REFERAT

TERAPI VENTILASI NON-INVASIF PADA NEONATUS

Disusun oleh :
Nanda Soraya
030.10.202
Pembimbing :
Dr. Meiharty BZ, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
Periode 16 Maret 2015 23 Mei 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta
LEMBAR PENGESAHAN
Nama
NIM
Judul Referat

: Nanda Soraya
: 030.10.202
: Terapi Ventilasi Non-Invasif pada Neonatus

Referat ini telah disetujui oleh dokter pembimbing untuk dijadikan salah satu syarat
mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 16 Maret 2015 sampai dengan
23 Mei 2015 di RSUD Budhi Asih.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
0

Dokter Pembimbing

Dr. Meiharty BZ, Sp.A

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga
saya dapat menyelesaikan referat dengan judul Terapi Ventilasi Non-Invasif pada Neonatus.
Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas
kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Budhi Asih, Periode 16 Maret 2015 23 Mei
2015.
Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak
sehingga referat ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar
besarnya kepada Dr. Meiharty BZ, Sp.A selaku pembimbing yang telah membantu dan
memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut
serta membantu penyusunan referat ini.
Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik
yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat
ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakan terutama untuk proses
kemajuan pendidikan selanjutnya.
Jakarta, 20 April 2015

Penulis

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Abstrak
BAB I
Pendahuluan
BAB II
Tinjauan Pustaka
II.1
Terapi Ventilasi
II.2
Adaptasi Kardiopulmoner pada Neonatus
II.3
Terapi Ventilasi Non-Invasif
II.3.1 Terminologi
II.3.2 Indikasi
II.3.3 Kontraindikasi
II.3.4 Jenis
II.3.5 Komplikasi
BAB III
Pemakaian Terapi Ventilasi Non-Invasif di RSUD Budhi Asih
BAB IV
Kesimpulan
Daftar Pustaka
Lampiran

TERAPI VENTILASI NON-INVASIF PADA NEONATUS

Nanda Soraya*, Meiharty BZ**
ABSTRACT
2

1
2
3
4
5
7
7
9
11
11
13
14
14
19
21
26
27

Non-invasive ventilation is now a familiar strategy as an alternative use of invasive

mechanic ventilation. It offers many benefits including minimize complication with the same
outcomes as invasive mechanic ventilation especially for neonates, cost less expensive, give
more comfort. There are several non-invasive ventilation: nasal continuous positive airway
pressure (NCPAP), nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) the synchronized
one (SNIPPV) or non-synchronized one (nsSNIPPV), and high flow nasal cannulas (HFNC).
Keywords : noninvasive ventilation, CPAP, NIPPV, HFNC
ABSTRAK
Terapi ventilasi non-invasif kini sudah tidak asing lagi digunakan sebagai alternatif
penggunaan ventilasi mekanik invasif. Keuntungannya adalah dapat meminimalisasi
komplikasi dengan hasil yang tidak kalah memuaskan, terutama pada bayi baru lahir, biaya
lebih murah, dan lebih nyaman. Jenis-jenis terapi ventilasi non-invasif yang ada saat ini
adalah nasal continuous positive airway pressure (NCPAP), nasal intermittent positive
pressure ventilation (NIPPV) baik yang tersinkronisasi (SNIPPV) maupun yang tidak
(nsSNIPPV), dan high flow nasal cannulas (HFNC).
Kata Kunci : ventilasi non-invasif, CPAP, NIPPV, HFNC
*Coassistant IKA FK Universitas Trisakti Periode 16 Maret 2015 23 Mei 2015
** Dokter Spesialis Anak RSUD Budhi Asih

BAB I
PENDAHULUAN
Ventilasi non-invasif (non-invasive ventilation, NIV) didefinisikan sebagai pemberian
bantuan ventilasi melalui jalan nafas atas pasien tanpa membutuhkan jalan nafas buatan. 1
Awalnya, NIV hanya digunakan sebagai tatalaksana gagal nafas tipe 2 (ketidakmampuan
sistem respirasi pasien untuk memenuhi kebutuhan pertukaran gas dengan kadar PaCO 2 lebih
dari 50 mmHg) dan pencegahan penggunaan ventilasi mekanik invasif, namun saat ini NIV
berguna sebagai strategi penatalaksanaan alternatif dari ventilasi mekanik pada berbagai
situasi klinis.2,3 Penggunaan NIV sudah 2 kali lipat dibandingkan 10 tahun belakangan di
3

