Anda di halaman 1dari 41

Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Umum


Universitas Mulawarmann

Referat

LUKA BAKAR

Oleh :
Haken Tennizar Toena
06.55352.00295.09

Pembimbing :
dr. Syaiful Mukhtar, Sp.B-KBD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


LABORATORIUM SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2014
DAFTAR ISI

Halaman Judul..........
Daftar Isi...........
Bab I Pendahuluan...........
1.1 Latar Belakang...........
1.2 Tujuan............
Bab II Isi....
2.1 Anatomi dan fisiologi kulit
2.2 Etiologi...
2.3 Patofisiologi...
2.4 Pembagian Zona Kerusakan Jaringan....
2.5 Klasifikasi..
2.6 Luas Luka Bakar
2.7 Berat-Ringannya Luka Bakar
2.8 Penatalaksanaan.....
2.9 Komplikasi
2.10 Indikasi Rawat Inap
2.11 Prognosis
Bab III Penutup..
Daftar Pustaka..

1
2
3
3
3
4
4
7
7
13
14
19
20
21
35
38
39
41
42

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan

mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal sampai


fase lanjut.1
Pada kasus luka bakar, harus diperhatikan berbagai aspek, karena pada
kasus luka bakar memerlukan biaya yang sangat besar, perlu perawatan yang
lama, perlu operasi berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa menimbulkan
kecacatan yang menetap.2
Pada mulanya luka bakar merupakan topik yang dikelola oleh bedah
plastik, sebab selain patofisiologi kerusakan jaringan yang berhubungan dengan
proses penyembuhan luka menjadi materi pembahasan dan umumnya dikuasai
oleh para spesialis bedah plastik. Namun seiring dengan perkembangan ilmu,
khususnya bidang traumatologi dan penanganan terpadu, luka bakar disadari
merupakan

suatu

bentuk

kasus

trauma

yang

memerlukan

penanganan

multidisipliner dan atau interdisipliner.1 Oleh karena itu, penanganan luka bakar
sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah ( bedah
plastik, bedah toraks, bedah umum), spesialis penyakit dalam (khususnya
hematologi, gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi medik,
psikiatri, dan psikolog.1,2
1.2.

Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui hal-hal yang

berhubungan dengan luka bakar dan penatalaksanaan terhadap kasus-kasus luka


bakar.

BAB II
ISI
2.1. Anatomi dan fisiologi kulit3,4
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar
16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5
1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm
tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak
mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar
adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan
lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
Epidermis4
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal
pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh
ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima
lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan
berganti.
2. Stratum Lusidum Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit
tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
3. Stratum Granulosum Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang
intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang
dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan
histidin. Terdapat sel Langerhans.
4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament (tonofibril) yang
dianggap memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel

dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus
mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan
lebih banyak tonofibril.
5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang
hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara
konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke
permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu
lapis sel yang mengandung melanosit. Stratum basale dan stratum
spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi.
Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan
sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan
alergen (sel Langerhans).
Dermis4
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap
sebagai True Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan
menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling
tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan :
- Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.
- Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga
mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea
dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis
di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,
menahan shearing forces dan respon inflamasi.

Subkutis4

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari


lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit
secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda
menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang
suplai darah ke dermis untuk regenerasi.
Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,
cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
Fisiologi Kulit4
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan,
sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan
metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari
elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi
mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi
kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada
daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan
keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus.
Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible
loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan
dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi
vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur
dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat
meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh
darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.

Gambar 1. Anatomi Kulit


2.2. Etiologi Luka bakar
Luka Bakar di definisikan sebagai kerusakan atau kehilangan jaringan
pada tubuh akibat konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnektik. Luka
bakar juga didefinisikan sebagai luka akibat kontak langsung dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi.1,2
Kerusakan jaringan disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan dengan
air panas; kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid (misalnya bubur
panas) lebih berat dibandingkan air panas. Luka bakar akibat ledakan juga
menyebabkan kerusakan organ dalam akibat daya ledak (eksplosif). Pada luka
bakar yang disebabkan oleh bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan
yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang
menyebabkan gangguan proses penyembuhan.2
2.3. Patofisiologi luka bakar
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, luka bakar dibedakan dalam
beberapa fase dengan permasalahannya masing-masing. Terdapat 3 fase luka
bakar, yaitu :
a. Fase awal / fase akut / fase shock
Permasalahan yang terdapat pada fase ini antara lain adanya gangguan
saluran pernafasan, gangguan mekanisme bernapas serta gangguan sirkulasi
(keseimbangan cairan dan elektrolit) yang menyebabkan gangguan perfusi.1,5
Cedera Inhalasi
7

Cedera inhalasi merupakan suatu bentuk gangguan yang terjadi pada


saluran pernapasan. Cedera inhalasi ini sendiri merupakan suatu terminologi yang
digunakan untuk menjelaskan perubahan mukosa saluran napas akibat adanya
paparan terhadap suatu iritan dan menimbulkan manifestasi klinik berupa distress
pernapasan. Reaksi yang timbul antara lain: inflamasi akut dengan edema dan
hipersekresi mukosa saluran nafas. Iritan yang dimaksud disini jarang berupa
kontak langsung dengan sumber panas, karena pada keadaan normal terjadi reflek
fisiologis berupa menahan napas sebagai mekanisme pertahanan. Iritan yang
dimaksud adalah berupa produk toksik yang berasal dari sisa pembakaran yang
tidak sempurna (toxic fumes) atau zat kimia. Paparan tersebut biasanya terjadi
pada kecelakaan yang disebabkan oleh api atau zat kimia di ruang tertutup, atau
korban dalam keadaan tidak sadar.1
Edema mukosa yang massif di saluran nafas bagian atas (di sekitar glottis)
menyebabkan obstruksi lumen, terjadi kurang dari 8 jam pasca cedera. Kondisi ini
menyebabkan sumbatan total saluran nafas bagian atas yang berkorelasi dengan
tingginya angka kematian.1,6
Perubahan inflamatorik pada saluran napas bagian bawah terjadi lebih
lambat. Patofisiologi perubahan inflamatorik saluran napas dikaitkan dengan
peran sitokin dan radikal bebas7,8 yang melibatkan mukosa alveoli, susunan
pembuluh darah kapiler perialveolar dan parenkim paru yang mengakibatkan
gangguan difusi oksigen (oxygen exchange). Kondisi ini dikenal sebagai Acquired
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) yang umumnya timbul pada 4-5 hari
pasca cedera termis dan memiliki prognosa sangat buruk. Pemberian oksigen
konsentrasi tinggi menyebabkan cedera reperfusi yang merupakan suatu bentuk
stress oksidasi dimana terjadi hepatisasi parenkim paru yang memperburuk
prognosis.6,8
Gangguan mekanisme bernapas
Adanya luka / skar yang melingkar di permukaan rongga thoraks
(khususnya dinding dada) menyebabkan gangguan ekspansi rongga thoraks pada
proses respirasi, terutama inspirasi. Dengan keterbatasan tersebut, volume

inspirasi berkurang sehingga menyebabkan gangguan secara tidak langsung pada


proses oxygen exchange. Proses yang sama akan terjadi dengan adanya cedera
pada rangka tulang rongga thoraks, misalnya fraktur tulang-tulang iga yang
disebabkan cedera multiple.1,6
Gangguan sirkulasi
Gangguan sirkulasi yang terjadi pada luka bakar disebabkan perubahan
permeabilitas kapiler, perubahan tekanan onkotik dan hidrostatik yang diikuti
ekstravasasi cairan dengan manifestasi hipovolemi dan penimbunan cairan di
jaringan interstitial (edema).1,6,9
Epitel tunika intima dari sel-sel endotel yang mengalami edema dan
adanya penambahan jarak interseluler, menyebabkan ekstravasasi cairan
intravaskuler ke ruang interstitial, termasuk protein plasma dan elektrolit.
Keseimbangan tekanan onkotik dan hidrostatik terganggu sehingga sirkulasi ke
distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi sel/jaringan organ. Pada luka
bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas kapiler yang hampir menyeluruh,
penimbunan jaringan massif di ruang interstitial menyebabkan keadaan
hipovolemik.

