Anda di halaman 1dari 5

Failure Mode and Effect Analysis Workshe

I. KERTAS KERJA FMEA


Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA
Worksheet 1. Tim FMEA
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
Lingkup
proses pelayanan yang akan diteliti:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
Tujuan
tim FMEA:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tim bertanggung jawab dalam hal:
Pelaksanaan analisis
Tanggung
jawab rekomendasi
tim:
Pembuatan
untuk peningkatan/perbaikan
Penerapananalisis
perbaikan
Melakukan
Proses
Menyusun
rekomendasi
perbaikan
yang dianalisis
merupakan
proses multidisipiner yang mencakup
Melaksanakan perbaikan
departemen dan disiplin ilmu sebagai berikut:
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin
1.____________________________________________________________________________
keilmuan, yaitu:
2.____________________________________________________________________________
1.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.____________________________________________________________________________
Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu
berikut:
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:
1.____________________________________________________________________________
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________

Failure Mode and Effect Analysis Workshe


7.____________________________________________________________________________
Setiap departemen
ilmu utama terwakili dalam tim.
Worksheet
1. FMEA atau
teamdisiplin
(continued)
Tim beranggotakan:
Anggota
tim meliputi
Individu-individu
mempunyai
hubungan paling dekat dengan
Individu
yang terkaityang
langsung
dg proses
peristiwa/permasalahan terkait
Individu yang kritikal diperlukan untuk penerpan perubahan
Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan
Pimpinan
yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
perubahan

Individu
yang
mempunyai
kewenangan
keputusan
Seorang
pemimpin
yang
mempunyaipengambilan
pengetahuan
luas, dihormati,
dan mempunyai kredibilitas
Individu dengan pengetahuan luas
Seseorang yang mempunyai wewenang dalam pengambilan
keputusan
Pimpinan tim adalah___________________________________________________
Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan
Fasilitator
tim adalah___________________________________________________
yang berbeda-beda

Narasumber
proses adalah:
Ketua __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Fasilitator______________________________________________________________
Petugas
yang mencatat sbg notulis ____________________________________

Para ahli dalam bidang terkait proses sebagai berikut:

______________________________________________________________________________
Sumber
daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:

Orang yang bertindak membuat meeting minutes _____________________


______________________________________________________________________________
Sumber daya yang dibutuhkan oleh tim antara lain:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dokumentasi proses meliputi:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dokumentasi historis dari proses meliputi hal-hal sebagai berikut:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Biaya
yang dibutuhkan tim___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Batas
waktu penyelesaian FMEA _____________________________________________
Anggaran
biaya tim sebesar__________________________________________________
Hasil
akan dikomunikasikan
kepada siapa, dg cara bagaimana dan kapan : __
Deadline penyelesaian FMEA adalah _________________________________________
______________________________________________________________________________
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan dengan
______________________________________________________________________________
siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Failure Mode and Effect Analysis Workshe

Worksheet 2. Flow diagram

Failure Mode and Effect Analysis Workshe

2015

Failure Mode and Effect Analysis Worksheets


Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis

Validas
i
(indikat
or)

Tangga
l kajian
ulang

RPN yg baru

Penan
ggung
jawab/
Pelaks
ana ?
Kapan
?

Detectability

Tindakan
yang
direkomenda
sikan
(perubahan
disain)

severity

Kontrol (barier)
yang
ada
sekarang

Occurence

Efek Potensial

RPN

Penyebab
Potensial

Detctablity

Failure
Mode
(model
kesalaha
n)
potensial

severity

No

Occurence

Process/Produk: __________________________ Ketua tim: _______________________Tanggal:


/
/
Sub proses: ___________________________________ Penjelasan: _____________________________________.