Anda di halaman 1dari 15

kanker eriampullary terdiri dari kelompok neoplasma ganas yang timbul di

wilayah ampula Vater. Th ese meliputi terutama adenokarsinoma kepala


pankreas, ampula Vater, distal saluran empedu (cholangiocarcinoma), dan
duodenum. Kurang umum, karsinoma sel asinar atau neoplasma endokrin
pankreas terjadi di wilayah periampula pankreas. Kanker periampula
sering dibahas sebagai kelompok berdasarkan presentasi mereka serupa,
pemeriksaan, dan manajemen operasi. Selain itu, kanker pankreas juga
dibahas dengan kelompok ini sejak sejarah alam untuk kedua lesi pankreas
proksimal dan distal mirip-diff kenai terutama di jenis reseksi
dilakukan. Th e fi reseksi pertama sukses dari tumor periampula
dilakukan oleh Halstead pada tahun 1898. Dia menggambarkan reseksi
ampullary lokal dengan reanastomosis dari pankreas dan saluran empedu ke
duodenum pada pasien yang disajikan dengan ikterus obstruktif. 1 Pada
bagian awal abad ke-20, kebanyakan kanker periampula dikelola dengan
pendekatan transduodenal mirip dengan yang pertama dilaporkan oleh
Halsted. Codivilla sering dikreditkan dengan melakukan pertama en bloc
reseksi kepala pankreas dan duodenum untuk karsinoma periampula, tetapi
pasien ini tidak bertahan melampaui periode pasca operasi dini. 2 Th e
pertama sukses pankreatikoduodenektomi dua tahap dilakukan di Jerman
oleh Kausch pada tahun 1909. 3 Pada tahun 1914, Hirschel melaporkan fi
yang pankreatikoduodenektomi onestage pertama yang sukses. 4
pankreatikoduodenektomi tidak dipopulerkan sampai Whipple dan rekan
melaporkan tiga sukses, dua tahap, en reseksi blok dari kepala pankreas
dan duodenum pada tahun 1935. 5 Selama dekade berikutnya, sejumlah
kation modifi dan nements refi teknis dibuat di prosedur, termasuk yang
pertama satu tahap pankreatikoduodenektomi, dilaporkan di Amerika
Serikat oleh Trimble tahun 1941. Th e prosedur yang jarang dilakukan
meskipun kemajuan teknis, sampai tahun 1980-an karena tangguh operasi
morbiditas, mortalitas, dan prognosis buruk terkait dengan kanker
periampula. Saat ini, reseksi kanker periampula dengan
pankreatikoduodenektomi dilakukan secara rutin di banyak pusat-pusat
rujukan dan membawa kematian sekitar 2%. Selain itu, kemajuan cant
signifikan telah dibuat dalam pemahaman patogenesis, biologi, dan
pementasan karsinoma periampula dalam dua dekade terakhir.
INSIDENSI
Karsinoma periampula adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama di
seluruh dunia. Kanker pankreas adalah penyebab keempat kematian kanker
di Amerika Serikat. Pada tahun 2009, diperkirakan ada 35.240 kematian di
Amerika Serikat dibandingkan dengan 159.390 kematian untuk kanker paruparu, 49.920 untuk kanker kolorektal, dan 40.610 untuk kanker payudara.
6 Th e kejadian karsinoma pankreas meningkat drastis dari tahun 1930-an
sampai pertengahan 1970-an, hampir dua kali lipat selama periode ini.
Sejak tahun 1973, kejadian di Amerika Serikat tetap stabil pada sekitar
8-9 per 100.000 penduduk. Th e kejadian di Eropa Barat mirip dengan yang
di Amerika Serikat dan juga tetap stabil selama tiga dekade terakhir. Di
Eropa, kanker pankreas adalah penyebab utama kematian keenam kanker. Di
Jepang, bagaimanapun, peningkatan dramatis telah diamati selama tiga
dekade terakhir, meskipun kejadian secara keseluruhan masih kurang dari
yang diamati di Barat. E insiden terendah th di seluruh dunia terlihat
di bagian Timur Tengah dan di India. Di seluruh dunia, lebih dari

200.000 orang meninggal setiap tahun karena kanker pankreas. 7 Th e


kejadian karsinoma meningkat periampula dengan usia, dan mayoritas
pasien hadir dalam atau di luar dekade keenam mereka hidup. Ere Th
adalah dominan laki-laki sedikit, dan laki-laki Afrika Amerika memiliki
tertinggi keseluruhan kejadian di Amerika Serikat.
FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN
Ada beberapa faktor risiko yang didirikan untuk kanker pankreas. Mereka
termasuk merokok tembakau dan kerentanan mewarisi, yang account hanya 510% kasus. Pankreatitis kronis, diabetes mellitus tipe 2, dan obesitas
telah secara konsisten dikaitkan dengan kanker pankreas dan merupakan
faktor risiko yang lemah. Faktor risiko lain yang mungkin termasuk
aktivitas fisik, pestisida tertentu, dan karbohidrat tinggi / asupan
gula. Kolesistektomi, cholelithiasis, konsumsi kopi, dan alkohol
semuanya telah secara sporadis terkait dengan perkembangan kanker
pankreas, namun mereka merupakan faktor risiko tidak benar. Ada sejumlah
besar bukti yang menghubungkan merokok dengan kanker pankreas. Beberapa
penelitian pada hewan telah menunjukkan efek karsinogenik dari asap
tembakau dan nitrosamin pada pankreas. Studi otopsi manusia telah
mengungkapkan kenaikan perubahan hiperplastik dengan pola nuklir
atipikal dalam sel duktus pankreas dari perokok. Beberapa studi
prospektif telah menunjukkan peningkatan
rasio risiko kematian dari kanker pankreas pada perokok mulai dari dua
hingga 16-fold.10 Banyak penelitian telah menunjukkan hubungan dosisrespons dengan baik jumlah rokok yang dihisap atau durasi merokok. Ada
banyak data yang bertentangan dalam ulasan meneliti hubungan dari faktor
makanan dan kanker dari kanker Pankreas pancreas.10-12 tampaknya
dikaitkan dengan peningkatan asupan kalori total, serta meningkatkan
asupan karbohidrat, kolesterol, daging, garam, makanan dehidrasi ,
makanan goreng, gula halus, dan nitrosamin. Lemak, beta karoten, dan
kopi adalah risiko terbukti. Konsumsi serat makanan, vitamin C, buahbuahan, sayuran, dan makanan siap mungkin memiliki efek perlindungan,
yang mungkin menekan dan microwave memasak. Alkohol, kopi, dan radiasi
tidak muncul untuk menjadi faktor risiko yang signifikan untuk
perkembangan kanker pankreas. Ketika usia, jenis kelamin, merokok,
jumlah alkohol yang dikonsumsi, dan kelas sosial ekonomi dikendalikan,
tiga studi kasus-kontrol dari Eropa tidak menunjukkan peningkatan risiko
kanker pankreas dengan coffee.10 ini dalam perselisihan dengan laporan
sebelumnya dari hubungan antara pankreas kanker dan kopi
consumption.13,14 radiasi pengion tampaknya tidak memiliki kecenderungan
untuk menyebabkan kanker pankreas dibandingkan dengan jaringan lain.
Korban yang selamat dari pemboman Hiroshima dan Nagasaki belum
menunjukkan risk.15,16 meningkat pankreatitis kronis telah dikaitkan
dengan kanker pancreas.10,17-19 yang Hal ini sulit, namun, untuk
menentukan apakah ini adalah kondisi atau penyebab apakah pankreatitis
kronis dapat mewakili presentasi malas kanker pankreas. Hubungan
diabetes dan pankreas kanker tipe 2 juga sama terlibat dalam beberapa
studies.20,21 Sekali lagi, sulit untuk membedakan apakah diabetes
merupakan gejala awal kanker pankreas atau apakah itu benar-benar faktor
penyebab. Distal saluran empedu, ampullary, dan kanker duodenum kurang
umum daripada kanker pankreas dan kurang baik dicirikan dalam hal faktor