seluruh dunia. Pada penatalaksanaan untuk gagal nafas akut telah berkembang selama lebih
dari 2 dekade.3 Penggunaan NIV masih beragam jumlahnya, namun jumlah penggunaannya
masih termasuk rendah di daerah seperti Amerika Utara.4
Pemakaian terapi ventilasi non-invasif bertekanan positif sudah terstandarisasi selama
28 tahun belakangan. Hal ini merupakan suatu hal menggembirakan berkat kesuksesannya
dalam membantu dalam bidang pulmonologi. Pada tahun 1992, BiPAP (bilevel pressure
ventilation) masuk ke pasaran sebagai terapi pada pasien dengan sleep-apnea syndrome yang
tidak dapat mentoleransi tekanan tinggi dari CPAP. Dengan prinsip menurunkan tekanan
selama ekspirasi dan menurunkan tekanan secara bertahap pada sirkuit, BiPAP kemudian
menjadi salah satu modal terapi ventilasi non-invasif.5
Strategi non-invasif untuk manajemen respirasi pada neonatus mungkin merupakan
intervensi pada perawatan neonatus yang diinvestigasi paling aktif pada beberapa tahun
belakangan ini. Klinisi-klinisi telah menyadari banyaknya efek lebih lanjut yang timbul
akibat penggunaan kateter arteri dan vena sentral, obat-obat sedasi, dan manajemen intensif
pada neonatus dengan masalah respirasi, terutama pada bayi lahir prematur berat rendah
dengan sindroma distress pernafasan. Kurangnya kadar intensif dan perawatan berdasarkan
fokus dibandingkan ventilasi kontrol adalah lebih menguntungkan karena hasilnya adalah
komplikasi yang lebih sedikit dan efek yang lebih baik. Strategi non-invasif ini juga sudah
berevolusi dari continuous positive airway pressure (CPAP) dan sekarang termasuk strategi
mirip CPAP, seperti high-flow nasal cannulas (HFNC), dan CPAP yang diatur, pernafasan
yang diberikan oleh ventilator yang tidak tersinkronisasi maupun yang tersinkronisasi dengan
peralatan nasal dan bahkan nasal CPAP dan ventilasi osilalor frekuensi tinggi (high-frequency
oscillatory ventilation). Inovasi-inovasi ini kemudian diaplikasikan pada berbagai macam
tujuan terapi: stabilisasi awal pernafasan setelah lahir, manajemen penyakit respirasi primer,
memfasilitasi

ekstubasi,

dan

sebagai

manajemen

(brochopulmonary dysplasia, BPD).6

displasia

bronkopulmoner

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Terapi Ventilasi
Keputusan untuk menggunakan ventilasi mekanik terutama berdasarkan kebutuhan untuk
membantu fungsi paru; membantu kerja ventrikel kiri dan menangani hipertensi intrakranial
merupakan indikasi tambahan. Walaupun tidak ada kriteria absolut untuk pengaturan
pertukaran gas, PaO2 <60 torr selama bernafas dengan oksigen >60%, PaCO 2 >60 torr, dan
pH <7,25 seringnya menjadi alasan untuk memulai ventilasi mekanik. 7,8 Tanda-tanda fatigue
dan kelelahan juga dapat menjadi indikasi untuk bantuan ventilasi bahkan ketika masih ada
pertukaran gas adekuat. Ventilasi tekanan positif dapat sangat menurunkan afterload ventrikel
kiri sehingga digunakan untuk pasien dengan syok kardiogenik yang mengalami disfungsi
ventrikel kiri. Ventilasi mekanik juga dibutuhkan pada pasien dengan pernafasan yang tidak
dapat diandalkan (seperti pasien yang tidak sadar, pasien dengan kelainan neuromuskuler),
dan pada pasien yang memang sengaja dibuat hiperventilasi seperti pasien dengan hipertensi
intrakranial.7
Tujuan ventilasi mekanik adalah untuk mempertahankan sufisien oksigenasi dan
ventilasi agar viabilitas jaringan tetap terjaga sampai proses penyakitnya sembuh dan untuk
meminimalisir komplikasi dari intervensi terapi itu sendiri. Kadar PaO 2, PaCO2, dan pH
dipertahankan pada angka aman bagi pasien sambil melindungi paru dari kerusakan seperti
toksisitas oksigen, tekanan (barotrauma), overdistensi volume tidal (volutrauma),
atelektotrauma, dan pelepasan sitokin (biotrauma).7
Ada dua jenis terapi ventilasi yaitu :
1. Ventilasi Mekanik Invasif
5

Penggunaan ventilasi mekanis invasif memerlukan tindakan intubasi endotrakeal atau

trakeostomi pada keadaan gagal napas akut mengancam jiwa. Efektivitas ventilasi invasif
jaman dahulu dipercaya lebih tinggi daripada ventilasi noninvasif, namun ventilasi
mekanik invasif dapat memberikan berbagai komplikasi berat yang sebagian besar
berhubungan dengan intubasi endotrakeal, trauma palatum, stenosis subglotis) atau
pemasangan trakeostomi, baro- atau volutrauma, dan hilangnya mekanisme pertahanan
jalan nafas. Komplikasi lain juga dapat merupakan efek dari ekstubasi atau penyulit dari
trakeostomi jangka panjang. Walaupun demikian, ventilasi mekanik invasif juga masih
dibutuhkan dalam dunia kedokteran terutama pada pasien yang memiliki kontraindikasi
untuk menggunakan ventilasi mekanik non-invasif, contohnya pasien dengan kelainan
bawaan bedah seperti hernia diafragmatika, pasien dengan abnormalitas jalan nafas, tidak
pas menggunakan interface, dan lainnya.8,9
2. Ventilasi Mekanik Non-Invasif
Ventilasi mekanik non-invasif dapat menghindarkan sebagian besar komplikasi dari terapi
ventilasi mekanik invasif, dengan efek yang sama bagus dengan yang invasif.9
Berikut parameter ventilator yang dibutuhkan :
Tabel 1. Parameter Ventilator2
Singkatan
PIP
PEEP

DP
VT
IT
ET
MAP
R

Kepanjangan
Peak inspiratory pressure

Definisi
Puncak tekanan inspirasi, biasanya terjadi

Positive end-expiratory

selama inspirasi maksimal

Tekanan jalan nafas yang dipertahankan pada

pressure

akhir ekspirasi sehingga mampu

Delta pressure
Tidal volume

meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli

Selisih antara PIP dan PEEP
Jumlah volume yang masuk ke paru setiap kali

Inspiratory time
Expiratory time
Mean airway pressure

bernafas 7-10 cc/kgBB

Durasi saat inspirasi
Durasi saat ekspirasi
Tekanan rata-rata pada jalan nafas selama

