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang
tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ
penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan
tingkat tumor secara akurat.7
Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan
kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan
hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat
menunjukkan gejala anemia.2
Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada
ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran
semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang
pada dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik
berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer
protein secara positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama
dengan serum albumin. Hal ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang
lebih kecil dari globulin; sehingga mudah berpindah melalui membran.
Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan
pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini, mungkin protein diserap
melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 2
2.13 Terapi
Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksitulang yang
luas,

dengan

atau

tanpa

rekonstruksi.

Radiasi

tampaknya

merupakan

kontraindikasi akan bahaya merangsang osteoradionekrosis atau kondisi


malignant. Hanya dalam kasus tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat

41

dilakukan karena destruktif, penggunaan radioterapi dapat disubtansikan.Pada


beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektro kauterisasi, bedah krio
dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan terapi. Pemeriksaan kembali
(follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada
lima tahun pertama pasca operasi.5
Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai
jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk untuk
dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan terapi
yang

selanjutnya

dilakukan.

Setelah

eksisi,

harus

dilanjutkan

dengan

elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.5


Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap:10
1. Eksisi tumor
2. Rekonstruksi
3. Rehabilitasi
Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma
bervariasi dan mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir,
kemungkinan mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis
kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan
pemeriksaan follow-up.1
Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harusdiinstruksikan
untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah
operasi. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi
sebesar 50%-90%. Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis
ameloblastoma yang menyerang. Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk
mengalami kekambuhan kembali setelah disingkirkan. Hal ini disebabkan sifat
lesi tersebut menginvasi secara lokal pada penyingkiran yang tidak adekuat. 6
Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untukmengobati
ameloblastoma antara lain:6

42

2.13.1 Enukleasi
Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari
jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih
kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara
berlebihan. 6
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan.Weder
(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretasemerupakan
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus
rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari
pengobatan yang berbeda mungkinmemberikan hasil yang salah. Kuretase tumor
dapat meninggalkan tulangyang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka.
Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada
periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi
biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan
tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan
tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah
ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak
biasanya tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi diperlukan, terapi
endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 6
Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa
enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,
bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi
dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan
lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1
Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi
tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan
bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang
diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin
yang sebenarnya.1

43

Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena


pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dan saat bentuk mandibula perlu
dipertahankan atau saat fasilitas atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.
Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat kebutuhan untuk memastikan follow-up
yang baik dan teratur untuk mendeteksi dan menangani kekambuhan lebih awal.1
2.13.2Cryosurgery
Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur
dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang
mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi selsel yang abnormal.11
Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat,
kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk
kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler.17
Aparatus terdiri atas sebuah kontainer yang terisi dengan gas
cairbertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur1960C; atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas freon dengan suhu
yangberkisar antara -200C sampai -900C. Probe terhubung dengan kontainer
melalui tabung. Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu yang dibutuhkan
untuk merusak jaringan abnormal tergantung dengan suhu,ukuran lesi, dan tipe
jaringan.17
2.13.3 Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah

bagian

tulang

dengan

adanya

kontinuitas

tulang

mungkin

direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa


dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor.11
Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat
ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu
eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera.11

44

Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepiyang
terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi,dengan bur leher
panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah
itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang
yang normal dan tanpa merusak border tulang.11
Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk
mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan
tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang
terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak
diekstraksi secara terpisah.11

Gambar 2.22 Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint
Louis;The C.V. Mosby Company,1969: 993)
2.13.4 Osteotomi Peripheral
Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor
yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk
memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan
kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekunder dan resorasi prostetik dapat
dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior
kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus

45

tidak secara keseluruhan diinvasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat
karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari
daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa.8
2.13.5 Kauterisasi
Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk
sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan
sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif
dibanding kuretase.14
2.13.6 Reseksi Tumor
Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk
hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan
pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas
lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada
ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi.7
Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang
diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan
pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian
anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah
mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan Andy
Gump Deformity.7
Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal
(bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting
bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke
dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar inchi dibawah
border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula
sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja
dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.15

46

Gambar 2.23 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral
andMaxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).
Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan
mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan
secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara
vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus
depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platisma. Bagian mandibula
yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hatihati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi
dengan margin yang cukup. Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk
pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak.
Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus
dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus
paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada
resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan.
Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid
berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral
biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.19