Volume

cairan

intravascular

mengalami

defisit

sehingga

menimbulkan ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke


jaringan.kondisi ini disebut syok.1,6
Reaksi yang timbul akibat adanya gangguan pada system homeostasis
tersebut

adalah

vasokonstriksi

pembuluh-pembuluh

perifer.

Sirkulasi

dipertahankan melalui kompensasi organ pemompa (jantung) untuk memenuhi


kebutuhan perfusi organ-organ vital di tingkat sentral (otak, jantung, paru).
Manifestasi klinik yang ditemui saat ini adalah meningkatnya aktifitas pernapasan
(dengan gejala dan tanda nafas cepat dan dangkal), peningkatan aktifitas jantung
(dengan gejala dan tanda palpitasi, takikardi), gangguan sirkulasi otak (dengan
gejala dan tanda disorientasi, gelisah, penrunan kesadaran), serta manifestasi yang
timbul akibat adanya vasokonstriksi perifer (dengan gejala dan tanda penurunan
suhu core dan permukaan, penurunan produksi urin, gangguan system
pencernaan).1,6,10

Otak
Sel-sel otak mutlak memerlukan oksigen, dalam waktu 4 menit, sel-sel
otak dihadapkan pada kondisi hipoksia dan akan terjadi perubahan degeneratif
dari berbagai derajat (edema sampai atrofi seluler). Dengan demikian, sirkulasi
otak merupakan prioritas untuk dipertahankan pada keadaan hipovolemik.1,10
Jantung
Sebagai

alat

pemompa,

jantung

melakukan

kompensasi

dengan

meningkatkan aktifitasnya untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen.


Mekanisme kompensasi pertama adalah dengan meningkatkan frekuensi heart
rate. Mekanisme kompensasi ini akan terus berlangsung sampai kebutuhan
sirkulasi (perfusi) terpenuhi.1,10
Paru
Sebagai organ yang menyelenggarkan pertukaran karbondioksida dengan
oksigen, paru mengadakan kompensasi dengan meningkatkan frekuensi
pernapasan. Mekanisme ini menimbulkan hiperventilasi yang memiliki dampak
terhadap metabolisme selular.1,10
Hepar
Gangguan pada hepar menyebabkan gangguan pada proses metabolisme
dan proses detoksifikasi di hepar. Gangguan fungsi hepar tersebut dapat dilihat
dari peningkatan kadar serum transaminase (SGOT dan SGPT), peningkatan
kadar enzim alkali fosfatase, gamma globulin transferase (gamma GT) dan
perubahan kadar bilirubin. Peningkatan kadar glukosa dalam darah selain
mencerminkan gangguan fungsi hepar juga menggambarkan adanya stress
metabolisme fase awal, sebelum kadar kortisol dan katekolamin menunjukkan
peningkatan. Pada fase akut ini terjadi hipometabolisme.1,10
Saluran Cerna
Sirkulasi mesenterial mengambil 20-25% cardiac output. Penurunan aliran
mesenterial selain mempengaruhi hepar juga mempengaruhi gaster, duodenum,
usus halus, dan usus besar. Gangguan perfusi menyebabkan iskemia mukosa
saluran cerna yang mengakibatkan gangguan integritas mukosa dan vili yang
menyebabkan disrupsi mukosa awalnya berupa suatu erosi mukosa yang pada

10

keadaan lebih lanjut dapat terjadi artrofi. Erosi biasanya terjadi permukaan
(superfisial) sampai ke tunika adventisia usus. Manifestasi klinis yang dapat
dijumpai akibat gangguan integritas tersebut antara lain: perdarahan (stress ulcer,
curlings ulcer), gangguan motilitas saluran cerna (ileus), dan translokasi bakteri.
Iskemi pada saluran cerna juga merupakan stimulant dilepaskannya sitokin dan
radikal bebas, dan faktor depresan miokard yang memperburuk kerja jantung.1,10
Renal
Terjadi penurunan aliran darah renal yang menyebabkan keadaan iskemia
renalis. Manifestasi klinis yang tampak adalah penurunan ekskresi urin mulai dari
oliguri

sampai

anuri.

Hipoksia

parenkim

ginjal

merupakan

stimulasi

dilepaskannya rennin dan angiotensin oleh sel-sel juxtaglomerulus renalis yang


merangsang hormone antidiuretik (ADH) dan kelenjar suprarenal memproduksi
hormone kortisol dan glukagon. Rangkaian selanjutnya adalah rangsangan pada
hipofisis posterior untuk melepaskan hormone adenokortikotropik (ACTH) yang
merupakan stimulant bagi sistim saraf parasimpatik dan saraf simpatik.1,10
Seluler
Gangguan

perfusi

menyebabkan

perubahan

integritas

sel

yang

mengakibatkan gangguan metabolisme intraseluler. Awalnya terjadi metabolisme


anaerob yang kemudian menyebabkan peningkatan produksi dan penimbunan
asam laktat yang menimbulkan asidosis. Dengan gangguan sirkulasi dan perfusi
yang ada, sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, sehingga iskemia
jaringan akan berakhir dengan nekrosis.1
Kompensasi yang dilakukan oleh organ-organ sistemik ini sangat terbatas
dan suatu saat akan mencapai batas maksimal. Jika kebutuhan belum terpenuhi,
maka akan terjadi dekompensasi dan disfungsi organ. Hal ini sangat bergantung
dengan waktu iskemia masing-masing organ. Kegagalan fungsi organ-organ
tersebut tidak terlepas dari peran mediator-mediator inflamasi. Reaksi ini disebut
sebagai Systemic Inflammation Response Syndrome (SIRS) dan kondisi klinis
yang terlihat disebut sebagai Multisystem Organ Disfunction (MOD) yang akan
berakhir sebagai Multisystem Organ Failure (MOF). Proses ini dapat berakhir
pada kematian.1,6,10

11

Gambar 2. Algoritma Perubahan Fisiologik yang Menjadi Karakteristik Sindroma


Luka Bakar
b. Fase subakut / fase setelah shock berakhir / diatasi1,5
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir atau dapat diatasi. Luka
terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) yang
kemudian dapat menimbulkan masalah-masalah, antara lain :
Proses inflamasi.
Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka
sayat elektif; proses inflamasi disini terjadi lebih hebat disertai
eksudasi dan kebocoran protein. Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi
lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan
dilepasnya zat-zat yang berhubungan dengan proses imunologik,
yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn toxin) yang
menginduksi respon inflamasi sistemik (Systemic Inflammation
Response SyndromeSIRS).
Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis.

12

Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energy (evaporative


heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses
metabolisme.6
c. Fase lanjut1,5
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai
terjadinya maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari
luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang
terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ struktural (misal:
bouttonierre deformity).
Fase ketiga atau fase lanjut tersebut diatas kemudian dibedakan
lagi menjadi fase lanjut dan fase sangat lanjut. Pada fase lanjut terdapat
jaringan granulasi yang memerlukan penutupan kulit (skin grafting,
sebelumnya dianggap sebagai bagian dari fase subakut oleh Dimick).
Sedangkan fase sangat lanjut adalah fase dimana terjadi penyulit berupa
masalah parut hipertrofik dan kontraktur.1
2.4. Pembagian Zona Kerusakan Jaringan1
Zona koagulasi
Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi Protein) akibat
pengaruh panas.

Zona statis

Suatu daerah yang berada di luar Zona koagulasi, pada daerah ini terjadi
kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, dan lekosit, sehingga terjadi
gangguan perfusi jaringan (no flow phenomena), diikuti perubahan perubahan
permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung
selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis
jaringan.

Zona hiperemi

Daerah di luar zona stasis dimana terjadi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan
reaksi seluler. Tergantung pada keadaan umum dan terapi yang diberikan,

13

zona ketiga dapat mengalami penyembuhan spontan; atau berubah menjadi


zona kedua bahkan zona pertama.

Gambar 3. Zona Kerusakan Jaringan Akibat Luka Bakar


2.5. Klasifikasi luka bakar
Klasifikasi luka bakar dapat dibagi berdasarkan penyebab dan kedalaman
kerusakan jaringan yang perlu dicantumkan didalam diagnosis, yaitu :
a. Berdasarkan penyebab1
Luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain :
1) Luka bakar suhu tinggi (thermal burn)
Gas (mis. luka bakar karena api)
Cairan (mis. luka bakar karena air panas)
Bahan padat (solid)
2) Luka bakar bahan kimia (chemical burn)
Luka bakar karena bahan kimia yang bersifat asam kuat
Luka bakar karena bahan kimia yang bersifat basa kuat
3) Luka bakar sengatan listrik atau petir (electrical burn)
4) Luka bakar radiasi (radiation injury)
5) Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)
b. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan
Pembagian tersebut didasarkan pada sejauh mana luka bakar
menyebabkan perlukaan pada epidermis, dermis atau lapisan subcutaneous
dari kulit. Kedalaman luka yang ditimbulkan bergantung pada sumber,
penyebab dan lama kontak sumber panas dengan tubuh penderita. Pada
zaman dahulu Dupuytnen membagi kedalaman ini hingga 6 tingkatan,
14

namun saat ini hanya dibagi menjadi 3 derajat kedalaman, kedalaman


tersebut dibagi menjadi: 1,9,11
1. Luka Bakar Derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial). Ditandai
dengan kulit kering, berwarna kemerahan berupa eritem. Tidak
dijumpai bulae. Terasa nyeri akibat ujung saraf sensoris yang teriritasi.
Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.1,9,11

Gambar 4. Luka Bakar Derajat I


2. Luka Bakar Derajat II
Terjadinya kerusakan pada epidermis dan sebagian dermis berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Ditandai dengan timbulnya
bulae. Terasa nyeri akibat ujung saraf sensoris yang teriritasi. Dasar
luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal. Dalam fase penyembuhan akan tampak daerah bintik-bintik
biru dari kelenjar keringat dan akar rambut.1,11,12

15

Gambar 5. luka ini digolongkan ke dalam luka bakar derajat dua,


karena epidermis berada diatas luka dan terdapat bulae
Derajat 2 ini dibagi menjadi :
1. Derajat II-A superficial: Dapat sembuh secara spontan dalam 2
minggu (10-14 hari) tanpa terdapat sikatrik. Kerusakan mengenai
bagian epidermis dan lapisan atas dari corium dermis. Folikel
rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat masih utuh.1,11
2. Derajat II-B dalam: Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian
dermis. Organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan
kelenjar keringat sebagian besar masih utuh. Penyembuhan lebih
lama dari derajat II-A tergantung pada jumlah epitel yang masih
tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1
bulan disertai jaringan parut dan hipertrofi.11

Gambar 6. luka bakar derajat dua dalam, luka berwarna merah muda,
lunak pada penekanan, dan tampak basah
3. Luka Bakar Derajat III
Kerusakan seluruh lapisan dermis atau lebih dalam mencapai
jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, dan kelenjar keringat mengalami kerusakan. Tidak
ada bula, dan tidak terasa nyeri dan hilang sensasi akibat ujung-ujung
saraf sensoris mengalami kerusakan / kematian. Kulit yang terbakar
berwarna putih atau abu-abu pucat karena koagulasi protein pada
16

dermis. Dermis yang terbakar kemudian dapat mengering dan menciut,


letaknya lebih rendah dibandingkan dengan kulit sekitar dan dikenal
sebagai eskar. Bila eskar melingkar akan menekan arteri, vena, saraf
perifer, yang pertama tertekan biasanya syaraf dengan gejala
kesemutan. Setelah minggu kedua eskar mulai lepas karena lesi
diperbatas dengan jaringan sehat kemudian tampak jaringan granulasi
dan memerlukan penutupan dengan skin graft. Bila granulasi
dibiarkan, akan menebal dan berakhir dengan jaringan parut yang tebal
dan menyempit yang biasa disebut kontraktur. Proses penyembuhan
tersebut terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dasar
luka.1,12

Gambar 7. Luka bakar derajat tiga

17

Gambar 8. Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka


Tabel 1. Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka5
Klasifikasi

Lapisan
Kulit
yang
terkena

Penyebab

Penampakan
luar

Sensasi

Waktu
penyembuhan

Jaringan
parut

Luka bakar
dangkal
(superficial
burn)
Luka bakar
sebagian
dangkal
(superficial
partialthickness
burn)
Luka bakar
sebagian
dalam (deep
partialthickness
burn)

Epidermal

Sinar UV,
paparan nyala
api

Kering dan merah;


memucat dengan
penekanan

Nyeri

3 6 hari

Tidak terjadi
jaringan parut

Epidermal
dan bagian
atas lapisan
dermal

Cairan atau uap


panas (tumpahan
atau percikan),
paparan nyala
api

Gelembung berisi
cairan, berkeringat,
merah; memucat
dengan penekanan

Nyeri bila
terpapar
udara dan
panas

7-20 hari

Umumnya tidak
terjadi jaringan
parut; potensial
untuk perubahan
pigmen

Epidermal
dan dermal

Cairan atau uap


panas
(tumpahan), api,
minyak panas

Gelembung berisi
cairan (rapuh); basah
atau kering
berminyak, berwarna
dari putih sampai
merah; tidak
memucat dengan
penekanan

Terasa
dengan
penekanan
saja

>21 hari

Hipertrofi,
berisiko untuk
kontraktur
(kekakuan akibat
jaringan parut
yang berlebih)

Luka bakar
seluruh
lapisan (full
thickness
burn)

Epidermal,
dermal, dan
jaringan
subkutan

Cairan atau uap


panas, api,
minyak, bahan
kimia, listrik
tegangan tinggi

Putih berminyak
sampai abu-abu dan
kehitaman; kering
dan tidak elastis;
tidak memucat
dengan penekanan

Terasa
hanya
dengan
penekanan
yang kuat

Tidak dapat
sembuh

Risiko sangat
tinggi untuk
terjadi kontraktur

2.6. Luas Luka Bakar


18

Luas luka bakar dan lokasi luka pada tubuh diukur dengan presentase.
Pengukuran ini disebut rule of nines. Luka bakar yang ada dihitung dan
dijumlahkan sesuai dengan regio yang terkena, yaitu luas kepala dan leher, dada,
punggung, perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas
kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri
masing-masing 9%, sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu
untuk menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.1,3
Pada bayi dan anak dilakukan beberapa modifikasi karena perbandingan
luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda. Pengukuran tersebut dikenal
sebagai rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak, kepala
dan leher 15%, badan depan dan belakang masing-masing 20%, ekstremitas atas
kanan dan kiri masing-masing 10%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masingmasing 15%.1,3

Gambar 9. Rumus rumus perhitungan luas luka bakar


Hanya luka bakar derajat dua dan tigalah yang dihitung menggunakan
rumus rule of nine, sementara luka bakar derajat satu tidak dimasukkan sebab
permukaan kulit relative bagus sehingga fungsi kulit sebagai regulasi cairan dan
suhu masih baik.3
2.7. Berat-Ringannya Luka Bakar1
19

Menurut American Burn Assosiation untuk membagi ke dalam berat


ringannya luka bakar, maka hal yang harus dipertimbangkan antara lain sebagai
berikut1,6 :
1. Luas luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur Penderita luka bakar
4. Trauma yang menyertai atau bersamaan dengan luka bakar
Berdasarkan penjelasan diatas, maka berat ringannya luka bakar
diklasifikasikan sebagai berikut1,11:
1. Berat dan Kritis
1. Derajat II > 40%
2. Derajat III > 10 %
3. Derajat III pada tangan, kaki atau wajah
4. Luka Bakar disertai trauma jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5. Disertai trauma lainnya seperti trauma jaringan lunak luas atau fraktur
6. Luka Bakar akibat listrik.
2. Sedang
1. Derajat II dengan luas 15-40%
2. Derajat III < 10 %, yang tidak mengenai kaki, tangan atau wajah.
3. Luka bakar derajat II dengan luas 10-20% pada anak <10 tahun
3. Ringan
1. Derajat I
2. Derajat II < 15%
3. Derajat III < 2%
Penentuan berat-ringan luka bakar ini ditujukan untuk kepentingan prognosis,
yang berhubungan dengan angka morbiditas dan mortalitas.

20

2.8. Penatalaksanaan Luka bakar


Penatalaksanaan pada kasus luka bakar dibedakan berdasarkan berbagai
hal, yaitu:
Berdasarkan penyebab
Berdasarkan berat-ringannya luka bakar
Tindakan awal dan tindakan lanjut
Secara sistematik dapat dilakukan 6C : Clothing, Cooling, Cleaning,
Chemoprophylaxis, Covering dan Comforting (contoh: pengurang nyeri). Untuk
pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru
selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. 13
1.

Penatalaksanaan Awal

Berikut adalah beberapa prinsip dalam penatalaksanaan luka bakar secara


umum, antara lain :
a. Hentikan proses kombusio dan Clothing
Tindakan pertolongan yang pertama dan utama dalam kasus luka bakar adalah
menghentikan kontak dengan sumber panas; tindakan ini akan mencegah
terjadinya kerusakan yang lebih parah. Tindakan yang perlu dilakukan, antara
lain:1,13
Bila sumber panas adalah api, segera hentikan proses kombusio
dengan air atau bahan yang tidak mudah terbakar (karung basah,
handuk basah, dsb).
Pakaian (khususnya yang terbuat dari bahan yang mudah terbakar
seperti nilon, tetoron, dsb) segera dilepaskan sebagai upaya
menghentikan kontak tubuh dengan sumber panas. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai
pada fase cleaning.
Bila penyebab luka bakar tersebut adalah listrik, segera putuskan aliran
listrik.

21

b. Upaya mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah (Cooling)


Apapun penyebab luka bakar, segera netralisir suhu tinggi dengan
upaya menurunkan suhu dengan cara mendinginkannya dengan
menggunakan kompres air dingin atau air mengalir selama 15-20
menit. Hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama
pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah
kejadian luka bakar.1,13
Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap
memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri)
untuk luka yang terlokalisasi.13
Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat
luka dan risiko hipotermia.13
Tidak benar melakukan pertolongan dengan memberikan minyak,
margarine, kopi, dsb karena akan menimbulkan reaksi dengan jaringan
yang menambah derajat kerusakan jaringan yang menambah derajat
kerusakan jaringan, termasuk infeksi.1
Bila penyebabnya zat kimia, ada ketentuan yang harus diperhatikan,
yaitu : luka bakar yang bersifat asam kuat jangan diatasi dengan
pemberian zat kimia yang bersifat basa karena akan timbul reaksi yang
justru akan memperberat kerusakan. Hal yang harus dilakukan adalah
menetralisir dengan air.1
c. Segera pindahkan penderita dari ruang tertutup ke ruang terbuka atau
ruangan yang memiliki ventilasi yang baik.1
2.

Penatalaksanaan Lanjutan

Setelah penatalaksanaan awal dilakukan, maka seterusnya dapat dilakukan


penatalaksanaan lanjutan yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan.13
a. Cleaning : pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar,
kriteria minor cukup dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk
kriteria moderate sampai major dilakukan dengan anastesi umum di ruang
operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang

22

sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi
b.

berkurang.
Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka
yang lebih dalam dari superficial partial thickness (dapat dilihat pada tabel
II.3 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin
untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar
superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa,
perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyusui dengan bayi kurang dari 2

bulan.
c. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan
derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa
atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan)
bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat
hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega,
minyak, oli atau larutan lainnya, akan menghambat penyembuhan dan
meningkatkan risiko infeksi.
d. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.
Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :
Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi

3.

bolus
Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
Penilaian ABC

Airway and breathing


Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwarna
jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak
pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher membutuhkan
tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas ke dalam
trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap
terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.1,3,5
Circulation
23

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas


luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan
intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar >10%. Bila kurang
dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan merupakan
komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik
melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah
rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh
darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya
pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak
dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat
berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan
mengganggu fungsi organ-organ tubuh.1,5
Pemberian cairan intravena
Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m 2 pada anak
baru lahir sampai 1m2 pada orang dewasa. Apabila kulit terbakar atau terpajan
suhu tinggi, pembuluh kapiler dibawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh
sekali pun akan rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah
kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial sehingga terjadi oedem dan bula yang
mengandung banyak elektrolit. Rusaknya kulit akibat luka bakar akan
mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan.3,4
Kedua penyebab di atas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan
intravaskular. Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20%, mekanisme
kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. Bila kulit yang terbakar luas (lebih
dari 20%), dapat terjadi syok hipovolemik disertai gejala yang khas, seperti
gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun,
dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi
setelah delapan jam.3
Indikasi terapi cairan pada penderita luka bakar yaitu luka bakar derajat 2
atau 3 dengan luas luka >25% dan pasien yang tidak dapat minum untuk

24

memenuhi kebutuhan cairannya dan dihentikan apabila intake oral dapat


menggantikan parenteral.1,3
Resusitasi

cairan

merupakan

tindakan

prioritas

ketiga

pada

penatalaksanaan kasus luka bakar. Tindakan ini ditujukan untuk melakukan


koreksi syok hipovolemik yang terjadi akibat ekstravasasi cairan (dan elektrolit)
ke jaringan intersisiel. Dalam melakukan resusitasi pada luka bakar beberapa hal
yang menentukan keberhasilan, antara lain :1
-

Penentuan derajat dan luas luka bakar


Mengukur berat badan pasien
Pemberian cairan, jumlah cairan, jenis cairan, dan pemantauan yang

dilakukan
Informasi mengenai fungsi organ-organ penting seperti ginjal, paru,

jantung, hati.
Penggunaan obat-obat yang rasional
4.

Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama1

Bila dijumpai syok, atasi syok (hipovolemi) dengan pemberian cairan.


Syok terjadi bila tubuh kehilangan cairan 25-30% dari jumlah total cairan tubuh.
Bila seseorang dengan berat badan 70 kg (jumlah cairan 5 liter) mengalami syok,
maka cairan yang hilang (dalam hal ini keluar ke jaringan intersisiel) minimal
1,25-1,5 liter. Untuk mengganti cairan yang hilang tersebut, diperlukan cairan dan
elektrolit (kristaloid) sebanyak 3 (tiga) kali jumlah cairan yang hilang (3,75-4,5
liter). Cairan yang diberikan untuk mengatasi syok diberikan dalam waktu
sesingkat-singkatnya melalui beberapa iv line.1,6,11
Setelah syok diatasi, pemberian cairan dilanjutkan berdasarkan regimen
pemberian cairan yang ada. Terdapat dua pedoman yang dianut beberapa tahun
terakhir, yaitu:

a) Regimen (formula) Evans-Brooke1,3


Cairan yang diberikan adalah larutan fisiologis, koloid dan glukosa. Ketiga
jenis cairan ini diberikan dalam dua puluh empat jam pertama. Dasar
pemikirannya adalah bahwa pada luka bakar, dijumpai anemi daan
25

kehilangan energi; yang mempengaruhi proses penyembuhan. Untuk itu


diperlukan darah dan asupan energi dalam bentuk glukosa.
Jumlah cairan diberkan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar
dan berat badan pasien (dalam kilogram).
Formula Evans
1 ml/KgBB/%LB darah (koloid)
1 ml/KgBB/%LB larutan salin

Formula Brooke
0,5 ml/KgBB/%LB darah (koloid)
0,5 ml/KgBB/%LB larutan salin

(elektrolit)
2000 ml glukosa

(elektrolit)
2000 ml glukosa

b) Regimen (formula) Baxter (Parkland)1,3,6


Menurut Baxter (Parkland) pada kondisi syok yang dibutuhkan adalah
mengganti cairan, dan cairan yang diperlukan adalah larutan fisiologik
(mengandung elektrolit). Sehingga rumus ini hanya mengandalkan larutan
ringer lactate. Dan ternyata pemberian ringer lactate ini sudah mencukupi,
bahkan mengurangi kebutuhan akan transfusi.
4 ml / KgBB/%LB Ringer Lactate
Untuk mencegah overload yang memberatkan beban jantung dan ginjal,
pemberian cairan pada luka bakar yang mengenai lebih dari 50% luas permukaan
tubuh; dianggap sebagai 50%.1,6
Pada hari pertama, separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam kemudian. Pemberian cairan tersebut dilakukan
dengan pemantauan yang dilakukan untuk menilai sirkulasi, antara lain :1,3,6
o Jumlah produksi urin 25 50 ml/jam (0,5 1 ml/KgBB/jam) dipantau
melalui kateter
o Bila produksi urin < 0,5 ml/Kg/jam, maka jumlah cairan yang
diberikan ditingkatkan 50% dari jumlah yang diberikan pada jam
sebelumnya.
o Bila produksi urin > 1 ml/Kg/jam, maka jumlah cairan yang
diberikan dikurangi 25% dari jumlah yang diberikan pada jam
sebelumnya.
o Central Venous Pressure dipertahankan antara (+2 cmH2O)

26

o Pemeriksaan darah perifer lengkap. Komposisi nilai hemoglobin dan


hematokrit darah, yang menggambarkan hemokonsentrasi (cairan yang
diberikan kurang) atau hemodilusi (kelebihan cairan). Nilai yang diperoleh
dari hasil pemeriksaan ini harus dikonfirmasi pula dengan nilai leukosit
dan trombosit; karena pada umumnya terjadi kerusakan endotel pembuluh
darah, yang menyebabkan perlekatan komponen-komponen darah tersebut
pada dinding vaskuler. Pemeriksaan Hb, Ht dilakukan tiap 8 jam pada 2
hari pertama, dan tiap 2 hari pada 10 hari selanjutnya
o Pemeriksaan AGD bila nafas lebih dari 32x/menit
o Pemeriksaan laboratorium lainnya yang diperlukan seperti :
o Fungsi metabolisme : kadar glukosa darah, kortisol, asam laktat
o Fungsi hati dan ginjal tiap minggu
o Pemeriksaan elektrolit tiap hari pada minggu pertama
o Urinalisis seperti berat jenis urin, pH, dan sedimen
o Mikrobiologi : Kultur jaringan pada hari ke-1, 3, 7.
Pada hari kedua, jumlah cairan yang diberikan sebanyak dari jumlah
cairan yang diberikan pada hari pertama dan diberikan merata dalam 24 jam.
Selanjutnya pada hari ketiga dapat diberikan jumlah cairan hari kedua. Namun
jika diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa
kesulitan, infus dapat dikurangi dan diberikan hanya sesuai dengan kebutuhan
cairan harian, atau bahkan dapat dihentikan.3
Pada hari kedua, cairan yang mengandung glukosa, koloid atau plasma
dapat diberikan. Jumlah cairan diberikan merata dalam 24 jam. Jenis cairan yang
diberikan pada hari kedua :1
o Glukosa 5% atau 10%, 1500 2000 ml
o Koloid / plasma

27

% luas luka bakar


20 40
40 60
60 80

Kebutuhan plasma (ml)


pada BB 70 Kg
0 500
500 1700
1000 3000
1500 3500

> 80
Untuk berat badan 50 kg diperlukan konversi
o Dextran 70, albumin, atau Haes 10% (plasma expander)
Catatan :

Pemberian koloid/plasma, menyebabkan penarikan cairan dari jaringan intersisiel


ke intravaskuler. Peningkatan volume intravaskuler dengan sendirinya meningkat
(dipantau melalui peningkatan CVP, preload jantung meningkat), sehingga harus
diyakini bahwa jantung dan ginjal dalam keadaan baik.
Pemantauan produksi urin :

Bila produksi urin < 1 ml/Kg/jam dan CVP meningkat >5 cmH 2O, berikan

furosemid dan dopamine dosis renal (2 g/kg/menit).


Bila pada pemeriksaan urinalisis dijumpai pigmen, berikan manitol per
infuse 0,5 mg/kg.
5.

Penatalaksanaan setelah 48 jam1

Pada saat ini gangguan sirkulasi teratasi dan berada dalam kondisi
terkompensasi. masalah yang dijumpai pada saat ini ada 2, yaitu:
1. Fungsi ginjal baik1
a. Cairan dari jaringan intersisiel ditarik kembali ke intravaskuler
akan dikeluarkan melalui urin.
b. Pada kondisi cairan intersisiel tidak ditarik kembali (karena
tekanan hidrostatik dan onkotik belum kembali normal), penarikan
cairan ke intravaskuler dapat diupayakan dengan pemberian cairan
yang memeiliki osmolaritas tinggi seperti NaCl 3%, manitol,
dextrose 10% atau fresh frozen plasma (FFP).
c. Pada kondisi cairan intravaskuler meningkat akibat penarikan
cairan dari jaringan intersisiel, diupayakan meningkatkan diuresis
dengan pemberian furosemid.
i. Peningkatan CVP (>10 cmH2O)
28

ii. Kadar albumin darah > 2,5 g/dl


iii. Kadar ureum dan kreatinin darah dalam batas normal
2. Fungsi ginjal tidak baik1
a. Kondisi ini terjadi akibat iskemi ginjal pada fase syok, biasanya
bersifat irreversibel.
b. Cairan dari jaringan intersisiel yang ditarik kembali ke rongga
intravaskuler

tidak

dapat

dikeluarkan

(overloaded)

dan

menyebabkan edema paru.


c. Pada kondisi cairan intravaskuler meningkat akibat penarikan
cairan dari jaringan intersisiel, upaya meningkatkan diuresis
dengan pemberian furosemid tidak dapat dilakukan; edema paru
merupakan ancaman dengan angka mortalitas tinggi; dalam hal ini
tindakan hemodialisa perlu dipertimbangkan.
6.

Tindakan Bedah1

Pemotongan eskar atau eskarotomi dilakukan pada luka bakar derajat tiga
yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan
pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan yang
membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal bisa mati. Tanda dini penjepitan
adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai kebas pada ujung-ujung
distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang
membuka keropeng sampai jepitan terlepas.
Debridemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati
dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan sesegera mungkin setelah
keadaan penderita menjadi stabil karena eksisi tangensial juga menyebabkan
perdarahan. Biasanya eksisi dini ini dilakukan pada hari ke-3 sampai ke-7, dan
pasti boleh dilakukan pada hari ke-10. Eksisi tangensial sebaiknya tidak dilakukan
lebih dari 10% luas permukaan tubuh, karena dapat terjadi perdarahan yang cukup
banyak. Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup
dengan skin graft yang umumnya diambil dari kulit penderita

sendiri (skin

grafting autologus). Penutupan luka bakar dengan bahan biologis seperti kulit
mayat atau kulit binatang atau amnion manusia dapat dilakukan jika terdapat
keterbatasan luas kulit penderita atau terlalu payah. Walaupun kemungkinan

29

ditolak, bahan tersebut dapat berfungsi sementara sebagai penghalang penguapan


berlebihan, pencegah infeksi yang lebih parah, dan mengurangi nyeri. Namun,
sedikit demi sedikit penutup sementara ini harus diganti dengan kulit penderita
sendiri sebagai penutup permanen.1,2
Sebaiknya pada penderita luka bakar derajat dua dalam dan derajat tiga
dilakukan skin grafting untuk mencegah terjadinya keloid dan jaringan parut yang
hipertropik. Skin grafting dapat dilakukan sebelum hari kesepuluh, yaitu sebelum
timbulnya jaringan granulasi.1,9
Saat ini telah banyak terdapat material pengganti kulit (skin subtitute) yang
dapat digunakan jika skin grafting tidak bisa dilakukan. Skin subtitute ini antara
lain integra, aloderm, dan dermagraft. Aloderm adalah dermis manusia yang
elemen-elemen epitelnya telah dibuang sehingga secara teoritis bersifat bebas
antigen, dan berfungsi sebagai kerangka pengganti dermis. Dermagraft merupakan
hasil pembiakan fibroblas neonatus yang digabung dengan membran silikon,
kolagen babi, dan jaring (mesh) nilon. Setelah dua minggu, membran silikon
dikelupas dan digantikan dengan STTG (split thickness skin graft). Integra
merupakan analog dermis yang terbuat dari lapisan kolagen dan kondroitin
ditambah lapisan silikon tipis.1,9

7.

Nutrisi

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan


keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.5003.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan
melalui pipa lambung atau ditambah dengan nutrisi parenteral.3
8.

Fisioterapi

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya memerlukan fisioterapi


untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu,
sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai.3,14
9.

Medikamentosa

30

Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang
merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah
infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh
kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini membawa sistem
pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain
berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas
atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial
biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap
berbagai antibiotik.3
Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang
berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi
invasi kuman Gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan
eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam
invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau
pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim penghancur keropeng
yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk nanah.3
Infeksi ringan dan noninvasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng
yang mudah terlepas dengan nanah yang bayak. Infeksi yang invasif ditandai
dengan keropeng yang kering dengan perubahan jaringan di tepi keropeng yang
mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka bakar yang mula-mula derajat
dua menjadi derajat tiga. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis pada pembuluh
kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis.1
Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang
banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap
pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan
uji kepekaan kuman.1
Untuk mengatasi nyeri, paling baik diberikan opiat melalui intravena
dalam dosis serendah mungkin yang bisa menghasilkan analgesia yang adekuat
namun tanpa disertai hipotensi. Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa
ATS dan/atau toksoid.1,2

31

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa
kelenjar sebasea, kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan
sembuh sendiri, asal dijaga supaya elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak
karena infeksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka
lebih dalam, perlu diusahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang
mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai mencapai
dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka atau
tertutup.1
Ada beberapa jenis obat yang dianjurkan seperti golongan silver
sulfadiazine dan yang terbaru MEBO (moist exposure burn ointment). Obat
topikal yang dipakai dapat berbentuk larutan, salep atau krim. Antibiotik dapat
diberikan dalam bentuk sediaan kasa (tulle). Antiseptik yang dipakai adalah
yodium povidon atau nitras-argenti 0,5%. Kompres nitras-argenti yang selalu
dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat ini
mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam
sehingga mengotori semua kain. Krim silver sulfadiazine 1% sangat berguna
karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif
terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini
dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan dan diganti setiap hari.2
Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka
yang selalu terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang.
Kerugiannya, bila digunakan obat tertentu, misalnya nitras-argenti, alas tidur
menjadi kotor. Penderita dan keluarga pun merasa kurang enak karena melihat
luka yang tampak kotor. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi
obat.1,2
Perawatan

tertutup

dilakukan

dengan

memberikan

balutan

yang

dimaksudkan untuk menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya


sedemikian rupa sehingga masih cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan.
Keuntungan perawatan tertutup adalah luka tampak rapi, terlindung, dan enak
bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dan lebih banyak pembalut dan
antiseptik. Kadang suasana luka yang lembap dan hangat memungkinkan kuman