Rate

siklus respirasi
Kecepatan gas untuk menghantarkan VT yang
di-set

Tekanan positif inspirasi jalan nafas (expiratory positive airway pressure, EPAP)
dapat diset pada kadar fisiologis 2-4 cm H 2O pada pasien yang dirawat di rumah atau yang
menjalani fasilitas perawatan jangka panjang. Tekanan positif inspirasi jalan nafas biasanya

diset pada 15-20 cm H2O. Tekanan ini lalu disesuaikan dengan kadar pasien.2 Berikut
pengaturan PIP dan PEEP awal yang disarankan10 :

Kondisi
Sindrom distres pernafasan
Apnoe primer
Gagal jantung kongestif (edem pulmoner)
Sindroma aspirasi mekonium
Pneumonia

PIP (cm H2O)

16 - 24
14 - 20
18 - 22
24 - 30
24 - 30

PEEP (cm H2O)

46
3-4
46
4-6
6-8

FiO2
Bentuk hemoglobin-oksigen (oksihemoglobin) yang tidak cekung seperti pada umumnya
menandakan bahwa kandungan oksigen di dalam darah tidak berbanding lurus dengan PaO 2.
Kadar PaO2 rata-rata yang diinginkan dari kebanyakan keadaan ialah kadar yang didapat dari
saturasi oksihemoglobin 95%. Semakin meningkatnya kadar PaO 2, semakin minimal
peningkatan kadar oksigen di arteri. Sedikit penurunan kadar PaO 2 ( 10 torr) dapat
mengakibatkan penurunan minimal kadar saturasi oksihemoglobin. Kadar PaO 2 sebanyak 7075 torr merupakan target paling memungkinkan pada kebanyakan kasus. Apabila kadar FiO 2
melebihi kadar yang diperlukan untuk mencapai saturasi oksihemoglobin 95%, toksisitas
oksigen dapat terjadi. Sebisa mungkin kadar FiO 2 diturunkan hingga 0,4 selama saturasi
oksihemoglobin mencapai 95% atau lebih.7
Volume tidal dan laju
Penentu utama dari PaCO2 diukur menggunakan volume tidal, laju pernafasan, dan volume
ruang rugi. Pada pasien dengan paru-paru relatif normal, laju rata-rata berdasarkan umur dan
volume tidal 7-10 mL/kg dapat menjadi panduan awal. Penyakit yang berhubungan dengan
menurunnya waktu konstan (menurunnya komplians statis seperti sindrom distres respirasi
akut, pneumonia, edema paru) cocok menggunakan volume tidal kecil (6 mL/kg) dan laju
yang relatif cepat (25-40 kali/menit). Penyakit yang berhubungan dengan perpanjangan
waktu konstan (peningkatan resistensi jalan nafas seperti asma, bronkiolitis) lebih cocok
diterapi dengan laju nafas yang lambat dan volume tidal yang lebih besar (10-12 mL/kg).7
II.2 Adaptasi Kardiopulmoner pada Neonatus
Lima perubahan mayor yang terjadi pada adaptasi kardiopulmoner pada bayi baru
lahir11 :
-

Peningkatan tekanan aorta dan penurunan tekanan vena

7

Penjepitan tali pusat mengeliminasi pembuluh darah plasenta dan mengurangi ruang
intravaskuler. Kemudian akan terjadi paningkatan tekanan pembuluh darah sistemik.
Dalam waktu bersamaan, darah yang kembali melalui vena kava inferior akan
berkurang sehingga tekanan atrium kanan akan menurun dan tekanan sirkulasi vena
-

juga akan sedikit menurun.

Peningkatan tekanan sistemik dan penurunan tekanan arteri pulmoner
Dengan menghilangnya resistensi rendah plasenta, tekanan resistensi sistemik akan
meningkat dan menghasilkan tekanan sistemik yang lebih besar lagi. Dalam waktu
bersamaan, pembesaran paru-paru meningkatkan aliran darah pulmoner dan
peningkatan oksigen dalam darah akan membuat pembuluh darah pulmoner
berdilatasi. Vasodilatasi dan peningkatan aliran darah pulmoner menurunkan resistensi
arteri pulmoner. Selama pembuluh-pembuluh darah pulmoner terbuka, tekanan

sistemik meningkatkan perfusi sistem tubuh lainnya.

Penutupan foramen ovale
Di dalam rahim, tekanan atrium kanan lebih besar sehingga foramen ovale terbuka
setelah lahir. Penurunan resistensi pulmoner dan peningkatan aliran darah pulmoner
meningkatkan pengembalian ke atrium kiri meningkatkan tekanan atrium kiri.
Penurunan resistensi pulmoner dan penurunan venous return umbilikus ke atrium
kanan menurunkan tekanan atrium kanan. Gradien tekanan mengembalikan
penutupan foramen ovale secara fungsional 1-2 jam setelah lahir dan akan menutup

secara permanen pada 6 bulan.

Penutuan duktus arteriosus
Darah akan mengalir dari aorta ke arteri puloner. Peningkatan kadar oksigen membuat
duktus arteriosus berkonstriksi, dan akan menutup secara fungsional 10-15 jam
setelah lahir. Sebelum lahir, duktus arteriosus akan tetap terbuka karena prostaglandin
dikeluarkan dari plasenta. Duktus arteriosus akan menutup secara permanen 3-4

minggu setelah lahir.