47

Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan


kondilus B.Tanpa pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and
Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)
Pada pandangan pertama, penanganan bedah pada giant ameloblastoma
mandibula memiliki kesulitan saat operasi karena kegagalan jalan nafas,
kemungkinan perdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi.
Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis. Anand et al (9)
mengatakan bahwa trakeostomi profilaktik mungkin bisa menjadi penyelamat
bagi beberapa pasien. Pada situasi di mana tidak boleh dilakukan trakeostomi,
Daramola et al (10) mengusulkan untuk menyambung otot pada lidah dengan
kawat Kirschner atau metal support pada bone graft dan meletakkan nasotrakeal
tube pada posisi sampai 36 jam post op. Berdasarkan hal itu, kawat Kirschner
dibentuk kembali sebagai splint yang temporer, sehingga memberi kemungkinan
pasien dapat bernafas dan makan lebih mudah.2
Zemann et al (11) merekomendasikan rekonstruksi secepatnya sebagai
pilihan terapi setelah eksisi bedah radikal pada extreme ameloblastoma sejak
prosedur awal untuk mengurangi jumlah pembedahan dan rehabilitasi prostetik
seawal mungkin. 2
Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan berhubungan dengan
asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi post op dan perdarahan dari arteri karotid
eksternal dan vena plexus pterigoideus. Asfiksia karena lidah yang jatuh kembali
diakibatkan pengangkatan porsi sentral mandibula bersama dengan origo beberapa
otot lidah. Cook dan Siagh (12) mengobservasi 15% angka kematian pada
48

pembedahan reseksi mandibula karena ameloblastoma di serinya, saat Anand et al


(9) melaporkan 3 kematian dari 48 operasi. 2
Ameloblastoma diterapi dengan kuretase, enukleasi ditambah kuret, atau
dengan operasi radikal. Membandingkan hasil jangka panjang untuk 78
ameloblastoma, Nakamura dll melaporkan bahwa tingkat kekambuhan 7,1%
setelah operasi radikal dan 33,3% setelah terapi konservatif. Mereka
merekomendasikan wide resection rahang sebagai terapi terbaik untuk
ameloblastoma. Dalam seri mereka dari 26 ameloblastomas, Sampson dan Pogrel
menunjukkan bahwa hampir 31% dari tumor kambuh setelah operasi konservatif.
Dalam penelitian kami, kami diperlakukan 3 pasien dengan kuretase enukleasi dan
tulang dan 1 pasien dengan reseksi hemimandibular. Dalam 3 tahun follow up,
belum ada kekambuhan dari tumor.6
Hemimaksilektomi
Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson.
Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi
paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek
lateral dari maksila dan dari ethmoid.

Gambar 17: Pola Insisi Weber11

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan


lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan
dengan oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian

49

menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju
alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian
pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke
nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan
pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi
yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan.11

Gambar 18: Pemotongan tulang pada subtotal


maksilektomi

Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat


membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang
yang tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan
margin lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut
dibuka. Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial
tulang. Skin graft kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran
tunggal. Permukaan dibawah flap pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura
semuanya ditutup. Graft dipertahankan dengan packing iodoform gauze yang diisi
benzoin tincture. Packing yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur
pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft
denture reliner sehingga dapat mendukung packing dan menutup defek. Obturator

50

dapat dipasangkan ke gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung kondisi


individual pasien. Flap pipi kemudian dikembalikan dan menutup lapisan. 11
Rekontruksi pasca bedah
1.

