W
DENGAN DECOMPENSASI CORDIS DI RUANG RAWAT INAP LANTAI 2
R.S. CITRA MEDIKA
SIDOARJO
A. PENGKAJIAN
Tempat pengkajian
Tanggal pengkajian
: 23 agustus 2015
Biodata
a. Identitas klien
1. Nama
:Tn W
2. Usia
: 67 th
3. Jenis kelamin
: Laki - laki
4. Suku/ bangsa
: Jawa Indonesia
5. Agama
:Islam
6. Pendidikan/ pekerjaan
:Tidak bekerja
7. Alamat
8. No Register
: 072416
9. Tanngal MRS
: 23 agustus 2015
b.
Keluhan utama:
Sesak dan nyeri dada sebelah kiri.
Pola Nutrisi
Program Diit RS:
Menu makanan pasien rendah protein, rendah garam, rendah lemak
Intake makanan:
Pasien makan dengan frekwensi 3 kali sehari dengan diet yang diberikan RS. Intake
mekanan tambahan antara lain adalah snack RS, roti serta buah pisang.
Intake cairan:
Pasien minum air putih di batasi minuman, Infus : PZ life line.
3.
Pola Eliminasi
BAB : frekwensi 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada diare atau konstipasi.
Pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan perubahan pola BAB-nya.
BAK : Jumlah urine setiap hari di tampung dan di hitung, dan pasien menggunakan
kateter, warna urine kuning jernih.
4.
6.
Pola Perceptual
Penglihatan
: Pasien mengatakan penglihatannya tidak mengalami gangguan.
Pendengaran
: Pasien dapat mendengar dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu
Pengecap
: Pasien masih dapat membedakan rasa asin, manis, pedas serta asama.
7.
8.
9.
30x/mnt, irama tidak teratur, terlihat pucat pada daerah sekitar bibir , mulut, bentuk dada
simetris dan pasien duduk dengan posisi setengah duduk.
b. Palpasi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, pergerakan dinding dada simetris
c. Perkusi :terdengar sonor paru dan pekak jantung.
d. Auskultasi: terdengar suara vesicular paru dan terdapat ronchi basah halus, tidak ada
wheezing.
B2 (Bleeding)
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada benjolan, oedema
B6 (Bone)
Turgor kulit kencang, pada pembengkakan di daerah kaki, terdapat pitting oedema,
akral dingin,pergerakan sendi tidak ada masalah, tonus otot baik, akan tetapi pasien
gampang lelah, semua mobilisasi di bantu keluarga akan tetapi makan dan mobilisasi di atas
tempat tdur pasien bisa secara mandiri dengan duduk bersandar.
h. Pemeriksaan Penunjang
Thorax
ECG
: Bacaan Cardiomegali
: Bacaan Aritmia, ST depressi, PVC
Hasil Lab :
DL ;
HB
WBC
HCT
PLT
: 14.4
: 8.04
:44.4
:272
Lab Lengkap:
Cholesterol
Trigliserida
Urea
Kreatinin
SGOT
SGPT
GDA
: 180.31
:157.49
:105.35
:3.53
:29.09
:33.26
;132
ANALISA DATA
Tanggal : 23 Agustus 2015
NO
1.
DATA
DS: Klien mengeluh nyeri
ETIOLOGI
Ketidakseimbangan suplai
kiri
PROBLEM
Gangguan rasa nyaman
nyeri
miokardium
DO:
a. Perfusi dingin
b. Akral dingin,
ke miokardium
berkeringat
c. terdengar suara pekak
jantung
d. TD: 170/100mmHg,
N:111x/ mnt kecil
dalam iregular,
RR: 30x/mnt,S: 36,7c
DS: Pasien mengeluh sesak
2.
DO:
Peningkatan beban
a. Terdapat takipnea
(pernapasan abnormal
cepat dan dangkal)
b.
Gangguan ketidak
ventrikel
Gagal pompa ventrikel
kanan
Peningkatan diastole
Sesak nafas
halus
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
Diagnosa
Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubngan dengan
peningkatan suplai
Kriteria Hasil:
darah ke myocardium
Intervensi
1. Bina hubungan saling percaya
dengan pasien
R: Menciptakan hubungan yang
saling kooperatif terhadap pasien
2. Kaji respon nyeri pasien
R: Untuk berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat.
3. Cek vital sign
R: mengetahui keadaan umum
pasien dan perubahannya
4. Anjurkan pasien untuk bedtrest
total.
R memberikan relaksasi pasien
dan tidak menambah rasa nyeri
pasien
5. Memberikan posisi semifowler
R memberikan rasa nyaman pada
pasien
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antipiretik
R: Mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
Gangguan ketidak
tindakan keperawata
berhungan
denganpeningkatan
normal
diatol yang
Kriteria Hasil:
mengakibatkan sesak
nafas
tambahan
IMPLEMENTASI
Tanggal 23 Agustus 2015
Jam
09.00
Tindakan keperawatan
Handover dengan Nurs Ginanjar UGD
Handover dengan pasien, K/u lemah,akral dingin, keringat dingin (+) inf.
lancar,nyeri dada sebelah kiri (+), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 45-6, kulit pucat (+), takipnea (+), ronchi (+), wheezing (-), blass soepel
(+), nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+), pitting oedeman (+), Infus Pz
pertama 450 cc.
09.10
Mengobservasi VS:
TD : 170/100mmHg
N : 111 x/mnt iregular
RR : 30 x/mnt
S : 36,7c
Keluhan : Nyeri dada sebelah kiri dan sesak
Paraf
09.15
09.20
Jelaskan pada pasien dan keluarga utuk batasi jumlah minuman pasien,
sesuai dengan cairan yang keluar.
Mengorientasikan ruangan
Mengorientasikan bell perawat
Dan Mengorientasikan nurstation pada keluarga pasien
09.30
09.30
Konsul dr. Gembong Sp.JP Lapor K/u , hasil lab, bacaan ECG (Bacaan
Aritmia, ST depressi, PVC), Bacaan Thorax ( Cardiomegali ), dan hasil
Lab :
DL ;
HB
WBC
HCT
PLT
: 14.4
: 8.04
:44.4
:272
Lab Lengkap:
Cholesterol
Trigliserida
Urea
Kreatinin
SGOT
SGPT
GDA
: 180.31
:157.49
:105.35
:3.53
:29.09
:33.26
;132
Advis :
Lain2 di lanjutkan
09.40
Telfon dr. Thywut Sp.PD, melaporkan K/u pasien rawat bersama dokter
Gembong Sp.JP, Hasil Lab, thorax, ECG dan teraphy dari dokter
Gembong Sp.JP
Advis:
Lanjutkan terphy
09.45
10.30
12.00
Mengobservasi VS:
12.10
12.15
12.30
TD : 160/90mmHg
N : 95x/mnt iregular
RR : 28 x/mnt
S : 36c
Memberikan obat oral kepada pasien
Membuang urine Pasien 50cc/ 5 jam
Keluhan : Pasien masih sesak, nyeri dada sedikit berkurang
Mengingatkan pasien untuk membatasi minum sesuai cairan yang keluar.
Telfon dokter Thywut Sp.PD, melaporkan produksi urine 50cc/4 jam,
dengan vital sign : TD : 160/90mmHg, N : 95x/mnt irregular, RR : 28
x/mnt, S : 36c
Advis:
Ekstra furosemid 1 amp sekarang, di masukkan tidak apa2, tunggu saya
visite
Memberikan inj. Furicemid (IV) extra
Menganjurkan pasien untuk bedtres total di tempat tidur dengan posisi
semifowler ato duduk bersandar
EVALUASI
S : Pasien mengatakan sesak, nyeri dada sedikit berkurang.
O :K/u lemah,akral dingin, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada
sebelah kiri (+) menurun, pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit
pucat (+), takipnea (+) menurun, ronchi (+), wheezing (-), blass soepel
(+), nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+), pitting oedeman (+), Infus Pz
pertama sisa 400cc
Mengobservasi VS:
TD : 160/90mmHg
N : 95x/mnt iregular
RR : 28 x/mnt
S : 36c
Infus :50cc
Ma/mi: Minum sedikit sedikit + 50 cc
Iwm: 116
Intake : 216 cc
Bak: UT: 50cc/4 jam
Bab: Iwl: 167
Output: 217 cc
Fb:- 1cc/4 jam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
dx 1,(no.1,2,3,4,5,6,) & dx 2 (no. 1,2,3,4,5,6)
Note :
Obs VS + K/u px
Tindakan keperawatan
Handover dengan Nurs Agus, Balance cairan +100cc/24jam, Produksi
UT :900cc/24 jam (per tanggal 23) ,dokter thywut kemarin visite infuse
7tpm, hitung balance cairan, Input = output+500cc /24 jm, lain- lain
sesuai cardio, dr Gembong visite theraphy tetap (kemarin), shift 1
intake : 100cc air putih, porsi makan, UT:500cc.