Penutupan duktus venosus
Mekanisme penutupan awal masih tidak dapat diketahui secara jelas, namun
tampaknya berhubungan dengan perubahan tekanan mekanis setelah pemutusan tali
pusat, redistribusi darah, dan cardiac output. Penutupan bypass membuat perfusi liver.
Duktus venosus akan menutup secara fungsional dengan penjepitan tali pusat. Fibrosis
duktus venosus terjadi selama 2 bulan.
Karena foramen ovale dan duktus arteriosus normalnya masih terbuka pada awal-awal

kehidupan, peningkatan resistensi pulmoner pada bayi baru lahir akan membuat shunting
darah ekstrapulmoner, potensial mengarah pada hipoksemia tidak responsif.12
8

II.3 Terapi Ventilasi Non-Invasif

II.3.1 Terminologi
Ventilasi non-invasif didefinisikan sebagai pemberian bantuan ventilasi melalui jalan
nafas pasien tanpa menggunakan jalan nafas buatan. Non-invasif yang dimaksud adalah suatu
tindakan yang tidak mencederai pasien. Hal inilah yang menjadi perbedaan mayor antara
ventilasi invasif dan non-invasif. Teknik ventilasi noninvasif dihantarkan ke jalan nafas
melalui interface. Interface adalah alat-alat yang menghubungkan selang ventilator dengan
wajah pasien dan memfasilitasi masuknya gas bertekanan ke jalan nafas atas pasien. Interface
yang saat ini tersedia adalah sungkup hidung-mulut, sungup wajah, sungkup hidung,
mouthpiece, dan helmet. Pada penanganan gagal nafas akut, yang paling sering digunakan
adalah sungkup wajah (pada 70% kasus), sungkup hidung (25% kasus), dan bantalan hidung
(5% kasus). Sungkup yang menutupi semua wajah biasanya menjadi pilihan utama pada
pasien yang lebih banyak bernafas menggunakan mulut karena sungkup ini dapat mengurangi
kebocoran udara pada mulut. Helmet interface yang merupakan hal baru, nampaknya
memberikan lebih banyak keuntungan dibandingkan interface lainnya. Tidak seperti sungkup
wajah, helmet tidak berkontak langsung dengan wajah pasien sehingga tidak mengakibatkan
lesi kulit. Pada pasien yang lebih tua, helmet tidak mengganggu pasien dalam berinteraksi
dan komunikasi, dapat digunakan pada pasien trauma wajah, memberikan kenyamanan ekstra
sehingga memungkinkan pemakaian NIV lebih lama.1

Gambar 1. Jenis-jenis sungkup untuk interface non-invasive positive pressure ventilation(13)

Teknik ventilasi noninvasif saat ini mulai digunakan secara luas pada keadaan gagal
napas akut karena mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan ventilasi invasif
seperti tidak memerlukan pemakaian obat penenang, memungkinkan penderita untuk tetap
berkomunikasi dengan petugas kesehatan, dan fungsi menelan serta batuk masih dapat

dipertahankan secara alamiah. Ventilasi mekanik noninvasif terdiri atas dua bagian yaitu
ventilasi tekanan negatif dan ventilasi tekanan positif.
a. Tekanan Negatif
Prinsip ventilasi tekanan negatif adalah memberikan tekanan pada dinding toraks dan
abdomen untuk mencapai tekanan di bawah tekanan atmosfir saat inspirasi. Tekanan ini
menyebabkan rongga toraks mengembang dan terjadi penurunan tekanan di pleura dan
alveolar sehingga menimbulkan perbedaan tekanan yang memungkinkan udara masuk ke
alveoli. Saat ekspirasi, tekanan dinding toraks kembali sama dengan tekanan atmosfir dan
ekspirasi terjadi secara pasif dengan daya elastik rekoil paru. Ventilator tekanan negatif
mempunyai dua komponen utama yaitu keadaan kedap udara (airtight) dibuat melalui
ruang yang menutupi rongga toraks dan abdomen secara ketat serta pompa untuk
menimbulkan perbedaan tekanan di dalam ruang tersebut.2
Jenis ventilator tekanan negatif antara lain tank ventilator (iron lung), shell ventilator
(chest cuirras), wrap ventilator (pneumobelt), dan rocking bed. Kondisi tertentu seperti
penyakit neuromuskular, kelainan dinding dada, hipoventilasi sentral dan paralisis
diafragma, penggunaan ventilasi tekanan negatif lebih banyak memberikan manfaat.
Manfaat lain ventilasi tekanan negatif bila dibandingkan dengan ventilasi tekanan positif
yang menggunakan sungkup muka adalah penderita masih dapat berbicara, batuk,
menelan dan makan selama penggunaan ventilator. Jalan napas yang bebas pada ventilasi
tekanan negative memungkinkan untuk dilakukan penghisapan jalan napas dan tindakan
diagnostik maupun terapi dengan menggunakan bronkoskop serat optik.2
b. Tekanan Positif
Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) atau ventilasi tekanan positif
merupakan ventilasi noninvasif yang lebih efektif dan nyaman dibandingkan dengan cara
ventilasi noninvasif lainnya dan lebih banyak digunakan selama dekade terakhir.
Ventilasi tekanan positif menggunakan sungkup atau alat pengubung (interface) untuk
menghantarkan udara dari ventilator tekanan positif melalui hidung atau mulut sehingga
udara masuk jalan napas. Prinsip ventilasi tekanan positif adalah memberikan udara
dengan tekanan positif atau diatas tekanan atmosfir secara intermiten ke dalam jalan
napas, meningkatkan tekanan transpulmoner sehingga terjadi pengembangan paru.
Proses ekspirasi terjadi secara pasif karena daya rekoil paru dan bantuan otot bantu
napas. Penggunaan ventilasi tekanan positif tergantung dari sistem ventilator yang
digunakan dan dirancang secara efektif supaya penderita merasa nyaman saat memakai
sungkup dan kebocoran udara dapat dikurangi.2
II.3.2 Indikasi3
10