32

untuk berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada luka, tetapi
tidak berbau, sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas
sendiri.1`
10. Penatalaksanaan luka bakar ringan1
Luka bakar derajat I dan II yang tidak terlalu luas akan sembuh secara
spontan meskipun tanpa pengobatan. Hal-hal yang perlu diperhatikan, antara lain:
a. Mengatasi rasa nyeri
Kompres air dingin selama beberapa saat dalam upaya mencegah
kerusakansebagaimana dijelaskan sebelumnya yang juga merupakan
tindakan pertama mengatasi nyeri. Suhu yang rendah memberikan efek
anestesi karena terjadai vasokonstriksi. Pemberian preparat yang
mengandung vehikulum jel memberikan rasa nyaman (misalnya,
bioplacenton); disamping zat aktif ekstrak plasenta yang dikandungnya
memacu proses epitelisasi dalam proses penyembuhan dapat
digunakan.
Pemberian analgetik dalam berbagai golongan maupun bentuk sediaan
(per oral, injeksi atau suppositori).
b. Penatalaksanaan luka
Luka bakar derajat I cukup dirawat dengan vaselin atau krim
pelembab, tanpa harus memberikan antibiotic. Tidak ada ketentuan
melarang luka tidak boleh kena air pada saat mandi. Dengan
membersihkan

kulit

saat

mandi,

proses

penyembuhan

akan

berlangsung sebagaimana mestinya.


Luka bakar derajat II superficial
o Luka bakar yang termasuk katagori ini ditandai dengan adanya
bula. Bula adalah epidermis yang terlepas dari dasarnya (dermis),
merupakan suatu proses epidermolisis, disertai akumulasi eksudat
membentuk suatu gelembung. Bila ukuran bula relative kecil,
cukup dibiarkan dan akan mengalami penyembuhan spontan. Bila
menganggu, dilakukan aspirasi pada cairan bula tanpa melakukan
pembuangan lapisan epidermis yang menutupinya. Bila ukuran

33

bula cukup luas atau besar, lakukan insisi atatu aspirasi


menggunakan semprit tanpa membuang lapisan epidermis.
Kemudian tutup dengan tulle dan kassa adsorben atatu hidrofil.
Kadang diperlukan pemberian antibiotic topical dalam bentuk
sediaan krim. Kassa yang kualitasnya kurang baik biasanya tidak
memiliki efek hidrofilik yang baik sehingga perlu dibasahi dan
diperas sehingga cukup lembab (bukan basah) dan dapat menyerap
produksi eksudat. Balutan ini tidak perlu diganti bila tidak jenuh
atau tidak kotor, dalam waktu 5-7 hari biasanya epitel yang lepas
dari lapisan dermis sudah melekat kembali (sebagai graft). Bila
tidak melekat, ia bertindak sebagai sarana biological dressing yang
memfasilitasi proses epitelisasi jaringan di bawahnya. Dalam
perawatan luka ini upayakan luka tetap bersih dan tidak kena air
selama 5-7 hari. Setelah kurun waktu tersebut justru dengan mandi
kulit akan bersih dan segar, sehingga proses penyembuhan akan
berjalan sebagaiman mestinya.
o Bagian tubuh terkena biasanya perlu diistirahatkan (immobilisasi)
dalam tenggang waktu tertentu untuk mempercepat proses
penyembuhan.
o Dalam hal diet, tidak ada pantangan terhadap jenis makanan
apapun; bahkan diperlukan diet tinggi kalori dan tinggi protein
ditambah dengan vitamin dan mineral khususnya vitamin A, D, E,
dan C, serta zinc (Zn).
11. Penatalaksanaan luka bakar sedang dan berat1
Luka bakar sedang dan berat merupakan indikasi untuk dirawat dirujuk ke
rumah sakit yang memiliki fasilitas perawatan luka bakar dengan tim penanganan
luka bakar terpadu, ahli bedah plastik atau ahli ahli bedah yang terlatih menangani
luka bakar. Luka bakar yang mengenai tangan dan kaki memerlukan tidakan
spesialistik, karena menyangkut fungsi.

34

Berdasarkan penyebabnya, luka bakar yang termasuk katagori luka bakar


sedang dan berat paling sering adalah luka bakar karena api, lalu diikuti luka
bakar karena air panas, bahan kimia dan ledakan, listrik. Sedangkan menurut
derajat keparahannya, secara berututan adalah listrik, bahan kimia, api, minyak
panas, dan yang paling akhir, air panas.
Prinsip penatalaksanaan luka bakar katagori sedang dan berat mengacu
pada

pola

penatalaksanaan

traumatologi,

berdasarkan

prioritas

ABC.

Penatalaksanaannya dibedakan pada penatalaksanaan awal segera setibanya di


klnik atau pusat pelayanan masyarakat tempat pertama kali pasien datang
meminta pertolongan, penatalaksanaan rujukan dan penatalaksanaan di rumah
sakit.1
2.9. Komplikasi
Luka bakar dapat memberikan komplikasi pada setiap fasenya. Antara lain :
-

Fase Akut: syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit


Fase Subakut: infeksi dan sepsis
Fase Lanjut: parut hipertropik8

1. Syok hipovolemik 1,5


Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan permeabilitas
meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi
anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula
dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume
cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan
cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan yang masuk ke bula
pada luka bakar derajat II dan pengeluaran cairan dari kropeng pada luka bakar
derajat III .
Bila luas luka bakar < 20% biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih
bisa mengatasi tetapi bila > 20 % terjadi Syok hipovolemik dengan gejala yang
khas seperti gelisah, pucat, dingin , berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan

35

darah menurun dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan


lahan dan maksimal pada delapan jam.
2. Oedem laring 1,5
Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka,.
Dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, uap panas yang
terhisap, udem yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan
napas karena udem laring. Gejala yang timbul adalah sesak napas, takipnea,
stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap karena jelaga.
Setelah 12 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah . ini ditandai
dengan meningkatnya diuresis.
3. Keracunan gas CO 1,5
Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain. Karbon
monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak
mampu lagi mengikat oksigen. Tanda-tanda keracunan ringan adalah lemas,
bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi koma. Bila
> 60 % hemoglobin terikat dengan CO, penderita dapat meninggal.
4. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome) 1,5
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang
merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah
infeksi. Infeksi ini sulit untuk mengalami penyembuhan karena tidak terjangkau
oleh pembuluh darah kapiler yang mengalami trombosis. Kuman penyebab infeksi
berasal dari kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari saluran nafas atas
dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini
biasanya berbahaya karena banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.
Prosesnya

dimulai oleh aktivasi makrofag, netrofil, dan pelepasan

mediator mediator, yang kemudian diikuti oleh :


1. Gangguan hemodinamik berupa vasodilatasi, depresi miokardium,
gangguan sirkulasi dan redistribusi aliran.

36

2. Perubahan

mikrovaskuler

karena

endotel

dan

edema

jaringan,

mikroemboli, dan maldigesti aliran.