Pemakaian protesa obturator


Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi perawatan

standard setelah dilakukan maksilektomi atau palatektomi, kecuali digunakan


rekonstruksi free flap. Cacat bedah dapat memberikan efek samping terhadap
kesehatan fungsional dan psikologis pasien. Tujuan dari rekonstruksi adalah untuk
mengembalikan fungsi bicara, fungsi pencernaan, menyediakan dukungan
terhadap bibir dan pipi dan membangun kembali proyeksi midfacial. Pasien yang
menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase masng-masing fase
memerlukan protesa obturator yang akan mendukung kesembuhan pasien. Ketiga
obturator protesa ini adalah obturator bedah, obturator interim, dan obturator
definitif.11
1.1 Obturator Bedah
Rehabilitasi prostodontik dimulai dengan obturator bedah yang mana
dimasukkan pada waktu bedah untuk membantu mempertahankan packing,
mencegah kontaminasi oral dari luka bedah dan skin graft dan memungkinkan
pasien untuk berbicara dan menelan selama periode postoperasi inisial.21 Protesa
ini akan digunakan kira-kira 5 sampai 10 hari. 11
1.2 Obturator Interim
Obturator bedah akan dikonversi menjadi obturator interim dengan
penambahan bahan-bahan lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim
ini secara periodik akan direadaptasi dan direline kembali untuk menyesuaikan
terhadap perubahan dimensional selama proses penyembuhan jaringan defek.
Proses ini akan meningkatkan kenyamanan dan fungsional pasien.21 Tujuan dari
obturator ini adalah mengembalikan fungsi bicara dengan mengembalikan kontur
palatal. Protesa ini akan digunakan sekitar dua sampai enam bulan. 11
1.3 Obturator Defenitif

51

Obturator defenitif akan dibuat ketika penyembuhan jaringan dan


kontraksi telah selesai. Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil
memerlukan penyesuaian termasuk perubahan posisi gigi atau penyesuaian
terhadap bagian perifer protesa. 9
2. Pengunaan plat
Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun kontinuitas
mandibula, membangun osseus alvelolar bases dan koreksi terhadap defek
jaringan lunak. Pada umumnya kehilangan mandibula yang diakibatkan karena
proses patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang akan sembuh. Bila
dilakukan mandibulektomi akan menghasilkan defek tulang yang besar dan
jaringan lunak. Defek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan
tidak membutuhkan rekonstruksi. Kebalikannya defek pada anterior mandibula
akan menimbulkan kecacatan fungsional dan kosmetik yang parah. Waktu yang
tepat untuk melakukan rekonstruksi masih diperdebatkan.
Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk
mengembalikan defek pada mandibula. Metode ini dapat diklasifikasikan dalam 3
kategori dasar yaitu bahan alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang
autogenous. Bahan alloplastik telah digunakan secara luas pada rekonstruksi
mandibula dalam bentuk kawat atau plat, material organik (kalsium aluminat,
kalsium apatit, kalsium sulfat) dan bahan sintetik (metilmetakrilat, proplas dan
teflon). Dari semuanya, plat rekonstruksi biasanya dibuat dari stainless steel, AO
Plates (Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthefragen Plate) , vitallium dan
titanium (titorp plates). Komplikasi yang umum terjadi meliputi ekstrusi/ekspose
plat, kehilangan sekrup, dan fraktur plat.9,16
Plat rekonstruksi mandibula memiliki keuntungan dari segi:11,19
Tidak membutuhkan donor
Pengeluaran
Kontur yang baik
Kemampuan untuk membentuk kondilus.

52

Gambar 19. Plat 19

2.14 Prognosis
Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan
angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal dan
menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari wajah dan
rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor yang serius
dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus dipilih.1
Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan
operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan
harus

lebih cepat

dengan reseksi, dan

sebaiknya 1 cm

jaringan sehat

disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara
terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga.5,10
Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi,yakni
23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma unikistik.
Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yangdapat
berinvasi. Ameloblastoma menyebar dengan membentuk psudopods pada sumsum
tulang tanpa resorpsi tulang trabekular yang nyata. 6
Rekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut.
Pertama, adanya pulau-pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous
pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi. Yang
kedua, merupakan konsekuensi dari rekurensi jaringan lunak. 6

53

Sehingga mukosa di sekitarnya juga harus direseksi jika tumor


menginvasialveolus dan perforasi melalui tulang alveolar. Ketiga, tumor seeding.
Inisebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab paling penting dari rekurensi
ameloblastoma pada graft tulang. Pengambilan total massa tumor ameloblastoma
dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat disekitarnya akan
memberikan hasil yang optimal. Mengingat pola pertumbuhannya, cenderung
meluas melaui marrow space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini
sering kambuh, sehingga ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan
yang radikal. 6
Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan
menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi selsel tumor ke celah-celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally
malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi
yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan
mutlak bersifat rekuren. Invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta,
massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan
demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas
miroskopisnya.7
Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah
dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). 15
Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun.
Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Beberapa
studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% - 90% paska
kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah
menyatakan bahwa pembuangan ameloblastomasetidaknya 1 cm lebihnya dari
batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakanwaktu bertahun-tahun setelah
pembedahan pertamasebelum akhirnyabermanifestasi klinis.5

BAB III
LAPORAN KASUS

54

A. Identias Pasien
a. Nama

: Ny. N

b. No. RM

: 640530

c. Jenis Kelamin : Perempuan


d. Tanggal lahir : 25 -08- 1952
e. Alamat

: BTN Hastao Indah

B. Anamnesis
a. Keluhan utama : Benjolan di pipi kiri
Dialami sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
muncul sebesar kelereng kemudian terus membesar hingga sebesar
telur ayam lalu dioperasi tahun 1985 oleh dokter Spesialis Bedah .
setelah itu benjolan muncul kembali lalu dioperasi di Rumah Sakit
Palopo tahun 2005 oleh dokter Spesialis Bedah . dua tahun
setelahnya , benjolan kembali muncul dan dioperasi kembali di
Rumah Sakit Palu oleh dokter bedah gigi dan mulut yaitu pada
tahun 2007.
Setelah itu tahun 2011, benjolan kembali muncul dan akan rencana
di RSWS, tetapi benjolan tiba-tiba pecah dan mengeluarkan nanah
bercampur darah dari dalam mulut. Setelah itu benjolan kempes
dan pasien menolak untuk dioperasi. Tahun 2012 benjolankembali
muncul dan membesar perlahan sampai sebesar saat ini. Nafsu
makan biasa. Berat badan dirasakan menurun.
B. Riwayat penyakit sistemik

: disangkal

Riwayat alergi obat-obatan

: disangkal

Riwayat keluarga

: tidak ada yang mempunyai


penyakit serupa.

C. Pemeriksaan Fisik

55

a. Status generalis : Sakit sedang / Gizi cukup / Sadar


Keadaan umum : baik
Berat Badan

: 55 Kg, TB : 163 cm

Karnofsky

: 80 %

i. Kepala

: Normocephali

ii. Konjungtiva

: tidak anemis

iii. LNN

: tidak teraba

iv. Ekstremitas

: tidak ditemukan kelainan

v. Cor

: tidak ada kelainan

vi. Pulmo

: tidak ada kelainan

vii. Hepar

: tidak ada kelainan

viii. Lien

: tidak ada kelainan

b. Status Vitalis
Tanda vital
: TD : 120/70 mmHg, N: 84x/menit, R:20x/menit
c. Status lokalis :
1. Intraoral
2. Extraoral
3. Muka : Asimetris (tampak pipi sebelah kiri
membesar)
4. Bibir : tidak ada kelainan
5. Pipi

: tampak pembesaran pada sebelah kiri,

keras, warna sama dengan jaringan sekitar, tidak


dapat digerakkan, fluktuatif (-)
6. LNN : tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang

56

Pemeriksaan Laboratorium:
Paramete

Hasil

Satua

Nilai

rujukan

Keterangan
Dalambatasnorm

WBC

5,6

103

4.8-10.8

RBC

4,26

g/dl

4.7-6.1

Dalam batas normal

HGB

12,5

g/dl

14-18

Rendah

HCT

38,2

g/dl

42-52

Rendah

PLT

315

g/dl

150-400

Dalam batas normal

GOL
DRH

al

BT

3.0

Sec

Dalam batas normal

CT

8,0

Sec

Dalam batas normal

APTT

22,5

Sec

Dalam batas normal

PT

12,4

Sec

Dalam batas normal

HBSAG
ALBUMI

Negati
f
4,0

g/dl

3.97-4.94

Dalam batas normal

SGOT

20

U/L

40

Dalam batas normal

SGPT

17

U/L

<41

Dalam batas normal

Ureum

20

m g/dl

6-20

Dalam batas normal

Creatinin

0,92

m g/dl

0.6-1.5

Dalam batas normal

NA

137

Mmol

135-145

Dalam batas normal

3.7

Mmol

3.5-5.5

Dalam batas normal

CL

105

Mmol

98-107

Dalam batas normal

57

Foto panoramik

Hasil Rontgen Thorax

Tampak corakan bronchovascular dalam batas normal


Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi noduler pada kedua paru
Tampak kedua sinus dan diafragma licin
Tulang-tulang intak
Kesan :-Cor danPulmo tak tampak kelainan dan besar cor normal
- Elangatio Aorta
- Tidak tampak tanda-tanda metastase pada foto thorax ini