risiko mereka. Semua lebih sering terjadi pada orang tua dengan insiden
puncak di kisaran 60- 80 tahun. Distal empedu kanker saluran yang
terkait dengan beberapa faktor tuan rumah yang diketahui selain usia
lanjut, termasuk penyakit radang usus, sclerosing cholangitis, kista
choledochal, dan intrahepatik atau umum batu saluran empedu.
FAKTOR RISIKO Herediter
Faktor risiko herediter untuk kanker pankreas telah menjadi yang paling
banyak dipelajari di antara kanker periampula. Diperkirakan bahwa
sekitar 10% dari semua kanker pankreas yang turun-temurun. Sebagian
besar berhubungan dengan terkenal, tetapi relatif jarang, sindrom
herediter yang telah dijelaskan sebelumnya untuk jenis kanker lainnya.
Ini termasuk keturunan kanker kolorektal nonpolyposis (HNPCC), kanker
payudara familial terkait dengan mutasi BRCA2, sindrom Peutz-Jeghers,
ataxia- sindrom telangiectasia, keluarga atipikal sindrom beberapa molmelanoma (FAMMM), dan pankreatitis herediter. Hal ini juga menjadi jelas
bahwa kanker pankreas juga berjalan di beberapa keluarga dan tidak
terkait dengan sindrom genetik yang dikenal. Disebut kanker pankreas
familial sedang dipelajari oleh kelompok Rumah Sakit Johns Hopkins yang
telah mengumpulkan data pada sejumlah besar keluarga dengan kondisi ini.
Anggota keluarga dengan dua atau lebih kerabat tingkat pertama yang
terkena kanker pankreas di National Familial Pankreas Tumor Registry
(NFPTR) memiliki 16 kali lipat peningkatan risiko mengembangkan kanker
pankreas. Peningkatan risiko ini bisa disebabkan baik secara genetik
atau paparan lingkungan, tetapi ada bukti kuat bahwa agregasi familial
memiliki beberapa basis.22 genetik duodenum dan kanker ampullary terjadi
dengan peningkatan frekuensi pada pasien dengan sindrom poliposis
herediter, termasuk HNPCC, Peutz- sindrom Jeghers, keluarga adenomatous
polyposis, dan sindrom Gardner.
PERUBAHAN GENETIKA
Seperti semua kanker, kanker periampula adalah penyakit perubahan
genetik. Selama satu dekade terakhir pemahaman kita tentang genetika di
balik kanker telah burgeoned. Perkembangan sekuensing DNA throughput
tinggi, ekspresi gen, dan bidang genomik telah menjadi kekuatan
pendorong di belakang perluasan pengetahuan ini. Seluruh urutan genom
manusia baru-baru ini telah dibuat tersedia untuk umum (International
Human Genome Sequencing Consortium, 2004), 23,24 dan melalui upaya
tambahan kita sekarang memiliki pemahaman tentang variasi genetik yang
normal antara individu dan populasi orang (International Consortium
HapMap 2007) .25 Informasi ini telah menetapkan panggung untuk penilaian
global perubahan genetik yang berhubungan dengan perkembangan kanker
tertentu. Contoh terbaik dari penerapan pengetahuan ini untuk
mempelajari kanker periampula adalah bahwa dari cancer.26 pankreas
Menggunakan bahan genetik dari sekitar 100 pasien dengan kanker
pankreas, tim peneliti di Johns Hopkins Hospital sequencing "genome
kanker pankreas." Menariknya, kanker pankreas mengandung rata-rata 48
perubahan genetik. Perubahan ini, yang terdiri dari mutasi, penghapusan
dan amplifikasi klaster di 12 jalur sinyal sel yang diketahui penting
untuk pertumbuhan sel dan diferensiasi. Sebagian besar mutasi ini sudah
diidentifikasi sebagai terlibat dengan kanker pankreas sementara

