FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 5-25 Yogyakarta 55224
Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Dan Tenggorokan
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

__________________________________________________________________
____________
Nama

: Timotius Henry Laksmana

NIM

: 41100077

Dosen Pembimbing Klinik : dr. Arin Dwi Iswarini, Sp.THT-KL, M.Kes

_________________________________________________________________
I. IDENTITAS
Nama

Bp. D

TanggalLahir

1 Juli 1962

Umur

53 tahun

JenisKelamin

Pria

No. RM

02029101

Masuk RS

30 Agustus 2015

II. ANAMNESIS
Tanggal

: 3 September 2015

Keluhan utama

Nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu terdapat sakit tenggorokan, terutama saat menelan, di
daerah tenggorokan kanan dan kiri, dan tiba tiba sering seperti terkaget
dan perutnya seperti naik dan terbanting tanpa sebab yang jelas. Sudah

terjadi berulang kali dalam sehari. Sudah dirawat di RS setempat, sempat

dirawat beberapa hari, kemudian dirujuk ke RS Bethesda.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi

(+)

Asma

(-)

Alergi

(-)

Diabetes Mellitus :

(+)

Gastritis

(-)

RiwayatOperasi

(-)

Riwayat Merokok :

(-)

Amandel

(-)

Sakit gigi

: Beberapa kali mengeluh sakit gigi biasa, tetapi tidak

berobat, hanya menggunakan obat beli sendiri, kemudian sakit dirasakan

mereda

III.

RiwayatPenyakitKeluarga :
Keluhan serupa

(-)

Hipertensi

(-)

Diabetes Mellitus

(-)

Asma

(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Sedang, tampak kaku

Kesadaran

compos mentis, E4V5M6

Status Gizi

Obesitas

Tanda vital
Tekanan darah :

190/110 mmHg

Nadi

88 kali permenit, teraba kuat, reguler

Respirasi

28 kali permenit

Suhu

37,20C
2

Status Generalis
a. Mata :

Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik

(-), pupil isokor, reflex cahaya (+)/(+)

Hidung

Deformitas (-), discharge (-), nyeri tekan (-)

Mulut

Sianosis (-), kering (-), trismus (+), palatum tidak

eritem, faring dan tonsil sulit dinilai, kalkulus gigi
(+)

Telinga

Edema (-), discharge (-), nyeri tekan mastoid (-/-)

b. Leher :

Limfonodi tidak teraba membesar

c. Thorax :

Gerak dada simetris, suara paru

(vesikuler +/+, rhonki-/-, wheezing -/-), ictus cordis

(tidak teraba), S1/S2 normal, bising jantung (-)
d. Abdomen

Peristaltik (+), Perkusi dan

palpasi abdomen sulit dinilai

e. Ekstremitas

Akral hangat, sianosis (-),

edema (+) anasarka, tonus otot (+), capillary refill

<2 detik
Status Lokalis
Keterangan
HIDUNG
Dorsum nasi
Cavum nasi
SINUS PARANASAL
Inspeksi
Perkusi
Transluminasi
TELINGA
Auricula

Kanan

Kiri

dbn, edema (-), NT (-), krepitasi (-)

lapang, discharge (-)
lapang, discharge (-)
edema (-), eritem (-)
Nyeri ketok (-)
Tidakdilakukan

edema (-), eritem (-)

Nyeri ketok (-)
Tidakdilakukan

dbn, sikatriks (-), tragus dbn, sikatriks (-), tragus

pain

(-),

eritem (-)

edema

(-), pain

(-),

eritem (-)

CAVUM ORIS FARING

Mukosa oral
Hiperemis (-), stomatitis (-)
Gigi
Karies dentis (-), Kalkulus dentis (+)
Gingiva
edema (-), gingivitis (-)
3

edema

(-),

Lingua

simetris, atrofi (-), lidah kotor (-), glositis (-), tremor

Uvula
Tonsilapalatina
Faring

(-)
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah : Hasil bermakna

Eosinofil : 1,8%

Monosit : 8,4%

Asto test : positif 1/200

GDS : 154 gr/dL

Pemeriksaan EKG : sinus takikardia

Pemeriksaan USG : Tak tampak adanya ascites, tetapi ada kesan

meteorismus

Pemeriksaan foto BNO dan LLD : ada tanda distensi minimal di daerah
suprapubic tetapi tidak tampak ileus atau pneumoperitonium

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

Tetanus ec faringitis, Hipertensi

Differential Diagnosis

Obs. CHF

VI. PENATALAKSANAAN

Diazepam 3 A diencerkan dalam 50 cc dengan pemberian 2cc/jam

Captopril 25mg 3x1

Ketorolac 3% 2x1 A
4

Furosemide 3 A diencerkan dalam 50 cc dengan pemberian 2cc/jam

ATS 50.000 IU IM ATS 50.000 IU diencerkan dalam 50 cc dengan

pemberian 2 cc/jam IV

Ceftriaxon 2x1gr