ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

(PARU)
PADA KLIEN Ny. S dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012

Disusun oleh :
ELOK ASTUTI KUSUMA WARDANI
13.321.0019
2A
Prodi S1 keperawatan
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU)

PADA KLIEN Ny. S dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012
Tanggal Masuk

: 18 Februari 2012

Tanggal Pengkajian

: 18 Februari 2012

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 57 Tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status Pernikahan

: Nikah

Alamat

: Jln. Sultan Sharir

Diagnosa Medis

: TB Paru

Medrec

: 002757

Penanggung Jawab

: Tn. A

Umur

: 23 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Pernikahan

: Nikah

Hubungan dengan Klien

: Menantu

PENGKAJIAN
Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.
Riwayat Penyakit Saat Ini
3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan sesak nafas dengan
frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.saat sesak klien
mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur dengan KU lemah, TD 120/60
mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan 24/menit. Klien mengalami sesak jika
beraktivitas berat.
Riwayat Kesehatan Lalu
5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Kesehatan keluarga
2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan
Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran
TTV

: Lemah
: Compos Mentis

TD

: 120/60 mmHg

Pols

: 80/menit

Rr

: 24/menit

Suhu

: 37 C

TB
BB
Status Gizi
BB
Tinggi
BB Ideal
Masalah Keperawatan

: 150cm
: 41 Kg
: 41 Kg
: 150ST
: 49,9 Kg
: Tidak ada

Kebutuhan Sehari - hari

N
o
1

Aktivitas

Sebelum MRS

Sesudah MRS

Pola Aktivitas
Makan:
Frekuensi

2 x Sehari

3 x sehari

Jenis

Nasi, Lauk-Pauk, Sayur

Nasi, Agar, buah, telur, roti dll

Jumlah

1 Porsi

Porsi

Masalah

Tidak ada masalah

Kurang nafsu makan

Frekuensi

>5 x sehari

>5 x sehari

Jenis

Air putih

Air putih

Frekuensi

2 x sehari

2 x sehari

Konsistensi

Normal

Cair

Masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Frekuensi

>2 x sehari

>2 x sehari

Warna

Kuning

Kuning

Minum :

Pola Eliminasi
BAB

BAK

Masalah

N
o

Aktivitas

Sebelum MRS

Sesudah MRS

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Lama

6 Jam

2 Jam

Masalah
Personal Hygiene

Gangguan pola istirahat

Gangguan pola istirahat

2x sehari

2x sehari

2x sehari

2x sehari

Pola Istirahat dan Tidur

Mandi
Frekuensi

Gigi dan mulut

Frekuensi

2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran
Penglihatan
Penghidu
Peraba
Masalah Keperawatan
b. Sistem Penglihtan
Lapang Pandang
Kesimetrisan Mata
Kelopak Mata
Konjuntiva
Skelera
Kornea
Masalah Keperawatan

c.

Sistem Pernapasan
Frekuensi
Batuk
Bunyi Nafas
Sumbatan Jalan Nafas
Bentuk Dada
Masalah Keperawatan

d. Sistem Kardiovaskular
TD
Pols

: Normal
: Memakai kacamata saat membaca
: Normal
: Normal
: Tidak ada masalah
: Normal
: Kedua mata simetris
: Cekung
: Anemis
: Tidak ikterik
: Hitam
: Tidak ada masalah

: 24/menit
: Batuk berdahak bercampur buih
: Ronkhi basah
: Adanya sputum
: Simetris
: Bersihan jalan nafas tidak efektif

: 120/60 mmHg
: 80/menit

e.

f.