beberapa mutasi baru ditemukan. Frekuensi yang masing-masing dari mutasi


ini terjadi dalam populasi pasien kanker pankreas dalam penelitian ini
didukung oleh penelitian sebelumnya yang melibatkan gen individu.
Sebagai contoh, gen paling sering diubah dalam proyek genom kanker
pankreas termasuk K-ras, p53, p16, dan DPC4. Hal ini sesuai dengan hasil
Rozenblum dan rekan yang menganalisa kanker pankreas dari 42 pasien dan
menemukan bahwa mereka semua (100%) memiliki mutasi pada proto-onkogen
K-ras, dan 82%, 76%, dan 53% memiliki mutasi dalam gen supresor tumor
p16, p53, dan DPC4, respectively.27
Genetika di balik kanker periampula lain kurang baik ditandai. Hal ini
mungkin disebabkan insiden kurang umum mereka dibandingkan dengan kanker
pankreas. Sangat menarik bahwa apa informasi terbatas yang diketahui
dari perubahan genetik yang terkait dengan tertentu adenokarsinoma
periampula lainnya menunjukkan persamaan dan perbedaan mencolok dengan
yang adenokarsinoma pankreas. Sebagai contoh, 40-60% pasien dengan
adenokarsinoma ampullary memiliki perubahan baik p53 atau p16 mirip
dengan adenocarcinoma.28 pankreas Sebaliknya, paling banyak 50% dari
adenokarsinoma ampullary membawa mengaktifkan K-ras mutasi dan gen APC,
yang memainkan peran minimal dalam kanker pankreas, sering diubah pada
kanker ampullary.
DIAGNOSIS DAN EVALUASI pra operasi
Diagnosis kanker periampula dibuat atas dasar klinis, data laboratorium,
dan pemeriksaan radiologis. Penentuan kunci dalam pemeriksaan dari
kanker periampula adalah bahwa dari resectability. Pasien dengan lesi
dioperasi berdasarkan pada kesehatan secara keseluruhan pasien, tidak
adanya penyebaran jauh, dan hubungan tumor lokal harus melanjutkan ke
reseksi berpotensi kuratif. Meskipun dalam beberapa situasi diagnosis
jaringan pra operasi tersedia, pengobatan sebaiknya tidak ditunda oleh
upaya untuk memperoleh konfirmasi histologis keganasan. Pada pasien,
yang dianggap dioperasi, diagnosis jaringan seringkali diperlukan
sebelum dimulainya terapi paliatif.
Presentasi klinis
Pasien dengan kanker periampula sering hanya memiliki gejala yang samarsamar di awal perjalanan penyakit mereka. Seringkali, hal ini tidak
sampai pada tahap kemudian bahwa pasien akan mengembangkan gejala yang
lebih definitif. Gejala pada presentasi terkait dengan lokasi tumor.
Lesi yang terjadi di atau dekat saluran empedu jauh lebih mungkin untuk
menyajikan dengan ikterus obstruktif, sedangkan yang menyajikan dalam
tubuh atau ekor lebih mungkin untuk menyajikan dengan nyeri. Dua pertiga
hingga tiga perempat dari pasien dengan kanker pankreas hadir dengan
konstelasi gejala klasik menunjukkan obstruktif penyakit kuning: kuning,
pruritus, tinja acholic, dan teh berwarna urin. Bertentangan dengan
ajaran populer, pasien dengan kanker pankreas sering mengalami sakit
sebagai bagian dari gejala mereka. Meskipun di awal perjalanan penyakit,
rasa sakit sering kabur dan melibatkan perut bagian atas, epigastrium,
atau kembali. Kemudian di perjalanan penyakit, rasa sakit ini dapat
berkembang menjadi sakit parah sering menjalar ke punggung. Pasien juga
dapat hadir dengan gejala umum lainnya, termasuk anoreksia, kelelahan,
malaise, dan penurunan berat badan. Mual dan muntah mungkin pemberita

obstruksi lambung dari keterlibatan duodenum dan merupakan tanda


menyenangkan penyakit maju secara lokal. Pasien mungkin juga hadir
dengan tanda-tanda yang sangat halus seperti adanya peningkatan tes
fungsi hati dilakukan pada pemeriksaan rutin laboratorium, diabetes
mellitus onset baru, atau anemia karena kehilangan darah
gastrointestinal, biasanya dari erosi tumor ke dalam duodenum. Pasien
juga mungkin hadir dengan pankreatitis akut dari obstruksi saluran
pankreas. Oleh karena itu, pasien usia lanjut yang hadir dengan
pankreatitis akut karena tidak adanya riwayat penggunaan alkohol atau
batu kandung empedu harus diskrining untuk kanker pankreas atau
periampula. Pasien dengan kanker saluran empedu umum distal bahkan lebih
mungkin untuk menyajikan dengan ikterus obstruktif dibandingkan dengan
kanker pankreas karena tumor tidak telah menjadi sangat besar untuk
menghalangi saluran. Pasien dengan kanker pankreas yang melibatkan badan
atau ekor kelenjar lebih mungkin untuk memiliki berat badan dan sakit
perut daripada kuning sebagai keluhan menyajikan mereka. Karena tumor
dapat tumbuh ke ukuran yang lebih besar sebelum memproduksi gejala
terlihat, kanker pankreas dalam tubuh dan ekor sering didiagnosis pada
tahap berikutnya dan memiliki prognosis yang lebih buruk. Temuan fisik
pada pemeriksaan meliputi ikterus scleral, ikterus, hepatomegali,
kandung empedu teraba (tanda Courvoisier), dan ekskoriasi kulit dari
pruritus dan menggaruk. Tanda-tanda penyakit lanjut termasuk cachexia,
nodul teraba di hati, penyakit teraba metastasis di fossa supraklavikula
kiri (nodus Virchow), penyakit metastasis teraba di daerah
periumbilikalis (node Suster Mary Yusuf), dan penyakit metastasis
panggul teraba anterior pada pemeriksaan rektal ( Blumer ini rak).
Pasien yang hadir dengan ikterus obstruktif mengalami peningkatan kadar
serum bilirubin dan alkali fosfatase, biasanya berhubungan dengan hanya
ringan sampai sedang peningkatan transaminase hati. Obstruksi jangka
panjang dari pohon bilier juga dapat menyebabkan koagulopati dan
perpanjangan ProTime karena penyerapan menurun vitamin K dan efek pada
faktor-faktor pembekuan dari jalur intrinsik. Tidak ada penanda serum
besar untuk kanker pankreas untuk memfasilitasi diagnosis dini. Sebuah
penanda umum digunakan adalah karbohidrat antigen 19-9 (CA 19-9) yang
meningkat pada 75% pasien dengan kanker pankreas. Sayangnya, CA 19-9
tingkat juga meningkat pada kondisi jinak dari saluran-saluran pankreas,
hati, dan empedu. CA 19-9 tidak sensitif atau cukup spesifik untuk
digunakan dalam skrining populasi. Hal ini kadang-kadang digunakan dalam
mencoba untuk mengukur respon terhadap terapi atau untuk skrining untuk
kekambuhan pada pasien yang awalnya memiliki ketinggian penanda. Karena
sekitar 90% dari kanker pankreas mengandung mutasi pada protoonkogen Kras, beberapa kelompok telah mencoba untuk mendeteksi mutasi ini dari
aspirasi duodenum, pankreas saluran aspirasi, dan stool.29-31 Tes ini
belum menjadi bermanfaat secara klinis, tetapi jenis ini Strategi akan
diperlukan untuk mendeteksi penyakit pada tahap awal.
Studi pencitraan
Modalitas pencitraan utama yang digunakan untuk pasien yang diduga
neoplasma periampula termasuk kuadran kanan atas (kuadran kanan atas)
ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging
(MRI) dengan atau tanpa magnet