Terapi ventilasi non-invasif dapat digunakan pada neonatus dengan indikasi sebagai berikut :

Distres pernafasan dan gagal nafas

Gagal nafas pada neonatus menjadi tantangan sulit dan berhubungan dengan tingginya
tingkat morbiditas, mortalitas, dan biaya. Menurut pengalaman para ahli neonatalogi,
terbatasnya penggunaan ventilasi mekanik invasif dan berhati-hati penggunaan
bantuan oksigen mengarah pada rendahnya angka kejadian cedera paru dan
meningkatnya efek paru jangka panjang pada bayi prematur. Hal ini membuat para
klinisi untuk mencegah penggunaan terapi ventilasi mekanik invasif untuk memberi
terapi pada distres pernafasan akut pada bayi prematur dengan penggunaan NCPAP
secepatnya setelah lahir.14 Gagal nafas akut yang terjadi karena post-operasi dan post

ekstubasi juga dapat menjadi indikasi penggunaan NIV1

Obstructive sleep-apnea, kista fibrosis, gangguan neuromuskuler
Beberapa pasien dapat mempertahankan patensi jalan nafas, oksigenasi, dan ventilasi
secara adekuat selama terbangun, tetapi karena adanya penurunan tonus otot jalan
nafas atau gangguan pada otot pernafasan sehingga membutuhkan ventilasi tekanan

positif saat malam hari7

Penyapihan (weaning)
NIV dapat menjadi tambahan strategi dalam penyapihan, karena dibandingkan dengan
hanya menggunakan ventilasi mekanik invasif, NIV dapat menurunkan mortalitas,
pneumonia karena penggunaan ventilator, lama rawat di unit perawatan intensif
neonatus (neonatal intensive care unit, NICU), lama rawat di rumah sakit, durasi total
penggunaan bantuan mekanik, durasi ventilasi mekanik invasif, keperluan untuk re-

intubasi setelah berhasil proses penyapihan1

Alternatif perintah do-not-intubate
NIV dapat menjadi alternatif bagi pasien dengan perintah do-not-intubate saat
mengalami gagal nafas akut. NIV mampu menyelamatkan 42% kasus pasien dengan

perintah do-not-intubate
Takipnea (>24 kali per menit pada obstruksi, >30 kali per menit pada restriksi)
Klinis peningkatan usaha untuk bernafas, penggunaan otot bantu nafas, dan kerja
abdomen
Gagal ventilasi akut atau kronis eksaserbasi akut (indikasi terbaik), PaCO2 >6,0 kPa,
pH<7,35
Hipoksemia, rasio PaO2:FiO2 <200.4

II.3.3 Kontraindikasi3,4
Sekresi berlebihan yang tidak dapat diatasi dan disfungsi menelan

11

Ventilasi non-invasif tidak mengatur perihal jalan nafas pasien sehingga sekresi yang
berlebihan ataupun pasien dengan disfungsi menelan yang berat menjadi suatu masalah
bagi pasien dengan ventilasi non-invasif15
Pasien dengan jalan nafas abnormal (seperti palatum terbelah, atresia choanal, fistel

trakeoesofagus)
Hernia diafragma yang tidak ditangani
Ketidakstabilan kardiovaskuler berat
Episode apnoe berulang
Pasien yang terus-terusan muntah atau mengalami perdarahan pada jalan nafas atau
traktus gastrointestinal atas
Henti nafas
Interface tidak muat
Pemasangan interface harus benar-benar pas, untuk meminimalisir kebocoran dan
ketidaknyamanan. Interface termasuk sungkup hidung, sungkup wajah yang menutupi
hidung dan mulut, bantalan hidung, dan mouthpiece. Apabila pasiennya terlalu kecil
dibandingkan dengan ukuran sungkup yang tersedia, pemberian ventilasi terhadap pasien
akan menjadi tidak efisien7,15

Baru saja post-operasi saluran pernafasan atas atau gastrointestinal atas

II.3.4 Jenis

Nasal continuous positive airway pressure (NCPAP)

NCPAP adalah salah satu metode non-invasif untuk menyediakan kadar tekanan konstan (di
atas tekanan atmosfer) selama inspirasi dan ekspirasi untuk membantu pernafasan spontan
pada bayi baru lahir dengan penyakit paru. Tujuan klinis CPAP adalah untuk mengatur
kapasitas residu fungsional paru dan membantu pertukaran gas untuk mengurangi apnoe,
work of breathing (WOB), dan cedera paru. CPAP paling sering disalurkan ke pembukaan
jalan nafas nasal menggunakan bi-nasal prongs pendek atau sungkup nasal, dan tekanan
dihasilkan menggunakan berbagai macam alat.16
Penggunaan NCPAP semakin meningkat pada dekade belakangan ini. Hal ini
dikarenakan NCPAP lebih murah, lebih mudah untuk dioperasikan, potensi merugikannya
lebih sedikit, dan membutuhkan lebih sedikit pelatihan daripada intubasi dan ventilasi
mekanis lainnya. CPAP menirukan refleks fisiologi natural mengorok yang seringnya
terjadi pada bayi dengan komplians paru rendah dan volume paru akhir-ekspirasi rendah.
Mengorok adalah fenomena pengereman ekspirasi yang terjadi dari aduksi pita suara dan
kontraksi diafragma yang mematasi aliran nafas selama ekspirasi dan mengatur tekanan

12

pulmonal dan volume paru akhir ekspirasi di atas tekanan penutupan krisis paru. 16 Jenis CPAP
yaitu:
-

Bubble NCPAP17,18

Memerlukan biaya sedikit untuk perawatan, mudah, dan tidak memerlukan sumber listrik
sehingga alat ini seirng digunakan, terutama apabila terapi ventilasi non-invasif dilakukan di
rumah. Sistem Bubble CPAP menggunakan laju aliran gas konstan yang telah diset. Laju
aliran rata-rata yang digunakan selama bubble CPAP biasanya di antara 6-10 liter per menit.