Pemeriksaan FNA (No.S13.3347)


Mikroskopik :
-

Aspirasi cairan kekuningan keruh 11 cc


Sediaan apusan terdiri dari banyak cyst makrofag, sel leukosit neutrofil
dan beberapa limfosit. Dengan latar belakang massa debris nekrotik.

kesimpulan : Kista Radang

58

Diagnosis
Ameloblastoma mandibula sinistra
Penatalaksaan

Hemimandibulektomi sinistra

Rekontruksi mandibula menggunakan titanium mandibular plate .

Laporan Operasi
1. Pasien baring terlentang dalam general anestesi
2. Prosedur desinfeksi dan drapping .
3. Buat incisi submandibula dari bagian pertengahan bibir hingga bawah
telinga kiri.
4. Perdalam hingga mencapai tumor, buat flap keatas dan kebawah hingga
batas tumor
5. Identifikasi tumor, kesan mulai dari simpisis mandibula hingga bagian
dalam condilus, diputuskan untuk dilakukan hemimandibulektomi
sinistra , kontrol perdarahan
6. Lakukan rekonstruksi dengan memasang plate mandibula dan fiksasi
dengan tiga buah screw pada daerah simpisis dan kiwire pada arus zygoma
kiri
7. Jahit maseter pada plate, rekonstruksi jaringan lunak
8. Kontrol perdarahan dan cuci luka operasi.
9. Jahit luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan 2 buah drain.
10. Tutup luka operasi.
11. Operasi selesai.

59

Dokumentasi Pasien :

Foto preoperasi
60

Gambar 1. foto pasien sebelum tindakan operasi

Gambar 2. Incisi Squbinger membelah bibir sampai angulus mandibula

Gambar 3. Tindakan hemimandibulektomi sinistra

Gambar 4. Rekonstruksi mandibula dengan Plate dan Screw

61

Gambar 5: penjahitan luka operasi dan tumor yang diangkat

Gambar 6. Post Operasi

Gambar 7.Perawatan hari ke-14 post operasi

Hasil Patologi Anatomi


Makroskopik : Sediaan jaringan rahang bawah + tumor ukuran 15 X15 x 6 cm,
penampang massa tumor putih padat kenyal, 2 coupe.
Mikroskopik : 1,2 sedian tumor sebagian kecil menunjukkan pulau ameloblast
yang bagian tepi menunjukkan palisade, bagian sentral terdiri dari sel stellata,
sebagian besar tumor
Kesimpulan : Malignant Ameloblastoma
Komplikasi post Operasi : tidak ada
Perawatan pasien :
Perawatan hari I :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain 5 cc

62

Perawatan hari II :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain 2 cc
Perawatan hari III :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain minimal
Perawatan hari IV :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain minimal
Perawatan hari V :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain minimal
Perawatan hari VI :
-Terapi obat Injeksi Antibiotik dan analgetik
- Diet per NGT
- Drain aff
Perawatan hari VII :
-Terapi obat Oral
- Diet per NGT
Perawatan hari VIII :
-Terapi obat Oral
- Diet oral
- pasien dilepas jahitan hari ke- Pasien pulang
Foto setelah pemasangan plate : tidak ada
Follow up Pasien sekarang : Pasien tidak mengeluh ada benjolan baru.

63

BAB IV
PEMBAHASAN
Penatalaksanaan ameloblastoma harus dilakukan secara adekuat karena
ameloblastoma yang memiliki sifat rekurensi yang sangat tinggi. Penatalaksanaan
ameloblastoma mempertimbangkan beberapa faktor seperti usia dan kesehatan
umum pasien, letak tumor, keterlibatan struktur dan tipe ameloblastoma sangat
mempengaruhi dalam pemilihan tindakan tata laksana ameloblastoma.
Cara diagnosis pada Ameloblastoma yaitu dari pemeriksaan klinis,
radiologis dan patologi anatomi . Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa
pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis,
kelenjar limfe tidak terlibat.7
Pada pasien ini pilihan terapi adalah Hemimandibulektomi sinistra dan
Rekontruksi mandibula menggunakan titanium mandibular plate . Pemilihan
tindakan ini karena Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan
eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus,
ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus.