cholangiopancreatography resonansi (MRCP), USG endoskopik (EUS),


endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), dan
cholangiography transhepatik perkutan (PTC). Peran positron emission
tomography (PET) belum jelas ditetapkan untuk pankreas dan kanker
periampula lainnya. Selama 10 tahun terakhir, telah terjadi tren jauh
dari studi pencitraan invasif (ERCP dan PTC), menuju pencitraan noninvasif. Hal ini terutama berlaku sebagai ahli bedah telah menjadi lebih
bersedia untuk beroperasi pada pasien kuning berdasarkan presentasi dan
pencitraan studi klinis. Kuadran kanan atas ultrasonografi adalah tes
awal yang umum digunakan dan sangat sensitif untuk mendeteksi batu
empedu, kehadiran pohon bilier melebar, dan apakah kolesistitis akut
yang menyebabkan rasa sakit kuadran kanan atas pasien. Penelitian ini
umumnya tersedia sepanjang waktu dan banyak digunakan di departemen
darurat. Selain batu empedu, pelebaran pohon bilier, dan cairan
pericholecystic, pencitraan modalitas ini dapat juga mengambil
metastasis hati, massa pankreas, peripancreatic dan hilus limfadenopati,
dan ascites. Sensitivitas untuk menunjukkan massa pankreas tidak tinggi,
dan tidak adanya massa pankreas oleh kuadran kanan atas ultrasonografi
tidak mengesampingkan adanya satu di pasien. The "pekerja keras" dalam
pemeriksaan pasien yang diduga dari kanker pankreas atau neoplasma
periampula adalah CT multidetector spiral dan mungkin modalitas
diagnostik dan pementasan yang paling berguna (Gbr. 59-1) 0,32 Jika
massa pankreas diidentifikasi oleh modalitas lain, spiral CT sering
ditunjukkan, karena CT memberikan pencitraan yang lebih lengkap dan
akurat dari kepala pankreas dan struktur sekitarnya. Hal ini telah
banyak digantikan USG sebagai prosedur diagnostik awal pilihan. Kanker
pankreas adalah jauh lebih mungkin untuk terlihat pada CT spiral dari
duktus distal empedu, ampullary, atau kanker duodenum. Ini memberi
informasi yang sangat penting tentang struktur pembuluh darah yang
berbatasan langsung seperti portal, mesenterika superior, dan vena
limpa, serta mesenterika arteri superior (SMA) dan celiac axis. Tiga
dimensi (3D) rekonstruksi kapal ini dari tipis dipotong multidetector
spiral CT scan yang dilakukan di kedua arteri dan vena fase juga dapat
membantu dalam memvisualisasikan hubungan anatomi antara kapal dan massa
(Gambar. 59-2). Keterlibatan kelenjar getah bening periampula dan
struktur retroperitoneal dapat dibuktikan. Selain itu, informasi tentang
penyakit metastasis jauh bisa dipetik jika deposit metastasis terlihat
di hati atau di rongga peritoneal. Kehadiran asites biasanya merupakan
tanda menyenangkan. Ketika kedua dilations duktal intra dan
ekstrahepatik ditemukan pada studi pencitraan tapi tidak ada lesi massa
diskrit terlihat pada CT, cholangiography mungkin berguna. Kemajuan
teknologi MRI memungkinkan modalitas ini untuk meningkatkan perannya
dalam pencitraan hepatobilier (Gbr. 59-3). Ultrafast spinecho MRI juga
bisa sangat sensitif, tetapi dapat dibatasi oleh gerak artefak,
kurangnya kekeruhan air besar, resolusi dikompromikan, dan
ketidaknyamanan pasien dari lama pemindaian times.32 MRCP sekarang
sedang digunakan untuk gambar pohon bilier dan saluran pankreas . Ini
memiliki keuntungan menjadi benar-benar noninvasif (Gambar. 59-4). Ini
juga kelemahan utama sekunder kurangnya akses langsung untuk melakukan
intervensi terapi seperti penghapusan batu, stenting dari lesi
menyebabkan empedu proksimal atau stasis pankreas distal dan infeksi.

Struktur vaskular juga dapat divisualisasikan dengan penggunaan


gadolinium agen kontras dan kinerja angiogram resonansi magnetik (MRA).
Jadi satu (panjang) sesi dalam scanner dapat memberikan informasi
tentang ukuran tumor dan luasnya (MRI), anatomi intraductal dari empedu
dan pankreas sistem (MRCP), dan status dari pembuluh darah di dekatnya
(MRA). Scan yang dihasilkan memiliki potensi untuk memberikan informasi
tentang ukuran tumor dan luasnya, empedu dan anatomi duktus pankreas,
dan keterlibatan pembuluh darah melalui tunggal, prosedur non-invasif.
ERCP kadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis kanker pankreas.
Temuan klasik panjang, striktur tidak teratur dalam saluran pankreas
dengan dilatasi distal atau "double saluran tanda" di mana ada cutoff
dari kedua saluran pankreas dan distal saluran empedu di tingkat genu
dari saluran pankreas yang patognomonik ( Gambar. 59-5). Dengan
kemampuan pencitraan saat ini CT dan MRI, ERCP diagnostik jarang
diperlukan untuk memandu pengobatan. Namun, banyak pasien masih muncul
di klinik bedah sudah memiliki memiliki ERCP dilakukan. ERCP mungkin
bermanfaat pada pasien dengan obstruksi bilier dan kolangitis dimana
sebuah stent endoskopik dapat ditempatkan untuk dekompresi. ERCP adalah
yang paling berguna ketika ada obstruksi duktus pankreas, tapi tidak ada
massa jelas di kedua CT atau MRI. Dalam situasi ini, perlu untuk mencoba
membedakan pankreatitis kronis dari kanker pankreas. Riwayat konsumsi
alkohol berat dalam pengaturan sakit perut dan beberapa stenosis fokus
dari saluran pankreas utama serta radikal lebih kompatibel dengan
pankreatitis, sedangkan cutoff tiba-tiba dari saluran pankreas pada satu
lokasi pada pasien lanjut usia tanpa rasa sakit yang signifikan lebih
kompatibel dengan kanker pankreas. PTC adalah satu lagi cara invasif
mendefinisikan anatomi empedu dan lebih baik mendefinisikan anatomi
empedu proksimal atas tingkat obstruksi (Gbr. 59-6). Selama prosedur ini
menguras empedu perkutan (PBD) juga dapat dibiarkan di tempat untuk
menghilangkan kolangitis. Kelemahan dari PTC adalah hasil dari sifat
yang lebih invasif teknik ini dan termasuk pendarahan, hemobilia, dan
ketidaknyamanan pasien, serta ketidakmampuan untuk memvisualisasikan
saluran pankreas. Untuk kanker periampula, ERCP lebih sering digunakan
daripada PTC atau PBD. Peran PET dalam kanker stadium periampula pra
operasi berkembang. Satu keuntungan teoritis adalah kemampuan untuk
membedakan antara lesi jinak dan ganas, dan ada laporan dari PET scan
mengidentifikasi CToccult kanker pankreas primer pada pasien dengan
etiologi tidak jelas dari jaundice.33,34 menyakitkan Penerapannya untuk
penggunaan ini, bagaimanapun, adalah terbatas, karena sebagian besar
pasien ini akan ditawarkan reseksi berdasarkan kecurigaan klinis untuk
keganasan terlepas dari hasil PET. Aplikasi utama dari PET dalam
evaluasi pasien dengan kanker pankreas telah untuk klarifikasi kehadiran
metastasis. Beberapa penelitian telah melaporkan PET menjadi lebih
sensitif dibandingkan CT saja dalam mengidentifikasi disease.33,34
metastasis Meskipun PET mampu mengidentifikasi penyakit metastasis di
situs selain hati, kemanjurannya dalam kaitannya dengan modalitas lain
belum ditetapkan dalam hal ini. Endoskopi atas adalah berguna dalam
diagnosis kanker ampullary dan duodenum sebagai lesi ini dapat langsung
dilihat melalui endoskopi. Jika divisualisasikan, itu relatif mudah
untuk mendapatkan biopsi dan jaringan diagnosis. Selain itu, EUS dapat
dilakukan selama endoskopi atas. Duodenum, ampula, kepala pankreas, dan

