FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 5-25 Yogyakarta 55224
Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Dan Tenggorokan
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

Mini-CEX
______________________________________________________________________________
Nama

: Agustinus Rudolf phyma

NIM

: 41100087

Dosen Pembimbing Klinik : dr. Arin Dwi Iswarini, Sp.THT-KL, M.Kes

______________________________________________________________________________

I. IDENTITAS
Nama

Ny.RS

Umur

39 Tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Kristen

Status Perkawinan

Kawin

Alamat

Bangunjiwo, Bantul, Yogyakarta

PendidikanTerakhir

SMA

Pekerjaan

Karyawan

Masuk RS

10 Juni 2015

II. ANAMNESIS
Tanggal

: 22 April 2015

Keluhan utama
Telinga berdengung

Riwayat Penyakit Sekarang :

Telinga terasa berdengung sejak 2 hari yang lalu, terasa ada angin di telinga. Sejak 4
tahun yang lalu sering pusing, mual (+), pilek (+), bersin (+), hidung terasa bau, sulit
tidur, dulu sempat keluar cairan dari telinga 6 bulan yang lalu. Pasien tidak merokok.
Pasien senang mengkonsumsi makanan berupa gorengan, pedas, teh dan kopi. Pasien
sering sendawa dan perutnya sering kembung. Jika sedang kecapehan keluhannya timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

(-)

Hipotensi

(-)

Asma

(-)

Alergi

(-)

Diabetes Mellitus :

(-)

Gastritis

(+)

RiwayatOperasi

(-)

RiwayatPenyakitKeluarga :
Hipertensi

(-)

Diabetes Mellitus

(-)

Asma

(-)

Alergi

(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum

Baik

Kesadaran

compos mentis, E4V5M6

Status Gizi

Gizi cukup

VAS

Tanda vital
Tekanandarah :

110/80 mmHg

Nadi

72 kali permenit, terabakuat, reguler

Respirasi

20 kali permenit

Suhu

36,80C

Status Generalis
a. Kepala
Mata

normocephali, rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut.

konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor, reflex

cahaya (+)/(+)

Hidung

tidak terlihat tanda radang, tidak terlihat adanya deformitas, tidak

terlihat discharge/darah mengalir keluar dari lubang hidung, nyeri
tekan (-)

Mulut

sianosis (-), kering (-)

Telinga

edema (-), discharge (-), nyeri tekan mastoid (-/-)

limfonodi

pembesaran), JVP (tidak meningkat)

gerak dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, fremitus

b. Leher
c. Thorax

(tidak

teraba pembesaran),

tiroid (tidak

teraba

(meningkat), krepitasi (-), suara paru (vesikuler +/+, rhonki-/-,

wheezing -/-), ictus cordis (tidak teraba), S1/S2 murni, bising
d. Abdomen

jantung (-)
supel, peristaltik (+), perkusi (timpani), hepar/lien (tidak teraba

e. Ekstremitas

pembesaran), nyeri tekan (+) di ulu hati, nyeri ketok ginjal (-)
akral hangat, sianosis (-), edema (-), tonus otot (+), capillary refill
< 2 detik

Status Lokalis
Keterangan
Kanan
Kiri
HIDUNG
Dorsum nasi
dbn, edema (-), NT (-), krepitasi (-)
Cavum nasi
lapang, discharge (-)
lapang, discharge (-)
Rinoskopi anterior
Septum nasi
deviasi (-), perforasi (-)
Mukosa
hiperemis, basah
hiperemis, basah
Concha inferior
hipertrofi (+)
hipertrofi (+)
Rinoskopi posterior (tidakdilakukan)
SINUS PARANASAL
Inspeksi
edema (-), eritem (-)
edema (-), eritem (-)
Perkusi
Nyeri ketok (-)
Nyeri ketok (-)
Transluminasi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
TELINGA
Auricula
dbn, sikatriks (-), tragus dbn, sikatriks (-), tragus
pain (-), microtia (-), pain (-), microtia (-).

edema (-), eritem (-)

edema (-), eritem (-)
Meatus akustikuseksternus dbn, paten, serumen(-), dbn, paten, serumen (-),
discharge (-)
intak, cone of

Membran timpani

discharge (-)
light intak, cone of

Nampak buram

light

nampak buram

CAVUM ORIS FARING

Mukosa oral
Gigi
Gingiva
Lingua

hiperemis (-), stomatitis (-)

Karies dentis (-)
edema (-), gingivitis (-)
simetris, atrofi (-), lidah kotor (-), glositis (-), tremor

Uvula
Tonsilapalatina
Faring

(-)
Simetris, hiperemis (+)
T2-T2
Mukosa hiperemis (+), granulae (+)

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

AD/AS OMC B in aktif

Rhinofaringitis
GERD

Differential Diagnosis

Rhinitis alergika
Sinusitis
Cerumen

VI. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
1. Lanzoprazol 30 mg No. XX. S.2.d.d. tab I. a.c
2. Pseudoefedrin 30 mg N0. X. S.3.d.d. tab I. p.c (untuk hidung tersumbat)
3. Ranitidin 150 mg No.X. S.2.d.d. tab I. a.c. ( bila ulu hati perih)
4. Alprazolam 0,5 mg No. X. S.1.d.d tab .
b. Edukasi
Hindari makan -makanan yang terlalu pedas,berminyak,mengandung santan dan terlalu
dingin.
VII.

PROGNOSIS
a. Ad vitam
b. Ad fungsionam
c. Ad sanationam
d. Ad kosmetikam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam