Anda di halaman 1dari 35

CRS 2

Debbi Yuniserani
1301-1214-0703

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R
Umur
: 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pembantu Rumah Tangga
Alamat
: Kp. Malongpong, RT02/RW03
Ds. Sukamulya, Cikalong Kulon

ANAMNESIS
Keluhan utama : nyeri BAK
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak
1 minggu sebelum ke klinik, pasien
mengeluhkan nyeri saat buang air kecil. Keluhan
nyeri disertai dengan peningkatan frekuensi BAK
dan rasa panas ketika akhir BAK diakui. Sebelum
keluhan muncul, pasien juga mengeluhkan demam
yang tidak terlalu tinggi. Keluhan nyeri pada perut
bagian bawah diakui oleh pasien. Keluhan adanya
perubahan warna, bau, darah atau lendir pada BAK
disangkal.
Keluhan
nyeri
pada
punggung
disangkal. Keluhan gatal pada daerah genital
disangkal. Keluhan pusing, batuk dan pilek
disangkal oleh pasien. Kebiasaan menahan BAK

Pasien pertama kali mengalami keluhan seperti ini.


Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal.
Riwayat alergi obat atau makanan disangkal.
Riwayat pernah dirawat dan menggunakan kateter
disangkal. Riwayat mengalami keluhan sama
setelah berhubungan seksual disangkal. Keluhan
batuk lama disangkal. Keluhan berat badan pasien
sulit naik, nafsu makan biasa saja dan sering
berkeringat malam disangkal. Riwayat kontak
dengan pasien batuk lama disangkal.

GENOGRAM

Bentuk Keluarga
: Keluarga Besar
Tahapan siklus hidup keluarga : Pasangan dengan
dewasa
Family Map
:
Pasien tinggal bersama suami, keponakan dan
istri keponakannya. Hubungan pasien dengan
keluarganya baik dan saat ini tidak ada konflik di
dalam keluarga. Pendapatan di keluarga inti
ditanggung dan dibiayai oleh pasien dan
suaminya. Pendapatannya, dirasakan cukup untuk
memenuhi kebutuhan keluarganya.

APGAR
No

Pernyataan

Selalu/
Sering
(2)

1.

Saya puas karena saya dapat


kembali pada keluarga saya
jika saya menghadapi masalah

2.

Saya puas dengan cara


keluarga saya membahas serta
membagi masalah dengan
saya

3.

Saya puas bahwa keluarga


saya menerima dan
mendukung keinginan saya
melaksanakan kegiatan dan
ataupun arah hidup yang baru

4.

Saya puas dengan cara-cara


keluarga saya menyatakan
rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi.

5.

Saya puas dengan cara-cara


keluarga saya membagi waktu

Kadangkadang/
Pernah (1)

Jarang/
tidak
(0)

SCREEM

S: pasien bersosialisasi dengan tetangga dan


lingkungan sekitar
C: pasien memiliki kebiasaan minum obat warung di
saat sakit
R: Islam. Tidak ada ajaran yang berpengaruh buruk
pada kesehatan pasien.
E: pasien merasa stabilitas ekonomi dirumahnya cukup
baik karena
pasien
dan suaminya memiliki
penghasilan.
E: pasien mampu menerima informasi tentang
penyakitnya
M: instansi medis terdekat mampu diakses

FAKTOR RISIKO

Kebiasaan jarang minum

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
CM, tampak sakit ringan
Tanda Vital
TD :120/90 mmHg
Nadi
:82x/min
Pernafasan :20x/min
Suhu:36.6oC
Gizi
Tinggi 150 cm
Berat 52 kg
BMI : 23,1 kg/m2

Kepala
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
PCH (-) sekret hidung (-)
SPO (-) tonsil T1-T1
Leher
KGB tidak teraba membesar
Thorax
Bentuk/Gerak simetris, retraksi (-)
Pulmo
VF ki=ka, VBS ki=ka, Rh -/- Wh-/-