proses uncinate pankreas dapat diakses dengan probe USG diposisikan di


duodenum. Tubuh dan ekor pankreas dapat diakses dengan probe USG
diposisikan di perut. Aspirasi jarum halus (FNA) dari lesi yang
dicurigai dapat dilakukan pada saat yang sama dengan EUS jika diagnosis
jaringan adalah manfaat
Tissue Diagnosis
Sebuah diagnosis jaringan adenokarsinoma tidak diperlukan sebelum upaya
pada reseksi kuratif dalam banyak kasus. Presentasi ikterus dan
penurunan berat badan bersama dengan massa pankreas atau penyempitan
saluran empedu distal harus dipertimbangkan karsinoma sampai terbukti
sebaliknya pada pasien dengan faktor risiko yang tepat. Biopsi oleh EUS,
atau kurang umum dengan cara perkutan, dapat dengan mudah dilakukan,
tetapi keganasan tidak dapat dikesampingkan dengan pasti ketika tidak
ada sel ganas yang ditemukan di aspirasi FNA. Dengan demikian, biopsi
negatif pada pasien yang diduga menderita kanker pankreas dengan risiko
operasi yang rendah dan penyakit tampaknya dioperasi tidak akan mengubah
keputusan untuk mengeksplorasi pasien. Beberapa pengecualian paradigma
ini ada. Pasien yang menjalani terapi neoadjuvant memerlukan diagnosis
jaringan sebelum lembaga terapi. Selain itu, diagnosis adenokarsinoma
mungkin tidak pasti dalam hasil pemeriksaan dari massa pankreas. Kanker
neuroendokrin, limfoma, lesi kistik, dan bahkan kondisi non neoplastik
mungkin tidak muncul berbeda pada CT pencitraan. Dalam kasus ini EUS
dipandu FNA dapat menghasilkan diagnosis jaringan dan mengubah manajemen
terapi. Sebagaimana dibahas dalam bagian sebelumnya, FNA mungkin
dilakukan pada saat yang sama sebagai EUS dan mungkin cara yang lebih
menarik untuk mendapatkan diagnosis jaringan. EUS dapat dilakukan dengan
aman dengan komplikasi langka yang meliputi fistula, pankreatitis,
perdarahan, abses, pembibitan tumor, dan kematian. Diagnosa jaringan
kanker ampullary dan duodenum yang relatif mudah dan dapat dengan mudah
dilakukan melalui endoskopi. Karena lokasi mereka, kemampuan untuk
mendapatkan biopsi besar dan mendalam memungkinkan pengambilan sampel
yang lebih baik. Namun, temuan histologis dari adenoma vili jinak dengan
atau tanpa displasia tidak dapat dipercaya mengesampingkan keganasan.
Distal duktus biliaris komunis lesi kadang-kadang tergores dengan kuas
atau dibiopsi melalui ERCP atau PTC untuk mendapatkan diagnosis
jaringan. Hal ini sering sulit untuk sebelum operasi menegakkan
diagnosis histologis dari kanker saluran empedu distal dengan tarif
negatif palsu mendekati 50%.
Pra operasi dekompresi bilier
Sebuah fitur klinis umum dari kanker periampula adalah adanya penyakit
kuning. Kondisi ini sering dikaitkan dengan pruritus parah, koagulopati
akibat penyerapan terganggu dari yang larut dalam lemak vitamin K dan
kurang umum cholangitis. Kondisi ini sering dikelola sebelum operasi
oleh dekompresi empedu melalui PTC / BD atau ERCP. Namun, tidak seperti
hepatectomy di mana penyakit kuning pra operasi jelas telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas, sama belum terbukti
untuk reseksi kanker periampula. Akibatnya, dekompresi bilier bukan
merupakan syarat mutlak sebelum resecting kanker periampula pada pasien
kuning. Namun, banyak faktor yang membuat penggunaan pra operasi

