PRESENTASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Masuk IGD

: Tn. AQ
: 37 tahun
: laki-laki
: Jl. Tirtalaga, Mesuji
: 25 Oktober 2013 pk 16.00

II. Anamnesa
Anamnesa secara autoanamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pada mata kanan
Keluhan Tambahan: Mata merah, penglihatan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan setelah terkena percikan kayu
saat sedang memotong rumput 6 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penurunan tajam penglihatan sebelum trauma ().
III. Status Generalis
KU: tampak tenang
Kesadaran: compos mentis
Tekanan Darah: 160/100 mmHg
Frekuensi Nadi: 92 x/mnt
Frekuensi Napas: 24 x/mnt
Suhu: 36,8C
IV. Pemeriksaan Fisik
Mata
: Status oftalmologis
Cor
: kesan kardiomegali , BJ I dan II reguler, murmur -, gallop
Pulmo
: simetris ka=ki dalam statis dan dinamis, vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing Abdomen : supel, nyeri tekan -, timpani seluruh kuadran
Hasil Laboratorium Darah (25/10/2013)
Hb: 14,8 g/dL

Leukosit: 9100/uL

Trombosit: 270.000 /ul

Hitung jenis: 0/0/1/67/29/3

Ht: 44,4%

Masa perdarahan: 4 menit

Masa pembekuan: 10 menit

Ureum: 26

Creatinin: 0,8

GDS: 176 mg/dL

Status Oftamologis :

6/60 (bed site)

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Injeksi konjungtiva +,

VISUS
PALPEBRA SUPERIOR
PALPEBRA INFERIOR
CILIA
APP. LACRIMALIS
CONY. TARS. SUP
CONY. TARS. INF
CONY. BULBI

injeksi silier +
Anikterik
Infiltrat (-), ruptur (+)
Dangkal
Ruptur (+)
Sulit di nilai

SCLERA
CORNEA
KAMAR DEPAN
IRIS
REFLEK CAHAYA

Anikterik
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Reflek cahaya direct (+),

LENSA

reflek cahaya indirect (+)

jernih

Ruptur (+)

V. Diagnosis
Ruptur Kornea OD e.c Trauma Tumpul
VI. Rencana Terapi (advise dr. Fedry, Sp.M)
Pro repair ruptur kornea OD e.c trauma tumpul

IVFD RL 500cc + 1 amp keterolac/8 jam

Inj. Cefotaxim 2x1 gr

Giflox 1gtt/jam OD

Trobosom 1gtt/3jam OD

6/60 (bed site)

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

IX. Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanationam: bonam