64

Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa


menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk
wajah yang dinamakan Andy Gump Deformity.7
Microvaskular bone grafting menunjukkan angka keberhasilan yang lebih
tinggi pada defek yang ukurannya lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold
standar untuk rekonstruksi mandibula.3
Yilmaz et al. (2008) melakukan perbandingan antara vaskularisasi iliac
crest flap(24 kasus) dan vascularisasi free fibular flap (13 kasus) dan melihat
bahwa angka komplikasi lebih kecil dan hasil secara fungsional dan estetika yang
unggul dapat dicapai oleh mereka dengan flap fibula. Chana et al. (2004) dalam
seri mereka dari 10 kasus memanfaatkan vaskularisasi fibula flap dengan
penempatan secara simultan osseointegrasi implan gigi dan mengklaim itu adalah
terapi yang ideal untuk ameloblastoma yang besar. Becelli et al. (2002)
menjelaskan dua tahap dalam proses rekonstruksi yang pertama, fase rekonstruksi
bedah defek dengan free atau autogenous bone graft atau revascularized
autogenous bone graft dan dan fase selanjutnya dilakukan untuk memperoleh
restorasi prostetik dengan cara implan endossesus.7
Dengan kemajuan rekayasa biomaterial, peneliti sekarang melihat metode
lain rekonstruksi dan salah satu teknik terbaru yang menggunakan bioimplant
mengandung BMP-7 seperti yang dijelaskan oleh Clokie dan Sndor (2008).
Sepuluh pasien dengan cacat mandibula besar setelah reseksi biopsi-terbukti lesi
ameloblastoma atau osteomyelitis pada bagian mandibula atau ramus dilibatkan
dalam penelitian ini. Cacat post reseksi yang membentang dengan rigid
reconstruction plates untuk menahan segmen mandibula tersisa dalam posisi yang
tepat. Cacat ditutupi dengan bioimplant mengandung bone morphogenetic
protein-7 (BMP-7) dalam demineralized bone matrix(DBM) disuspensikan dalam
medium fase-balik untuk mempengaruhi pengiriman BMP berkelanjutan. Bukti
radiografi formasi tulang mandibula ditemukan dalam semua kasus dan pada akhir
tahun 1, rekonstruksi fungsional dan estetika dari mandibula itu selesai.7
Komplikasi post operasi pasien ini tidak ada. Tidak ada perdarahan dan
infeksi luka.

65

Perawatan pasien setelah operasi hari pertama sampai hari ke-6 obat
injeksi antibiotik dan analgetik,hari ke-7 pasien mengkonsumsi obat oral. Drain
dilepas pada hari ke-6. Selama perawatan 8 hari diet pasien per NGT secara
bertahap diet cair hingga lunak berupa bubur saring. Jahitan dilepas hari ke-7.
Pasien dipulangkan hari ke-8 tanpa NGT.
Follow up Pasien sampai sekarang pasien tidak mengeluhkan ada benjolan
baru. Tetapi wajah pasien dikeluhkan tidak simetris.