Suhu
I
P
P
A
Masalah Keperawatan

: 37 C
: Bentuk dada Simetris
: Murmur tidak ada
: Tidak terdapat nyeri tekan
: BJ1 dan BJ2
: Tidak ada masalah

Sistem Saraf
Kesadaran
GCS
E (membuka mata)
V (mengikuti perintah)
M (melokalisir nyeri)
Masalah Keperawatan

: Compos Mentis
: 15
:4
:5
:6
: Tidak ada masalah

Sistem Intigumen
Warna Kulit
Luka
Memar
Kemerahan
Turgor Kulit
Masalah Keperawatan

: Tidak pucat
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Kurang Elastis
: Tidak ada masalah

g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan
Porsi SMRS
Porsi MRS
Kemampuan Mengunyah
Kemampuan Menelan
Perut
Diet
Masalah Keperawatan

: Kurang
: 1 Porsi
: Porsi
: Normal
: Normal
: Normal
: BB
: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

h. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak
Cara jalan
Kemampuan memenuhi aktivitas
Genggaman Tangan
Otot Kaki
Akral
Fraktur
Kekuatan Otot

: Bebas
: Tidak Seimbang dan dibantu saat berjalan
: Dibantu sebagian
: Kuat tangan kanan dan kiri
: Kuat kaki kanan dan kiri
: Hangat
: Tidak ada
: 4 4
4

Masalah Keperawatan
i.

Sistem Perkemihan
Urine
Frekuensi
Masalah Keperawatan

: Intoleransi aktivitas
: Kuning Jernih
: 2 x sehari
: Tidak ada masalah

3. Data Penunjang
Tanggal

: 20 Februari 2012

No
1

Data
Sputum

Hasil Lab

Nilai Normal

BTA +

BTA -

282.000
12.300
32
27

150.000 400.000
5.000 10.000
40 50
15 40

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks,
sering di dapatkan adanya suatu lesi sebelum
ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum
pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru.
Bila pemeriksaan rontgen menemukan suatu
kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB
paru awal kecuali di lobus bawah dan biasanya
berada di sekitar hilus. Karakteristik kelainan ini
terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang
ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak
jelas.
Kriteria yang kabur dan gambar yang kurang
jelas ini sering diduga sebagai pneumonia atau suatu
proses edukatif, yang akan tampak lebih jelas dengan
pemberian kontras.
Pemeriksaan rontgen thoraks sangat berguna
untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan ini
bergantung pada tipe keterlibatan dan kerentanan
bakteri itu berkel terhadap obat anti tuberkulosis,
apakah sama baiknya dengan respons dari klien.
Penyembuhan yang lengkap serinng kali terjadi di
beberapa area dan ini adalah observasi yang dapat
terjadi pada penyembuhan yang lengkap.
Hal ini tampak paling menyolok pada klien
dengan penyakit akut yang relatif di mana prosesnya
2
3
4
5

dianggap berasal dari tingkat eksudatif yang besar.

Thrombosit
Leuksit
Hematokrit
Ureum

Kalium

3,7

3,5 5,0

4. Terapi yang Diberikan

KSR 3x1
Ambroxol 3x1
INH 100 2x1
INH 300 2x1
Valsartan 1x1
Retaphyl 2x1
Pulmicart (digunakan saat sesak)
RL gtt 20x/menit
PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Psikologis

: Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering marahmarah

Sosial

: Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan

masyarakat sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena takut
penyakit klien.

Spiritual

: Klien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat 5
waktu. Tetapi setelah klien dirawat di rumah sakit, klien tidak mampu sholat
lagi.

ANALISA DATA
Nama Pasien

: Ny. S

Dx Medis

: Tubreculosis

Jenis Kelamin

: Perempuan

No MedRec

: 0027457

No Kamar/Bed

:7/4

Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012

M. Tuberculosis

Masalah
Keperawa
tan
Bersihan

Pasien mengatakan di Inhalasi droplet

jalan nafas

N
o
1

Data Senjang

Etiologi

DS :
tenggorokanya

ada Bakteri mencapai alveolus

Muncul reaksi radang

dahak
nafas

Basah
Klien tampak

Ronkhi Akumuluasi secret jaan nafas

Kebersihan jalan nafas tidak efektif
sesah

nafas
Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada
2 DS :
Klien

Respon batuk batuk

mengatakan Penggunaan otot- otot abdomen

Refluk pegal

DO :
tampak

menghabiskan

tidak

Nutrisi
kurang
dari

kurang nafsu makan

Klien

efektif

Terjadipengeluaran secret/mucul

DO :
Bunyi

tidak

Mual muntah

kebutuhan
tubuh

makanannya
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Ada sisa makanan di
3

piring klien
DS:
Klien

Akumulasi secret dijalan nafas

mengatakan Menghalangi proses difusi oksigen

badannya

lemas Kompensasi tubuh meningkatkan

sehingga

susah gerakan pernafasan sesak

beraktivitas

Pola nafas tidak efektif

Transportasi oksigen terganggu

Intoleransi
aktivitas

Paraf

N
o

Data Senjang
DO:

Kelelahan kelemahan fisik

Klien

tampak Otropi otot - otot

memanggil

Etiologi

keluarga Keterbatasan aktivitas

saat butuh sesuatu

Aktivitas kehidupan sehari hari

Klien tampak lemas

DS :

terganggu
Bakteri mencapai alveolus

Klien

Masalah
Keperawa
tan

mengatakan Perjalanan penyakit TBC

sangat cemas tentang Muncul respon tubuh berupa Gejala

penyakitnya
DO :
Klien tampak bingung
Klien tampak cemas
Klien tampak gelisah

fisik yang menggganggu aktivitas

Kurang komunikasi,
Support berlebih
Stressor keluarga
Khawatir kondisi anggota keluarga
yang sakit
Kecemasan

Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas
4. Kecemasan pasien
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah
4. Kecemasan b.d. kurang pengetahuan

Cemas

Paraf

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. S

Dx Medis

: Tubreculosis

Jenis Kelamin

: Perempuan

No MedRec

: 0027457

Hari/Tanggal

: Sabtu, 18 Feb 2012

No Kamar/Bed : 7 / 4

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak

efektif

b.d.

adanya secret.

05.30

Tujuan
(SMART)
Setelah

nafas

mengatakan

di

tenggorokanya
ada dahak

dengan
kriteria hasil:
1. Sesak

DO :
nafas

Ronkhi Basah
Klien
tampak
sesah nafas
Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada

nafas

berkurang
2. Rr : 18x/mnt
3. Secret hilang

atelektasis,

ronkiin
dikasiakumulasisecret /
ketidakmampuan

mengeluarkan

membersihkan

untuk

Paraf

Penurunan bunyi napas

untuk
secret
3. Anjurkan

efektif,

Rasional
indikasi

pernafasan
2.
Catat
askep
3x24
kemampuan
jam bersihan
menjadi

Pasien

Rencana
Keperawatan
1. Kajifungsi

dilakukan

jalan

DS :

Bunyi

Jam

klien
latihan

batuk efektif dan

nafas dalam
4. Anjurkan klien

jalan

napas sehingga ototak

sesori

digunakan

kerja

dan

pernapasan

meningkat

untuk posisi semi Pengeluaran sulit bila

fowler

5. Berikan
oksigen
6. Pantau TTV
7. Kolaborasi

secret tebal,
terapi

berdarah

sputum
akibat

kerusakan paru

dengan tim medis Batuk efektif membantu

untuk membantu mengeluarkan secret
terapi
Meningkatkan ekspansi
paru dan membuka area
atelektasis

Membantu
oksigen
Mengetahui
Perkembangan
Pasien.

suplai

No

Diagnosa
Keperawatan

Jam

Tujuan
(SMART)

Rencana
Keperawatan

Rasional

dilakukan

nutrisi klien
2. Monitor
intake

DS :

jam kebutuhan

Klien

mengatakan

nafsu

kurang
makan
DO

Klien tampak tidak

menghabiskan
makanannya
Ada sisa makanan

nutrisi

klien

output
3. Catat

lanjutan

dalam

kebutuhan

3x24

pengobatan
penyembuhan
status 1. Berguna

1. Catat

askep

untuk
proses

Setelah

b.d. anoreksia

Diperlukan
dalam
Nutrisi kurang dari 06.00
tubuh

Paraf

adanya

anoreksia

dan

mendefinisikan
nutrisi dan cairan
2. Mengukur
keefektifan

nutrisi

dan cairan
mual muntah
3. Menentukan
jenis
dengan
4. Anjurkan klien
diet
dan
kriteria hasil :
untuk bedrest
mendefinisikan
Nafsu makan 5. Anjurkan klien
pemecahan masalah
untun
makan
meningkat
untuk meningkatkan
makanan
porsi
intake nutrisi
sedikit tapi sering
4. Dapat
membantu
terpenuhi,

di piring klien

menghemat energi
irigasi

5. Mencegah
3

Intoleransi aktivitas 06.20

Setelah

1. Dekatkan

b.d. keadaan umum

dilakukan

lemah

askep

gaster
benda- 1. Klien dapat dengan

benda

yang

3x24 dibutuhkan klien

DS:
Klien

mengatakan

badannya
sehingga

lemas

dengan

Libatkan

susah

kriteria hasil :

dalam

Klien
DO :