dekompresi bilier baik umum dan diterima. Ini termasuk pengobatan pasien
dengan terapi neoadjuvant, organisasi rujukan ke dokter spesialis, dan
ketersediaan ruang operasi terbatas di pusat-volume tinggi. Kebanyakan
penelitian telah menunjukkan bahwa infeksi hanya luka yang meningkat
pada pasien dengan kanker periampula menjalani empedu pra operasi
decompression.35,36 Seri terbesar tentang topik ini berasal dari Johns
Hopkins Hospital.36 Dalam analisis mereka dari 567 pasien, hanya risiko
infeksi luka meningkat pada pasien yang menjalani pra operasi dekompresi
bilier. Kematian adalah setara pada kedua kelompok stented dan
unstented. Hasil yang sama ditemukan dalam seri lain besar 300 pasien
dari MD Anderson Cancer Center.35
Staging pra operasi
Tujuan dari pementasan pra operasi pankreas dan kanker periampula
lainnya adalah untuk menentukan perawatan yang optimal untuk setiap
pasien. Tumpang tindih substansial ada antara diagnosis dan pementasan.
Multidetector iris tipis spiral CT dengan kontras intravena berguna
dalam kedua diagnosis dan pementasan. Hal ini dapat mendeteksi
metastasis hati dengan sensitivitas yang tinggi jika mereka lebih 1 cm,
tetapi sering merindukan mereka yang kurang dari 1 cm. CT scan tidak
sangat akurat dalam menilai limfadenopati retroperitoneal atau
karsinomatosis dengan tidak adanya asites atau kantong besar
metastases.32 Umumnya, CT scan dada (dengan atau tanpa kontras
intravena) sering dilakukan selama pementasan CT pra operasi.
Efektivitas biaya dari pendekatan ini sering dipertanyakan, dan beberapa
ahli bedah lebih suka rontgen dada sederhana. Namun, ketika pasien
dirujuk pasca operasi untuk adjuvant terapi paliatif atau, CT pementasan
termasuk dada biasanya diperlukan. Sangat jarang untuk pankreas atau
kanker periampula lain untuk bermetastasis secara eksklusif ke paru-paru
tanpa tanda-tanda penyebaran di dalam rongga perut
Rekonstruksi tiga dimensi dari CT scan juga telah meningkatkan kemampuan
untuk memprediksi penyakit dioperasi karena kemampuan untuk fokus pada
pembuluh darah yang beresiko. Dalam sebuah penelitian dari 140 pasien
yang diduga memiliki tumor periampula dioperasi setelah pra operasi 3DCT, 115 (82%) yang kemudian bertekad untuk memiliki cancer.37 periampula
Sisa 25 pasien memiliki penyakit jinak. Di antara pasien dengan kanker
periampula, sejauh mana beban tumor lokal yang melibatkan jaringan
pankreas dan peripancreatic secara akurat digambarkan oleh 3D-CT di 93%
dari pasien. Tiga dimensi CT adalah 95% akurat dalam menentukan invasi
kanker pembuluh mesenterika superior. Pra operasi 3D-CT akurat
memprediksi resectability kanker periampula dan reseksi margin-negatif
dalam 98 dan 86% dari pasien, masing-masing. Untuk pasien dengan
adenokarsinoma pankreas (n = 85), pra operasi 3D-CT menghasilkan tingkat
resectability dan tingkat reseksi margin-negatif 79 dan 73%, masingmasing. Kemampuan 3D-CT untuk memprediksi reseksi margin-negatif kanker
periampula, termasuk adenokarsinoma pankreas, bergantung pada penilaian
ditingkatkan nya dari tingkat beban tumor lokal dan keterlibatan anatomi
pembuluh darah mesenterika. Bungkus dari portal atau vena mesenterika
superior lebih dari jarak tidak setuju untuk rekonstruksi vaskular
setelah reseksi, dan / atau bungkus dari mesenterika superior, celiac,

atau arteri hati dengan atau tanpa oklusi adalah tanda-tanda


menyenangkan dan meramalkan unresectability.
EUS kadang-kadang digunakan untuk panggung pasien dengan lesi
periampula, terutama jika diagnosis FNA penting dalam keputusan untuk
beroperasi (Gbr. 59-7). Hal ini sangat akurat dalam menilai ukuran lesi
primer. Informasi lebih lanjut diperlukan untuk menilai secara memadai
akurasi dalam memprediksi keterlibatan vaskular. Hal ini tergantung
sangat operator dan dalam kasus-kasus perbatasan dapat menyebabkan
overcall keterlibatan kapal. EUS miskin di memprediksi kelenjar getah
bening keterlibatan atau hati metastasis kecuali mereka cukup lumayan.
Penggunaan pementasan laparoskopi sebelum upaya di reseksi dari kanker
periampula bervariasi antar lembaga. Varians dalam penerapannya adalah
terkait dengan keyakinan dengan yang diagnosis preoperatif
karsinomatosis atau metastasis hati kecil dapat dibuat. Para pendukung
penggunaan rutin laparoskopi merasa bahwa penggunaannya akan menghemat
sejumlah besar pasien dari morbiditas dan mortalitas laparotomi
eksplorasi hanya untuk menemukan penyakit dioperasi metastasis. Mereka
merasa bahwa jika pasien tidak dapat direseksi potensi menyembuhkan,
mereka terbaik palliated oleh means.38 nonoperative Argumen umum
dilakukan terhadap laparoskopi rutin adalah bahwa pencitraan crosssectional saat ini cukup sensitif untuk mengidentifikasi pasien yang
memiliki metastasis perut dan dengan demikian tidak tidak membenarkan
biaya tambahan laparoskopi. Mereka lebih lanjut menyatakan bahwa
sebanyak 20% dari pasien dioperasi akan terus mengembangkan obstruksi
lambung membutuhkan intervention.39 bedah Selain itu mereka merasa bahwa
operasi splanchnicectomy kimia akan bermanfaat. Kebanyakan volume tinggi
hepatobilier dan pankreas ahli bedah selektif akan menggunakan
pementasan laparoscopy.40 Kemungkinan menemukan penyakit yang dioperasi
adalah tertinggi pada mereka dengan kanker pankreas yang melibatkan
badan atau ekor atau proses uncinate. Lesi ini biasanya lebih besar dan
lebih maju pada saat diagnosis karena mereka tidak cenderung menyebabkan
ikterus obstruktif. Kemungkinan menemukan penyakit yang dioperasi lebih
rendah untuk duodenum, ampullary, dan kanker saluran empedu umum distal
dibandingkan dengan kanker pankreas.
Bagian pertama pankreatikoduodenektomi dikhususkan untuk menilai sejauh
mana penyakit dan resectability. Manfaat dan kerugian dari pementasan
laparoskopi dibahas pada bagian sebelumnya. Pada eksplorasi terbuka,
seluruh hati dinilai untuk kehadiran metastasis tidak terlihat oleh
pencitraan pra operasi. The celiac axis diperiksa untuk keterlibatan
kelenjar getah bening. Node tumor-bearing dalam zona reseksi tidak
kontraindikasi reseksi karena kelangsungan hidup jangka panjang kadangkadang dicapai dengan keterlibatan nodal peripancreatic. Parietal dan
permukaan peritoneal visceral, omentum, ligamentum Treitz, dan seluruh
usus besar kecil dan intra-abdomen secara hati-hati diperiksa untuk
kehadiran penyakit metastasis. Sebuah Kocher manuver yang luas dilakukan
dengan meninggikan duodenum dan kepala pankreas dari retroperitoneum dan
ke garis tengah, memungkinkan visualisasi dari SMA di asalnya di aorta
(Gbr. 59-8). The porta hepatis dinilai dengan memobilisasi kandung
empedu dan bedah duktus sistikus ke persimpangan umum hati dan saluran