Cor
Kardiomegali (-)
Bunyi jantung S1 S2 murni reguler, murmur (-)

Abdomen
Datar, lembut
Hepar/Lien tidak teraba, massa (-)
Nyeri tekan (+) pada suprapubik, nyeri lepas (-)

Ekstremitas
CRT < 2 detik, akral hangat

DIAGNOSIS BANDING

Sistitis
Sindroma uretral akut

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan urin
- makroskopis
- mikroskopis
Kultur dan pewarnaan gram urin

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal
Alasan: pasien
datang dengan
keluhan nyeri BAK
Harapan: keluhan
cepat sembuh
Kekhawatiran:
penyakit tidak
menghilang

Aspek Klinis
uretritis

Aspek Risiko
Internal
Kebiasaan
jarang minum

Aspek Risiko
Eksternal
(-)

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologi
menjelaskan
bahwa
penyakit
bisa
berulang jika faktor risiko tidak dihindari
- menjaga kebersihan genital
- lebih banyak minum
- Menjelaskan pengobatan

Farmakologi
- ciprofloxacin 250 mg 2x1

PENATALAKSANAAN
GIZI

Riwayat penyakit yang


berhubungan dengan
masalah gizi
Dispepsia
Obat-obatan yang
biasa dikonsumsi
Promag
Ranitidin
Riwayat penyakit di
keluarga
Hipertensi
Dispepsia
Perubahan berat badan
(-)
Keluhan pencernaan
yang menetap lebih
dari 2 minggu (-)

Kapasitas Fungsional :
tidak ada disfungsi
Aktivitas fisik: ringan
Analisis asupan
makan
Tidak ada perubahan
asupan makanan

Pemeriksaan Fisik
Kehilangan massa
lemak (-)
Kehilangan massa otot
(-)
Edema (-)

24 HOUR RECALL
Waktu

Jenis Makanan

11.00

Nasi + telor dadar +


susu

18.30

Nasi+ telor dadar

T O TAL

Bahan Makanan

Nasi
Telor dadar
Susu
Nasi
Telor dadar

K ALO R I

Jumlah URT/berat

1
1
1
1
1

porsi
potong
gelas
porsi
butir

Kalori
(kkal)

175
75
125
175
75
625

Berat Badan Ideal:


Rumus broca= (TB-100)x90%=45kg
Total Kebutuhan Kalori= 25xBB ideal=1125 kkal/hari
Komposisi
Protein 10%= 112,5 kkal
Lemak 25% = 281,25 kkal
Karbohidrat : 1125 (112,5+ 281,25) = 731,25 kkal
Nutrien anjuran:
Konsistensi anjuran: padat
Pengolahan anjuran: dimasak biasa, tidak pedas, tidak
asam
Cara pemberian: oral
Frekuensi anjuran: 3 kali sehari, dengan 2 kali
cemilan.

CONTOH MENU MAKANAN


Waktu

Jenis

Bahan
Makanan

URT

Jumlah Kalori

07.00

Makan pagi

Nasi Putih
Telur goreng
Buncis
Susu

gls
1 bh
2 ptg sdg
1 gelas

175
75
25
125

10.00

Snack pagi

Melon

2 ptg

50

12.00

Makan Siang

Nasi Putih
Bening bayam
Jagung
Tahu

gls
2 gls
1 bh
1 ptg bsr

175
36
25
50

16.00

Snack sore

Semangka

2 buah

50

19.00

Makan
Malam

Nasi Putih
Ikan bawal
goreng
kangkung

gls
1 ptg
2 gls

175
115
50

Total Kalori

1123

AKTIVITAS FISIK

Frekuensi: minimal 3x seminggu


Intensitas: ringan-sedang
Tipe: aerobik
Time: minimal 30 menit/hari
Contoh
Gerak jalan, jalan cepat, senam