Klien

tampak

butuh sesuatu

dibutuhkan

Dapat
keluarga
proses

Ciptakan

kesulitan

lingkungan

melakukan

traupetik

saat

Klien
lemas

meringankan

aktivitas yang tidak

bisa dilakukan klien

3.

Keluarga
yang

dapat

membantu kebutuhan
yang

aktivitas

memanggil
keluarga

tidak

yang

aktivitas

penyembuhan

beraktivitas

mengambil

benda

2.
jam aktivitas
2. Bantu
klien
dapat
klien
terpenuhi,

mudah

tidak

bisa

dilakukan klien
tidak

4.

Lingkungan

yang

No

Diagnosa
Keperawatan
Klien tampak lemas

Kecemasan

Jam

b.d. 06.45

kurang pengetahuan

Tujuan
(SMART)

Setelah

1. Pantau

dilakukan
3x24

Klien mengatakan
sangat

cemas

tentang penyakitnya

Klien
bingung
Klien

jam

cemas
Klien
gelisah

tidak

mempengaruhi

Dorong

persepsi

klien

terhadap

ancaman

diri, potensial siklus

yang

anxieta

diderita klien
3.

tampak

tampak

ini

penyakit

berkurang

klien

Dapat

menambah

mengakui

pengetahuan

klien

permasalahan

tentang penyakit yang

dan

dideritanya

mengekspresika3.

gelisah
Klien

penyembuhan
tingkat Faktor

tentang

klien

Klien

proses

2. Beri informasi

kecemasan

kriteria hasil :

tampak

Paraf

mempercepat

kecemasan

dengan
DO :

Rasional
traupetik

askep selama
DS :

Rencana
Keperawatan

tidak

bingung

n perasaan

4. Libatkan
keluarga dalam

Klien

proses

mengerti

penyembuhan

terbebani

dengan

beban

pikiran

sehingga

dapat

mempercepat

proses

penyembuhan

tentang
penyakitnya

Klien tidak akan merasa

Memberi

keyakinan

pada klien bahwa dia

tidak

menghadapi

masalah sendirian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. S

Dx Medis

: Tubreculosis

Jenis Kelamin

: Perempuan

No MedRec

: 0027457

Hari/Tanggal

: Selasa, 21 Feb 2012

No Kamar/Bed : 7 / 4
No

Diagnosa
Keperawatan

Bersihan
jalan

Jam

08.3

Tindakan Keperawatan

1. Mengkaji

nafas 0

fungsi 1. Klien bersedia di periksa

pernafasan

dengan hasil :
2. Bunyi nafas vesikular
3. Frekuensi pernafasan :

tidak efektif
b.d.

adanya
2. Menganjurkan klien

secret

untuk latihan batuk

efektif

08.3
5

dan

nafas

dalam

20x/mnt.
4. Klien melakukan batuk
efektif dan nafas dalam
untuk

mengeluarkan

secret

3.
3.

Para
f

Respon

Memberikan

terapi
3.

oksigen

5. Klien bersedia dipasang

4.

oksigen (2 liter /jam)

4. Memantau TTV
08.4
0

4.
Klien

bersedia

diperiksa

dengan hasil:
11.00

o Pols : 80x/mnt
o TD : 120/80 mmHg
o T : 37C
o Rr : 20x/mnt

Nutrisi kurang

09.00

1. Klien bersedia di periksa

dari

Mencatat

kebutuhan

klien

tubuh

status

nutrisi

dengan hasil :

o BB : 41 Kg

b.d.

anoreksia

09.4
5

3. Klien
Memonitor intake output

bersedia

diperiksa

dan menyebutkan makanan

yang di dapatnya :