DAFTAR PUSTAKA

66

1. Abdulai, A. E. 2011. Treatment of Ameloblastoma of the Jaws in Children.


Ghana
Medical
Journal.
Vol.
44.
N0.
4.
[on
line].
http://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984
2. Acharya, S., Joshi, A., Tayaar, A. S., & Gopalkrishnan, K. 2011. Extreme
Ameloblastoma of the Mandible with Hypoproteinemia: ACase Report and
Review of Clinicopathological Features. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e3437.
[on
line]
http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-/v3i4/jcedv3i4p343.pdf
3. Alfaro, F. H., Magaz, V. R., Chatakun, P., & Martinez, R. G. 2012.
Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in Multiple Recurrent
Ameloblastoma. The International Journal of Periodontic & Restorative
Dentistry.
[on
line].
http://www.institutomaxilofacial.com/wpcontent/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdf
4. Avon, S. L., McComb, J., & Clokie, C. 2003. Ameloblastic Carcinoma:
Case Report and Literature Review. Journal of the Canadian Dental
Association
2003;
69(9):573-6.
[on
line].
http://www.cdaadc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdf
5. Belal, M. S., Safar, S. Rajacic, N., Yassin, I. M. Schtz, P. Yassin, S. M., &
Zohaire, N. 1998. Ameloblastoma of the Mandible Treated by
Hemimandibulectomy with Immediate Autogenous Bone Graft
Reconstruction. Dental News, Volume V, Number I, 1998. [onn line].
http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf
6. Gmgm, S., & Hosgren, B. 2005.Clinical and Radiologic Behaviour of
Ameloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):4814. [on
line]. http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdf
7. Kahairi, A., Ahmad, R. L., Islah, W., & Norra, H. 2008. Management of
Large Mandibular Ameloblastoma - A Case Report and Literature
Reviews. Archives of Orofacial Sciences (2008), 3(2): 52-55. [on line].
http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.
pdf
8. Medeiros, M., Porto, G. G., Filbo, J. R., Portela, L., & Vasconcellos, R. H.
2008. Ameloblastoma in the Mandible. Brazilian Journal of
Otorhinolaryngology
74
(3)
May/June
2008.
[on
line].
http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdf
9. Mohammadinezhad, C. Aarabi, A. M., & Zamiri, B. 2009. Recurrent
Ameloblastoma of the Mandible: Two Cases Report. Iranian Red Crescent
Medical Journal 2009; 11(3):340-343.

67

10. Motamedi, M. H. 2000. Concepts in the Treatment of Mandibular


Ameloblastomas.
[on
line].
https://www2.aofoundation.org/AOFileServer-/PortalFiles?
FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibular.pdf
11. Montoro, J. R., Tavares, M. G., Melo, D. H., Franco, R., Filbo, F. V.,
Xavier, S. P., Trivellato, A. E., & Lucas, A. S. 2008. Mandibular
Ameloblastoma Treated by Bone Resection and Imediate Reconstruction.
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (1) January/February 2008.
[on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf
12. Oliveira, L. R., Matos, B. H., Dominguete, P. R., & Zorgetto, V. A., &
Silva, A. R. 2011. Ameloblastoma: Report of Two Cases and a Brief
Literature Review. In, J. Odontostomat. 5(3):293-299, 2011. [on line].
http://ircmj.com/?page=download&file_id=302
13. Oteri, G., Ponte, F. S., Pisano, M. & Cicciu, M. 2012. Five Years FollowUp of Implant-Prosthetic Rehabilitation on a Patient after Mandibular
Ameloblastoma Removal and Ridge Reconstruction by Fibula Graft and
Bone Distraction.Dental Research Journal / Mar 2012 / Vol 9 / Issue 2. [on
line]. http://drj.mui.ac.ir/index.php/drj/article/download/971/187
14. Scariot, R., Silva, R. V., Felix, W., Costa, D. J., & Rebellato, N. L. 2012.
Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 14: 33-6, 2012.
[on line]. http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdf
15. Siar, C. H., Nakano, K., Chelvanayagam, P. I., Nagatsuka, H., &
Kawakami, T. 2010. An Unsuspected Ameloblastoma in the Subpontic
Region of the Mandible with Consideration of Pathogenesis from the
Radiographic Course. Eur J Med Res (2010) 15: 135-138. [on line].
http://www.eurjmedres.com/content/pdf/2047-783X-15-3-135.pdf
16. Varkhede, A., Tupkari, J. V., Mandale, M. S., & Sardar, M. 2010.
Plexiform Ameloblastoma of Mandible - Case Report. J Clin Exp Dent.
2010;2(3):e146-8.
[on
line].
http://www.medicinaoral.com/odo-/volumenes/v2i3/jcedv2i3p146.pdf
17. Cury, M.M., Dib, L.L.,& Pinto, D. 1997. Management of Solid
Ameloblastoma of the Jaws With Liquid Nitrogen Spray Cryosurgery.
Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct; 84(4):
339-44).
18. Grays Anatomy of the Human Body. The Mandible (Lower Jaw)(Inferior
Maxillary Bone). Anatomical and Anthropological Society of the
University of Aberdeen, 1905, and Journal of Anatomy and Physiology,
vol. xliv.

68

19. Miloro, M. 2004. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery


Second Edition. London: BC Decker Inc.
20. R.Syamsuhidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah , edisi 3.Halaman
247.
21. Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus
B.Tanpa pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial
Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)
22. Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus
B.Tanpa pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial
Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)
23. Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C.
Tipe Periferal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral
and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)
24. Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C.
Tipe Periferal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral
and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)

69