empedu. Arteri hepatik umum dan arteri hepatika yang tepat juga harus
dinilai untuk menentukan bahwa mereka bebas dari keterlibatan tumor.
Jika penilaian intraoperatif mengungkapkan penyakit lokal tanpa
perambahan tumor pada margin reseksi, reseksi yang dilakukan dalam mode
yang relatif standar. Jika penilaian mengungkapkan bukti ekstensi tumor
lokal yang memberikan kesan awal mungkin unresectability, urutan normal
untuk melakukan pankreatikoduodenektomi harus diubah. Bagian termudah
dan paling aman dari reseksi harus dilakukan pertama dan bagian yang
lebih sulit nanti. Tumor yang awalnya muncul dioperasi dapat berhasil
direseksi oleh sabar bekerja di mana itu adalah yang paling mudah
pertama dan finishing bagian sulit nanti. Distal duktus hepatik umum
dibagi dekat dengan tingkat cystic situs duktus awal masuk selama
operasi. Untuk distal kanker saluran empedu atau kanker pankreas dekat
daerah ini, lebih margin pada saluran empedu ke dalam hilus hati mungkin
diperlukan. Saluran empedu yang ditarik caudally, dan sebuah pesawat
diseksi dibuka pada permukaan anterior dari vena portal (PV) dan
dikembangkan posterior ke bagian kedua duodenum dan leher pankreas.
Selama manuver tersebut, struktur Portal harus dinilai untuk arteri
hepatika kanan diganti yang berasal dari SMA. Jika ditemukan, kapal ini
harus dibedah dan dilindungi dari cedera. Jika pasien tampaknya memiliki
arteri hepatika aksesori yang tepat dan arteri hepatika kanan asli
signifikan, kapal aksesori sering dapat diambil jika terlibat dengan
tumor tanpa konsekuensi. Arteri gastroduodenal yang selanjutnya
diidentifikasi dan dijepit atraumatically. Manuver ini menegaskan bahwa
arteri hepatika tidak dipasok hanya retrograde melalui jaminan SMA
(dalam pengaturan celiac axis stenosis atau oklusi). Untuk prosedur
klasik Whipple, gastrektomi distal 30-40% dilakukan dengan membagi hak
lambung dan kanan arteri gastroepiploika. Antrectomy ini kemudian
diselesaikan dengan menggunakan perangkat stapel linear. Untuk
pankreatikoduodenektomi pilorus-melestarikan, saluran GI proksimal
dibagi 2-3 cm distal pilorus dengan perangkat stapel linear. Arteri
lambung kanan sering dapat terhindar, tapi mungkin bisa diambil jika
memungkinkan mobilisasi yang lebih baik dari duodenum untuk
rekonstruksi. Saluran pencernaan dibagi distal pada titik jejunum
mobile, biasanya 20 cm distal ligamentum Treitz. Pembuluh mesenterika ke
bagian awal ini jejunum secara hati-hati dibagi atas klem dan diikat
untuk menghindari perdarahan. Setelah jejunum proksimal dipisahkan dari
mesenterium, itu dapat disampaikan dorsal ke pembuluh mesenterika
superior dari kiri ke sisi kanan.
Spesimen sekarang tetap terhubung dengan proses uncinate pankreas.
Struktur ini dipisahkan dari PV, SMV, dan SMA. Hal ini dilakukan oleh
serial klem, membagi, dan mengikat cabang yang lebih kecil dari portal
dan mesenterika superior kapal (Gambar. 59-11). Diseksi harus dilakukan
siram dengan struktur ini untuk menghapus semua jaringan pankreas dan
nodal di daerah-daerah. Hati-hati diambil untuk tidak melukai
mesenterika arteri superior dan vena pada tingkat ini, tetapi untuk
menghapus sepenuhnya jaringan dan kelenjar getah bening pankreas dekat
struktur vaskular. Dengan wilayah ini dibedah, spesimen dihapus dan
margin pankreas leher, marjin uncinate, dan umum hati saluran margin
ditandai untuk patolog. Untuk mempercepat analisis ini margin bagian

beku, umum hati saluran margin dan margin leher pankreas dapat sampel
sebelumnya dan dikirim ke patologi sedangkan spesimen utama masih
dihapus. Ada beberapa pilihan untuk rekonstruksi setelah
pankreatikoduodenektomi. Paling umum rekonstruksi pertama melibatkan
pankreas, diikuti oleh saluran empedu dan kemudian duodenum atau
lambung. Isu-isu dan kontroversi seputar rekonstruksi pankreas dan
empedu yang digariskan oleh beberapa kertas khusus menangani mereka.
Rekonstruksi yang paling umum melibatkan akhir jejunum dibagi dibesarkan
dalam posisi retrocolic dengan penciptaan pancreaticojejunostomy,
diikuti oleh hepaticojejunostomy dan kemudian duodenojejunostomy
(Gambar. 59-12B, C). The rekoneksi pankreas adalah anastomosis yang
paling bermasalah dari tiga dan bertanggung jawab untuk sebagian besar
morbiditas terkait dengan prosedur. Jika jejunum digunakan untuk
rekonstruksi, beberapa kelompok mendukung terpisah rekonstruksi Roux-enY untuk pankreas. Kontroversi terus mengenai jenis terbaik