No

Diagnosa
Keperawatan

Jam

Tindakan Keperawatan

Para
f

Respon

4. INTAKE
o Makanan : nasi, agar,
telur, buah, roti, dll
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 Porsi

o Minuman : Air putih

>5cangkir perhari
OUTPUT

o BAB : 2 x sehari
o BAK : >2 x sehari
3.
Klien mengatakan tidak mual
Mencatat adanya anoreksia
09.10
3

Intoleransi
aktivitas

lagi

dan mual muntah

09.30 1. Mendekatkan benda 1. Benda

b.d.

benda yang dibutuhkan

keadaan

dibutuhkan

klien
2.

umum lemah

2. Membantu

09.3

aktivitas

Kecemasan
b.d.

kurang

pengetahuan

benda

yang

didekatkan

pada klien.
Klien bersedia dan berkata
jika butuh bantuan akan

klien

memencet bel pemanggil

perawat
3. Melibatkan

Keluarga

09.40

dalam

memenuhi

09.45

kebutuhan
1. Memantau
kecemasan

3. Keluarga

tingkat 1.
dengan

melihat respon pasien

bersedia

untuk

membantu aktifitas klien

Pasien cemas dan sudah

tenang

EVALUASI
Nama Pasien
Jenis Kelamin
No Kamar/Bed
N
o
1

: Ny. S
: Perempuan
:7/4

Diagnosa
Keperawatan

Jam

Bersihan jalan nafas

14.3

tidak

efektif

b.d.

adanya secre

Dx Medis
: Tubreculosis
No MedRec : 0027457
Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb 2012
Evaluasi

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang

O : Klien tidak tampak sesak lagi setelah di
pasang oksigen

DS :

Pasien
mengatakan

di

tenggorokanya
ada dahak
DO :
Bunyi

nafas

Ronkhi Basah
Klien
tampak

Tidak terdengar suara ronkhi basah

RR : 20x/menit
Secret : masih ada
A : MasalahTeratasi sebagian
P : Tindakan yang diteruskan :
Kaji frekuensi pernafasan
Berikan klien terapi oksigen
Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas
dalam
Pantau TTV

sesah nafas

Secret berbuih
Rr : 24/mnt
N : 80/mnt
Secret : ada
Nutrisi kurang dari 14.4
kebutuhan

tubuh 0

b.d. anoreksia
DS :

A : Masalah teratasi

nafsu
P : Intervensi dihentikan

makan

DO :
Klien

O : Tidak tampak sisa makanan di piring klie

Klien menghabiskan makanannya

Klien mengatakan
kurang

S : Klien mengatakan sudah nafsu makan

tampak

Paraf

N
o

Diagnosa
Keperawatan
tidak

Jam

Evaluasi

Paraf

menghabiskan
makanannya
Ada sisa makanan
di piring klien
3

Intoleransi

15.0

aktivitas

S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga

b.d. 0

keadaan

aktivitasnya terganggu

umum

lemah

O : Klien tampak masih lemah

DS:

Klien

Klien tampak masih memanggil keluarganya

saat butuh sesuatu

mengatakan
badannya lemas
sehingga

A : Masalah teratasi sebagian

susah

beraktivitas

P : Intervensi yang diteruskan :

DO :
Klien

Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan

klien
Bantu aktivitas klien
Libatkan
keluarga

tampak

memanggil
keluarga

saat

lemas
Kecemasan

b.d. 14.4

S:

pengetahuan

DS :

O:

kurang

Klien
mengatakan
sangat

cemas

tentang
penyakitnya

proses

penyembuhan

butuh sesuatu
Klien
tampak
4

dalam

Klien mengatakan tidak cemas lagi

Klien mengatakan paham tentang penyakitnya

Klien tampak tidak bingung lagi

Klien tampak tidak cemas lagi
Klien tampak tidak gelisah lagi

A : Masalah teratasi

N
o

Diagnosa
Keperawatan
DO :

Jam

Evaluasi
P : Intervensi dihentikan

Klien

tampak

bingung

Klien tampak

cemas
Klien tampak
gelisah

Paraf