Gambar 2. Peralatan Bubble CPAP(18)

Bi-level CPAP17

Bi-level CPAP yang juga dikenal sebagai SiPAP atau BIPAP atau CPAP bifasik. Bi-level
CPAP mengatur 2 level tekanan (PIP dan PEEP) selama SiPAP.

13

14

Gambar 3. SiPAP yang digunakan di RSUD Budhi Asih Jakarta

Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)

NIPPV merupakan kombinasi antara NCPAP dengan pernafasan ventilator intermiten.

NIPPV biasanya menggunakan nasal prongs dengan ventilator apapun yang tersedia di
neonates intensive care unit (NICU). NIPPV dapat digunakan dalam mode tersinkronisasi
(synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV) atau tidak
tersinkronisasi (non-synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation, nsNIPPV).
SNIPPV dapat menurunkan kerja nafas spontan dibandingkan dengan nsNIPPV. Dengan
nsNIPPV, peningkatan volume tidal dapat terjadi selama 25% dari nafas yang sengaja
disinkronisasi dengan bayi. Namun, antara SNIPPV dan NIPPV menunjukkan hasil akhir
yang sama. NIPPV dapat memiliki tambahan keuntungan dibandingkan NCPAP, terutama
pada bayi berat lahir ekstrim rendah. Tambahan nafas dengan tekanan inspirasi positif yang
lebih tinggi dapat meningkatkan tekanan distending intermiten pada saluran pernafasan
15

bawah. SNIPPV dapat menurunkan ketidaksinkronisasi gerakan torako-abdominal,

meningkatkan stabilitas dada, dan memperbaiki mekanisme paru-paru. SNIPPV dapat
meningkatkan volume tidal dan ventilasi menit serta mengurangi keperluan reintubasi
dibandingkan dengan NCPAP, dan dapat menurunkan kerja pernafasan. Sejak laporan awal
pada tahun 1985, penggunaan SNIPPV/NIPPV tidak berhubungan dengan peningkatan
enterokolitis nekrotik atau komplikasi gastro-intestinal lainnya. Untuk efek pada penanganan
sindrom distres respirasi pada bayi prematur, tidak ada beda yang berarti pada hasil
penggunaan CPAP maupun NIPPV.6,19

Heated, Humidified, High-Flow Nasal Cannula (HHHFNS)

HHHFNS dapat digunakan sebagai alat alternatif dari NCPAP sebagai modal non-invasif
untuk menatalaksana distres pernafasan bayi prematur. Penggunaannya makin lama
meningkat karena mudah digunakan dan telah terbukti dapat meminimalisir trauma hidung
dibandingan NCPAP. Pemanasan dan pelembaban dalam bantuan respirasi merupakan hal
yang penting dalam memberi bantuan respirasi. Dengan melembabkan dan memanaskan
aliran gas dengan kadar yang sama pada jalan nafas secara fisiologis, toleransi pasien
terhadap terapi akan menjadi lebih maksimal.20 Namun apabila dilihat dari hasil akhir dari
penggunaannya, kurang lebih mempunyai hasil yang sama dengan NCPAP.14
Terapi HFNC biasanya menggunakan laju aliran lebih dari 1 liter per menit. Banyak
penelitian yang menggunakan heated, humidified, high-flow nasal cannula (HHHFNC)
dengan laju aliran lebih dari 2 liter per menit pada bayi prematur. Ada 5 alasan HHHFNC
lebih menguntungkan dibandingkan nasal kanul aliran rendah: (1) peleburan ruang rugi
nasofaring yang kemudian akan meningkatkan klirens CO2 dan meningkatkan FiO2 di alveoli;
(2) menurunkan resistensi inspirasi; (3) memperbaiki komplians paru dengan gas yang hangat
dan lembab; (4) mengurangi kerja metabolisme dalam mengkondisikan gas; dan (5) persiapan
tekanan distensi. Seperti NCPAP, HHHFNC juga telah digunakan pada bayi prematur sebagai
bentuk awal dari bantuan respirasi, menurunkan kejadian apnoe, atau untuk membantu proses
penyapihan dari ventilasi mekanik. Peralatan CPAP biasanya lebih baik dalam pemberian
tekanan, namun lebih sulit dalam memposisikan pada bayi dibandingkan HHHFNC.6

16

Gambar 4. High Flow

Nasal Cannula pada

neonatus(21)
Gambar 5. HHHFNC

untuk neonatus(20)