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam

RENCANA PEMELIHARAAN
KESEHATAN
Status
Kesehatan

No Nama

Usia

Skrining

Tn. J

35 thn Merokok

BMI
TD
Fungsi paru
Lipid profil
Kesehatan gigi

Ny. R

33 thn ISK,
Dispepsia

BMI
TD
Lipid profil
Kolesterol
Sadari
Pap smear

Konseling

Imunisasi Profilaksis

Nutrisi
aktivitas fisik
Injury Prevention

manajemen
stress
Smoking
cessation
HPV
Aktivitas fisik
Pola makan
sehat
Injury Prevention
Smoke exposure
manajemen
stress

Calcium

vitamin

KB

Tn. H

20 thn Merokok

BMI
TD
Penglihatan
Kesehatan gigi

Aktivitas fisik
Nutrisi
Injury Prevention
Manajemen stres
Smoking
cessation

Ny. M

14 thn Sehat

TB, BB & BMI


TD

Aktivitas fisik
Nutrisi

HPV

Calcium

Asam folat

TERIMA KASIH

HOME VISIT
29 OKTOBER 2015

DEMOGRAFI KELUARGA
Nama

Keduduka
n di
keluarga

Jenis
kelamin

Pekerjaa
n

Pendidikan

Masalah medis
dan
biopsikososial

Tn. J, 35th

Suami

Buruh

SD

Merokok

Ny.R,
33thn

Istri

PRT

SD

ISK, dispepsia

Tn. H,
20th

Keponaka
n

Bengkel

SD

Merokok

Ny. M,
14th

Keponaka
n

SD

No
1

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kepemilikan rumah : Milik Sendiri


Daerah perumahan : Padat bersih
Lantai rumah : Keramik
Atap rumah : Genteng
Dinding rumah: Bambu
Cat dinding rumah : Cat
Luas tanah : 48 m2
Luas Bangunan : 52 m2

Ada 3 kamar
Ada dapur
3 Jendela ventilasi
3 Jendela pencahayaan

Sumber air bersih : gunung


Sumber pencemaran dari sumber air bersih : <10m
Air mudah didapat sepanjang tahun
Kualitas fisik air minum jernih dan tidak berbau (beli)
Pengelolaan air minum : dimasak terlebih dahulu
Tempat penampungan air : wadah terbuka
Penampungan air limbah : tanpa penampungan (di
tanah)
Saluran pembuangan air limbah dari rumah : saluran
tertutup
Tempat pembuangan sampah di luar rumah : tidak ada
Bahan bakar untuk memasak menggunakan gas/LPG
dan kayu bakar
Memelihara burung di samping rumah.

Interpretasi Hasil Kunjungan Rumah


Sanitasi rumah dan lingkungan tempat tinggal
secara umum baik
Kebersihan di dapur kurang memadai
Jendela: ventilasi udara dan cahaya bagus
Pembuangan limbah rumah tangga ke sungai yang
berjarak kurang dari 10 meter
Penampungan sampah kurang baik

PELAYANAN KESEHATAN

Klinik Assalam
Waktu tempuh: 20 menit, menggunakan
sepeda motor
Angkutan umum : Tersedia
Tarif pelayanan : terjangkau
Pelayanan yang diberikan : memuaskan

LINGKUNGAN PEKERJAAN

Anggota keluarga yang bekerja : Tn. J,


suami pasien
Bekerja sebagai buruh galian
Faktor Risiko dalam pekerjaan:

Fisik : Kimia: Biologis : Ergonomis: berdiri terlalu lama


Psikologis: -

LINGKUNGAN PEKERJAAN

Anggota keluarga yang bekerja : Ny. R,


istri pasien
Bekerja sebagai pembantu rumah tangga
Faktor Risiko dalam pekerjaan:

Fisik : Kimia: Biologis : Ergonomis: berdiri terlalu lama


Psikologis: -