15.30
Handover dengan pasien, K/u lemah,akral hangat, keringat dingin (-) inf.
lancar,nyeri dada sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 45-6, kulit pucat (+), takipnea (-), ronchi (+), wheezing (-), blass soepel (+),
nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+) menurun, pitting oedeman (+),O2
Masker 8 Lpm, Infus Pz ke dua sisa 350cc.
15.45
16.00
Mengobservasi VS:
Paraf
16.30
TD : 150/90mmHg
N : 90 x/mnt iregular
RR : 26 x/mnt
S : 36c
Keluhan : sesak menurun
Mengganti O2 nasal 3Lpm
17.00
18.00
18.30
19.00
20.00
Mengobservasi VS:
TD : 150/90mmHg
N : 88 x/mnt iregular
RR : 26 x/mnt
S : 36,1c
Keluhan :sesak sudah banyak bekurang
20.30
21.00
Ma/mi: 250cc
Iwm :116cc
iwl: 167cc
Input : 466cc
Output: 767cc
Tindakan keperawatan
Handover dengan Nurs Eka, Balance cairan -150cc/24jam, Produksi UT :
1200cc/24 jam , dokter thywut kemarin visite, lepas rawat, konfirmasi
dokter gembong (-).
07.20
Handover dengan pasien, K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf.
lancar,nyeri dada sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 45-6, kulit pucat (-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+),
nyeri abdomen (-), kaki bengkak(+) menurun, pitting oedeman
(+)menurun banyak,O2 Nasal 3 Lpm, Infus Pz ke dua sisa 50cc.
0730
Mengantar dokter budy vivite advis teraphy tetap sesuai Sp.JP & Sp.PD
Memberikan obat Oral Amlodiphin 5mg.
08.00
Mengobservasi VS:
Paraf
TD : 140/90mmHg
N : 88 x/mnt iregular
RR : 24 x/mnt
S : 35.8c
Keluhan : sesak berkurang banyak
Memberikan inj. Furocemid 1 amp (IV)
Mengatur tetesan infuse Life line
09.15
Mengganti infuse Pz ke 3 500cc
Memotivasi pasien untuk memakai O2 lepas pakai.( di pakai jika sesak
11.00
saja)
Mengantar dokter Gembong visite, dan melaporkan dokter thywut lepas
11.30
12.00
12.30
TD : 140/90mmHg
N : 84 x/mnt iregular
RR : 23 x/mnt
S : 36c
Memotivasi pasien untuk mobilisasi bertahap, dengan duduk terlebih
dahulu,bertahap ke berdiri dan jalan.
13.00
14.00
EVALUASI
S:O: K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada
sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit pucat
(-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+), nyeri
abdomen (-), kaki bengkak(-), pitting oedeman (-),O2 Nasal 3 Lpm,
Infus Pz ke 3 sisa 400cc
Vital sign:
TD : 140/90mmHg
N : 84 x/mnt iregular
RR : 23 x/mnt
S : 36c
Infuse: 150cc
Ma/mi: 150cc
Bab : -
Iwm :116cc
iwl: 167cc
Input: 416cc
Output:767 cc
Tindakan keperawatan
Handover dengan Nurs Eka, Balance cairan - 500/24jam, Produksi UT :
1500cc/24 jam , Pasien mobolisasi bertahap, duduk berjalan.
Handover dengan pasien, K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf.
07.10
lancar,nyeri dada sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 45-6, kulit pucat (-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+),
nyeri abdomen (-), kaki bengkak(-), pitting oedeman (-),Pz ke tiga sisa
100cc.
Memberikan obat Oral Amlodiphin 5mg.
08.00
Mengobservasi VS:
TD : 140/90mmHg
N : 86x/mnt iregular
Paraf
RR : 24 x/mnt
S : 36.8c
Keluhan : tidak ada keluhan, pasien mnta pulang.
08.30
10.00
10.10
10.30
10.45
11.00
makanan berlemak.
Memanggil ahli gizi untuk menjelaskan pada pasien, diit untuk di rumah
setelah keluar rumah sakit.
11.30
Memberikan quisioner.
Mengantar pasien pulang sampai depan rumah sakit.
EVALUASI
S:O: K/u cukup,akral hangat, keringat dingin (-) inf. lancar,nyeri dada
sebelah kiri (-), pusing (-) mual (-), muntah (-), Gcs 4-5-6, kulit pucat
(-), takipnea (-), ronchi (-), wheezing (-), blass soepel (+), nyeri
abdomen (-), kaki bengkak(-), pitting oedeman (-)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan ( Pasien KRS)