II.3.5 Komplikasi
Seperti
pada

kebanyakan

terapi

medis,

mekanik

dapat

ventilasi

menjadi berbahaya apabila prinsip-prinsip sesuai tidak diikuti. Volume paru tidak boleh tidak
terlalu tinggi atau terlalu rendah. Untuk mengontrol FRC, dokter harus berhati-hati agar
alveoli tidak terlampau membesar. PIP dan VT berlebihan dapat membuat dinding alveoli
rapuh. Volutrauma dan barotrauma ini dapat menyebabkan pembatas epitel alveoli dan sel
endotel kapiler rusak yang menyebabkan transudasi cairan dan protein dalam alveoli. Hal ini
akan mengeluarkan sel-sel radang dan sitokin, mencetuskan terjadinya cedera sehingga
terbentuklah cairan eksudatif. Menurunnya produksi dan inaktivasi surfaktan mengakibatkan
atelektasis dan kerusakan lebih jauh pada pertukaran gas. Terlalu banyak oksigen yang
diinspirasi juga dapat menyebabkan cedera paru (oksitrauma).7
Komplikasi yang paling sering dilaporkan dari CPAP termasuk kegagalan peralatan,
cedera jalan nafas hidung, dan kebocoran udara. Obstruksi nasal prongs dari sumbatan mukus
atau ujung alatnya menekan mukosa hidung dapat mengarah pada volume paru ekspirasi
akhir rendah dan meningkatnya usaha bernafas. Iritasi dan trauma lokal pada septum hidung
dapat terjadi karena alignment yang salah atau fiksasi nasal prong tidak sesuai. Rapunya
septum dapat terjadi ketika menggunakan sungkup hidung dan nekrosis kolumnela dapat
terjadi setelah pemakaian CPAP jangka pendek. Pembesaran diameter nares dapat disebabkan
oleh nasal prongs terutama apabila CPAP digunakan untuk lebih dari beberapa hari.
Kelembaban yang tidak sesuai dapat mengarah pada kerusakan mukosa hidung. Iritasi kulit
17

kepala dan leher yang didapat dari pemasangan bonnet atau harnes kepala CPAP. Kegagalan
dan disfungsi peralatan harus selalu dipikirkan sebagai sumber potensial yang dapat
mempersulit kondisi bayi saat menggunakan CPAP.15

Gambar 6.

Trauma bekas

pemakaian

sungkup hidung
Distensi

abdomen juga

dapat

karena

dipaksa masuk

udara

terjadi

ke dalam abdomen di bawah tekanan positif. Apabila pasien memiliki anastomosis pada
traktus gastrointestinal atas, klinisi harus mencegah kemungkinan jahitan robek karena
distensi abdomen.1 Semakin lama penggunaan ventilasi non-invasif tentu saja akan
meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti pada trauma dan iritasi akibat
penggunaan interface, dan terutama apabila pengawasannya sudah mulai tidak seketat
awalnya.

18

BAB III
TERAPI VENTILASI NON-INVASIF PADA NEONATUS DI RSBA JAKARTA
BULAN JANUARI MARET 2015
Terapi ventilasi non-invasif pada neonatus telah digunakan di Rumah Sakit Umum
Daerah Budhi Asih Jakarta sejak tahun 2009. Terapi ventilasi non-invasif yang digunakan
adalah nasal continuous positive airway pressure jenis Bubble CPAP dan high flow nasal
cannula. Baru sejak bulan April 2015, SiPAP mulai digunakan pula.

Gambar 7.

Penggunaan

Bubble

CPAP di

RSUD

Budhi

Asih

Jakarta
Pada

bulan

Januari

hingga

Maret

2015,

ada
19

total 18 pasien neonatus yang menggunakan terapi ventilasi non-invasif ini. 15 neonatus di
antaranya hanya menggunakan Bubble CPAP saja, namun 3 lainnya setelah menggunakan
Bubble CPAP memerlukan penggunaan HFNC.

Berdasarkan jenis kelamin, 13 neonatus di antaranya adalah laki-laki, dan 5 sisanya

adalah perempuan.

Bila
dikelompokkan berdasarkan lama penggunaannya, yang memakai selama kurang dari sama
dengan 12 jam sebanyak 1 neonatus, 24-48 jam juga sebanyak 1 neonatus. 48-96 jam
sebanyak 9 neonatus, lebih dari sama dengan 96 jam sebanyak 6 neonatus. 1 neonatus tidak
diketahui total lama penggunaannya dan tidak ada neonatus yang menggunakan selama 12-14
jam.

20

Neonatus yang menggunakan CPAP pertama kali dipasang berusia kurang dari sama
dengan 1 jam sebanyak 2 neonatus, lebih dari 1-3 jam sebanyak 1 neonatus, lebih dari 3-6
jam sebanyak 4 neonatus, lebih dari 6-12 jam sebanyak 6 neonatus, lebih dari 12-24 jam
sebanyak 2 neonatus, lebih dari 24-48 jam sebanyak 1 neonatus, lebih dari 48 jam sebanyak 1
neonatus, dan 1 neonatus tidak diketahui usia awal penggunaannya.

Bila

dikelompokkan berdasarkan usia gestasi saat dilahirkan, dikelompokkan dengan kurang dari
37 minggu sebanyak 7 neonatus, 37 hingga 40 minggu sebanyak 10 neonatus, lebih dari 40
minggu sebanyak 1 neonatus.

21

Bila dikelompokkan berdasarkan berat badan lahir yaitu kurang dari sama dengan
1000 gram sebanyak 1 neonatus, lebih dari sama dengan 1000 hingga 1500 gram sebanyak 1
neonatus, lebih dari sama dengan 1500 hingga 2500 sebanyak 2 neonatus, lebih dari sama
dengan 2500 hingga 3000 gram sebanyak 4 neonatus, dan lebih dari sama dengan 3000 gram
sebanyak 10 neonatus.

Berdasarkan indikasi pemakaian terapi ventilasi non-invasif, 11 neonatus dengan

indikasi sindroma distres pernafasan yang disebabkan oleh transient tachypnea of the
newborn (RDS e.c. TTN), 1 neonatus dengan indikasi RDS yang disebabkan oleh hyaline
membrane disease (RDS e.c. HMD), 5 neonatus dengan asfiksia berat, dan 1 neonatus tidak
diketahui indikasinya.