3. Gangguan oksigenasi jaringan. Ketiganya menyebabkan hipoksia seluler
dan menyebabkan kegagalan fungsi organ. Yang ditandai dengan
meningkatnya kadar limfokin dan sitokin dalam darah.
5. MOF (Multi Organ Failure) 1,5,9
Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar menyebabkan
gangguan sirkulasi. Di tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan perubahan
metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses perubahan metabolisme anaerob
yang diikuti peningkatan produksi dan penimbunan asam laktat menimbulkan
asidosis. Dengan adanya

gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk

mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan


nekrosis.
Gangguan sirkulasi makro menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan
jaringan organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung, ginjal, yang
selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan fungsinya. Dalam mekanisme
pertahanan

tubuh,

terjadi

gangguan

pada

sistem

keseimbangan

tubuh

(homeostasis), maka organ yang dimaksud dalam hal ini adalah ginjal. Dengan
adanya penurunan atau disfungsi ginjal ini, beban tubuh semakin berat.
Resusitasi cairan yang inadekuat pada fase ini menyebabkan berjalannya
proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya bila terjadi kelebihan pemberian
cairan (overload) sementara sirkulasi dan perifer tidak atau belum berjalan
normal, atau pada kondisi syok; cairan akan ditahan dalam jaringan paru yang
manifestasi klinisnya tampak sebagai edema paru yang menyebabkan kegagalan
fungsi paru sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan
karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah, dan jaringan hipoksik
mengalami degenerasi yang bersifat irreversible. Sel sel otak adalah organ yang
paling sensitive; bila dalam waktu 4 menit terjadi kondisi hipoksik, maka sel sel
otak mengalami kerusakan dan kematian; yang menyebabkan kegagalan fungsi
pengaturan di tingkat sentral.

37

Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai suatu
pompa. Pada mulanya jantung menjalankan mekanisme kompensasi, namun
akhirnya terjadi dekompensasi.
6. Kontraktur 1,9,12
Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,
terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari sisa kulit
yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang terluka. Kontraktur yang
terkena hingga lapisan otot dan jaringan tendon dapat menyebabkan terbatasnya
pergerakan.
Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan terjadi pada hari ke-4
dimana proses ini bersamaan dengan epitelisasi dan proses biokimia dan seluler
dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi dapat terjadi hanya karena kehilangan
lapisan superfisial dari kulit. Biasanya dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut
yang tidak elastik ini akan menyebabkan sendi dapat ekstensi penuh kembali.
Pada luka bakar yang lebih dalam, jaringan yang banyak mengandung kolagen
akan meliputi neurovascular bundles dan ensheathed flexor tendons, juga permukaan
volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan sehingga akan
membatasi range of motion. Kontraktur yang disebabkan oleh hilangnya kulit atau
luka bakar derajat III pada daerah persendian harus segera dilakukan skin grafting.
2.10. Indikasi Rawat Inap
Pasien luka bakar diindikasikan untuk rawat inap harus mengikuti
pedoman dari American Burn Association:1,14
-

Luka bakar derajat II : luas luka > 15% pada dewasa dan >10% pada

anak/geriatri
Luka bakar derajat III : luas luka > 2% pada dewasa dan setiap derajat III

pada anak-anak
Luka bakar karena listrik atau kimia
Luka bakar yang mengenai daerah muka, tangan, genital, perineal
Luka bakar disertai dengan penyakit lain (DM, Hipertensi, dll) atau trauma
atau cedera inhalasi

38

2.11. Prognosis
Prognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, dan
menyangkut mortalitas dan morbiditas atau burn illness severity and prediction of
outcome ; yang mana bersifat bersifat kompleks. Prognosis luka bakar tergantung
pada: 1,11
1. Derajat Luka Bakar
2. Luas Permukaan
3. Daerah yang terkena luka bakar seperti perineum, ketiak, leher, dan
tangan lama sembuh karena sulit perawatan dan mudah kontraktur.
4. Usia dan kesehatan pendertia
Hal yang dapat terjadi pada penderita luka bakar setelah mengalami suatu
cedera luka bakar diantaranya sebagai berikut :15
1. Sembuh tanpa cacat/ bekas luka
Bila luka bakarnya hanya berupa eritema ataupun vesikel yang tanpa
disertai kerusakan jaringan bawah kulit, biasanya terjadi pada luka bakar
derajat 1.
2. Sembuh dengan cacat/ bekas luka
Bila luka bakar tersebut disetai kerusakan seluruh tebal kulit dan
kerusakan pada jaringan bawah kulit. Biasanya terjadi pada luka bakar
derajat 2-3.
3. Meninggal
Biasanya terjadi pada luka bakar derajat 3 dengan luas luka lebih dari 50%
dan telah mengalami kegagalan sistem pernafasan dan sirkulasi.

39

BAB III
PENUTUP
Luka bakar merupakan luka yang terjadi akibat kontak langsung dengan
suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi.
Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi yang memerlukan tinggi yang memerlukan penatalaksanaan
khusus sejak awal sampai fase lanjut.
Luka bakar dangkal dan ringan (superfisial) dapat sembuh dengan cepat
dan tidak menimbulkan jaringan parut. Namun apabila luka bakarnya dalam dan
luas, maka penanganan memerlukan perawatan di fasilitas yang lengkap dan
komplikasi semakin besar serta kecacatan dapat terjadi.
Pada kasus luka bakar, harus diperhatikan berbagai aspek, karena pada
kasus luka bakar memerlukan biaya yang sangat besar, perlu perawatan yang
lama, perlu operasi berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa menimbulkan
kecacatan yang menetap.
DAFTAR PUSTAKA
1.

Moenadjat, Yefta. 2001. Luka Bakar pengetahuan klinis praktis. Jakarta :

2.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.


Mansjoer, Arif, dkk (editor); Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, edisi III
Luka Bakar; Jakarta, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas

3.

Indonesia, 2000.
Sjamsuhidajat, de Jong. Luka bakar dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed 3.

4.

Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC.2007. Hlm: 103-110.


Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jakarta : Penerbit

5.

buku kedokteran EGC.


Marzoeki, Djohansjah. Ilmu Bedah Luka dan Perawatannya, Airlangga

6.

University Press, Surabaya 1993 : 10 - 19.


Dimmick, AR. 1983. Burn and cold injury, in hardys textbook of surgery.

7.

Philadelphia : JB Lippincott company. P.177


Kvetan, V. 1998. The effect of pressor and inotopes on regulation of
cytokine release in shock. Crit. Care and Shock. 1 : 26-39

40

8.

Muller et all. The challenge of burns. Lancet 1 : 22 94, vol 343, issue 8891,

9.

p216
Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM. Grabb & Smiths Plastic Surgery.

Lippincott Raven. Philadelphia-New York. 1997. Ch: 19; p: 145.


10. Baue, A.E., Faist, E., Fry, E.D. Multiple Organ Failure, Pathophisiology,
Prevention and Therapy. Springer New York berlin, Heidelberg Barcelona
Budapest Hongkong London Milan Paris Santa Clara Singapore Tokyo.
2000.
11. Kartohadmojo S. Luka Bakar. Surabaya: Airlangga University Press. 2008.
Hal: 3 14
12. Seolarto, dkk. Luka Bakar dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:
Binarupa Aksara. 1995. Hal: 435-439 15
13. Fenlon S, Nene S. Burns in children. Continuing Education in Anasthesia,
Critical Care&Pain. British Journal of Anasthesia. 2007
14. Steven J. Schwults, J Perren Cobb. Wasington Manual Of Surgery, Ed 5.
2008. Hlm: 418-425.
15. Bagian Kedokteran Forensik Universitas Indonesia. Ilmu Kedokteran
Forensik. Edisi I. Jakarta: Universitas Indonesia. 1997. Hal: 48-50

41