22

BAB IV
KESIMPULAN
Evolusi teknik dan perlengkapan ventilasi non-invasif akan terus berlanjut. Di masa yang
akan datang, penggunaan CPAP akan menggantikan ventilasi mekanik invasif. Tiap peralatan
membutuhkan kemampuan manajemen yang berbeda. Keberhasilan seringnya lebih
bergantung pada kemampuan penggunanya dibandingkan dengan pengaruh peralatan dan
pasiennya tersendiri. Intubasi dan ventilasi mekanik dapat menjadi lebih mudah pada
manajemen bayi harian, namun bukan merupakan alternatif yang direkomendasikan di saat
terapi non-invasif dapat pula berhasil. Bayi-bayi yang dapat bernafas spontan secara nyaman
dapat meregulasi tekanan CO2 parsial dan volume tidal lebih baik dibandingkan dengan
ventilator. Bayi-bayi yang menggunakan ventilator juga biasanya membutuhkan pemantauan
lebih intensif dan seringnya akan tertunda dalam pemberian feeding.6
23

Ventilasi mekanis dapat diberikan dengan cara invasive maupun non-invasif. Ventilasi
non-invasif mejnjaid alernatif kareana dapat menghindaru resiko yang ditimbulkan pada
penggunaan ventilasi invasif, mengurangi biaya dan lama perawata di ruang ntensif. Ventilasi
non-invasif terbagi 2 yaitu ventilasi tekanan negatif dan ventulasi tekanan positif. Bentilasi
non-invasif tekann positif memerlukan alat penghubung seperti sungkup mula, sungkup
nasal, keeping mulut, nasal pillow, dan helmet.6

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1.

Penuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation in

2.

Acute Respiratory Failure. CMAJ 2007;177(10):1211-8.

Frankel LR, Kache S. Mechanical Ventilation. In: Nelson Textbook of Pediatrics.
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. 18 th Ed. PA, USA:

3.

Elsevier Saunders, 2007:59-68.

Gupta P, Pendurthi MK, Modrykamien AM. Extended Utilization of Noninvasive
Ventilation for Acute Respiratory Failure and Its Clinical Outcomes. Resp Care

4.

2013;58(5):778-84.
McNeill GBS, Glossop AJ. Clinical Applications of Non-Invasive Ventilation in

5.

Critical Care. Critical Care Pain 2011. doi:10.1093/bjaceaccp/mkr047

Daz Lobato S, Mayoralas Alises S. La ventilacin mecnica no invasiva moderna

6.

cumple 25 aos. Arch Bronconeumol 2013;49:47579.

Hillman N, Jobe AH. Noninvasive Strategies for Management of Respiratory

7.

Problems in Neonates. Neoreviews 2013; 14(5):e227-34.

Sarnaik AP, Mastropietro C. Mechanical Ventilation. In: Nelson Textbook of
Pediatrics. Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, St Geme III JW, Behrman RE,
editors. 19th Ed. PA, USA: Elsevier Saunders, 2011:321-33.

24

8.

Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku Ajar Neonatologi. 1 st ed.

9.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008:121-2, 138-40.

Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Acute

10.

Care Setting: Where are We?. Eur Respir J 2008;31:874-86.

Klein JM. Iowa Neonatalogy Handbook: Use of Mechanical Ventilation in the

11.

Neonate. IA, USA: University of Iowa Childrens Hospital; 2015.

Interprofessional Education and Research Committee. Newborn Adaptation to
Extrauterine Life and Newborn Assessment. Perancis: Champlain Maternal Newborn
Regional Program (CMNRP); 2013.

12.

Steinhorn RH. Neonatal Pulmonary Hypertension. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11(2
Suppl): S79S84.doi:10.1097/PCC.0b013e3181c76cdc

13.

Cordova F, Jimenez M. Full Mask Ventiation. In: Noninvasive Mechanical

14.

Ventilation. Esquinas AM, editor. Berlin: Springer, 2010:3-5.

Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ. High Flow Nasal Cannula
Versus Nasal CPAP for Neonatal Respiratory Disease: A Restrospective Study. J

15.

Perinat 2007:27:85-91.
Hill NS. Ventilator Management for Neuromuscular Disease. Semin Respir Crit Care

16.

Med 2002;23(3).
DiBlasi RM. Nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) for the Respiratory

17.

Care of the Newborn Infant. Respir Care 2009;54(9):1220.

Ramanathan R, Paz Pedro, Biniwale M. Non-Invasive Ventilation and Surfactant
Therapy. J Pulmon Resp Med 2013; 006:1-7.

18.

BabiPlus. Neonatal Care Solution [Internet]. [cited 2015 May 5]. Available from:
http://www.babi-plus.com/bc01.2.html

19.

Roberts CT, Davis PG, Owen LS. Neonatal Non-Invasif Respiratory Support:
Synchronized NIPPV, Non-Synchronized NIPPV or Bi-Level CPAP: What Is the

20.

Evidence in 2013?. Neonat 2013;104:203-9.

Government of Western Australia Department of Health. Clinical Practice Guideline:
Humidified High Flow Nasal Cannula Therapy for Children [Internet]. [cited 2015
May 6]. Available from:
http://www.pmh.health.wa.gov.au/development/manuals/clinical_practice_guidelines/

21.

documents/CPG_HumidifiedHighFlowNasalCannulaTherapyForChildren.pdf
The Royal Childrens Hospital Melbourne. Clinical Guidelines: Oxygen Delivery
[Internet]. [cited 2015 May 6]. Available from:
http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Oxygen_delivery/

25