paliatif operative
Dengan pementasan pra operasi akurat, tingkat resectability untuk kanker periampula
adalah sekitar 80% .37,43-46 Ketika seorang pasien mengalami laparotomi eksplorasi
(dan kadang-kadang laparoskopi eksplorasi) dan ditemukan untuk menjadi dioperasi,
keputusan harus dibuat apakah untuk bedah meringankan pasien. Paliatif operasi
diindikasikan pada pasien tanpa penyakit metastasis luas dan dengan harapan hidup yang
relatif panjang. Menambahkan potensi morbiditas dan mortalitas paliatif operasi harus
dipertimbangkan terhadap paliatif lebih tahan lama dicapai dengan hepaticojejunostomy
dan / atau gastrojejunostomy (Gbr. 59-13). Selain itu, splanchnicectomy kimia dapat
dilakukan pada saat yang sama untuk menghilangkan nyeri (Gbr. 59-14).
Paliatif Operative Obstructive Kuning
Prosedur operasi yang paling umum dilakukan untuk menghilangkan ikterus
obstruktif adalah hepaticojejunostomy. Cholecystojejunostomy seharusnya
tidak lagi dilakukan.
Drainase sederhana melalui pipa T dimasukkan di atas obstruksi bilier
harus dihindari karena hal ini menyebabkan fistula bilier tinggi-output
dan hasil dalam kelainan elektrolit utama. Hepaticojejunostomy
memberikan bantuan lebih tahan lama dari ikterus obstruktif daripada
cholecystojejunostomy karena kedekatan dari saluran cystic untuk
sebagian cancers.47,48 periampula hepaticojejunostomy ini dilakukan
setelah kolesistektomi dalam mode end-to-side ke salah satu anggota
tubuh Roux atau loop jejunum dengan jejunojejunostomy Braun antara
aferen dan eferen anggota badan. Hanya 4% dari pasien dengan kanker
periampula dioperasi palliated dengan hepaticojejunostomies
mengembangkan penyakit kuning berulang sebelum deaths.44 mereka Seperti

paliatif operasi dicoba lagi dengan teknik invasif minimal, mungkin


cholecystojejunostomies laparoskopi atau hepaticojejunostomies akan
dilakukan lebih sering sekunder untuk relatif mudah dengan yang mereka
dapat dilakukan dan untuk menghindari sayatan besar.
Paliatif operatif Obstruksi duodenum
Kanker periampula dapat menyebabkan obstruksi lambung oleh mengorbankan
lumen duodenum. Kebanyakan pasien dengan obstruksi lambung dari kanker
periampula yang tidak disebarluaskan manfaat dari paliatif, apakah
operasi atau dengan teknik stenting endoskopi. Masih ada kontroversi,
bagaimanapun, mengenai peran gastrojejunostomy profilaksis pada pasien
yang sedang dieksplorasi tetapi tanpa gejala obstruksi lambung. Banyak
kontroversi ini terletak pada proporsi yang tepat dari pasien yang
benar-benar mengembangkan obstruksi lambung membutuhkan intervensi bedah
dalam perjalanan penyakit mereka. Jumlah ini mengejutkan rendah di
beberapa seri (3%) 49 dan pendekatan 20% di series.50 lainnya Dalam
percobaan prospektif, acak dari Rumah Sakit Johns Hopkins, 87 pasien
dengan kanker periampula dioperasi tanpa tanda-tanda obstruksi lambung
secara acak baik sebuah gastrojejunostomy retrocolic atau tidak
bypass.51 Tidak lambung pasien yang menjalani gastrojejunostomy
profilaksis kemudian dikembangkan obstruksi lambung, sedangkan 19% dari
mereka yang tidak memiliki bypass lambung kemudian dikembangkan
obstruksi lambung membutuhkan intervensi. Dalam penelitian ini, kinerja
gastrojejunostomy melakukan meningkatkan waktu operasi, tetapi tidak
meningkatkan morbiditas, mortalitas, atau lama tinggal. The
gastrojejunostomies dilakukan biasanya dalam retrocolic (di sebelah kiri
pembuluh kolik tengah) dan fashion isoperistaltic, menggunakan loop dari
jejunum hanya di luar ligamentum Treitz. Gastrotomy ditempatkan di
dinding belakang lambung di bagian paling tergantung. Vagotomy tidak
dilakukan karena kontribusinya terhadap pengosongan lambung tertunda,
harapan hidup terbatas dari pasien, dan kemampuan untuk mengendalikan
sekresi asam medis.
Operative Kimia Splanchnicectomy untuk Nyeri
Splanchnicectomy kimia operasi pertama kali diperkenalkan pada tahun
1960 untuk meringankan rasa sakit yang terkait dengan pankreas dioperasi
cancer.52 A prospektif, uji coba secara acak dibandingkan intraoperatif
splanchnicectomy kimia untuk plasebo pada 137 pasien dengan cancer.51
pankreas dioperasi Prosedur ini dilakukan dengan menyuntikkan 20 ml 50 %
etanol atau saline melalui jarum tulang belakang di kedua sisi aorta
pada tingkat pleksus celiac. Tidak ada perbedaan morbiditas rumah sakit,
kematian, atau lama tinggal. Kelompok yang menerima alkohol memiliki
skor nyeri secara signifikan lebih rendah pada 2, 4, dan 6 bulan pasca
operasi. Bahkan pasien yang tidak melaporkan nyeri sebelum operasi
berasal manfaat dari splanchnicectomy karena mereka tampaknya memiliki
keterlambatan dalam timbulnya rasa sakit mereka dan memiliki skor nyeri
yang lebih rendah sebagai penyakit mereka berkembang bila dibandingkan
dengan kontrol pasien.
Paliatif Nonoperative dari Obstruksi duodenum
Sampai saat ini, obstruksi duodenum pada pasien ditemukan tidak layak

untuk operasi bypass diperlakukan dengan penempatan tabung gastrostomy.


Perkembangan diupgrade stent logam usus telah memberikan cara tambahan
untuk mengendalikan obstruksi lambung dalam kelompok pasien. Stenting
lambung berhasil dalam 80-90% pasien dan memberikan bantuan yang memadai
dari obstruksi pada kebanyakan pasien
Paliatif nonoperative of Pain
Selain opioid dan agen anti-inflamasi nonsteroid, beberapa modalitas
pengobatan paliatif nonoperative untuk sakit dengan kanker periampula
telah dikembangkan, termasuk USG atau CT-dipandu blok saraf celiac
plexus dan bahkan eksternal radioterapi balok. Beberapa acak uji klinis
terkontrol yang membandingkan perkutan blok celiac plexus saraf untuk
analgesik lisan standar telah menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam nyeri dan penggunaan narkotika di sebagian besar pasien
Jangka Panjang Kelangsungan Hidup Setelah Resection of periampular
Kanker
The adenokarsinoma periampula berbagi lokasi umum asal tetapi sangat
bervariasi dalam kelangsungan hidup jangka panjang mereka. Dalam
analisis yang selamat 5 tahun yang sebenarnya dari 242 pasien berturutturut dengan direseksi adenokarsinoma periampula, yang 149 (62%) adalah
primary pankreas, 46 (19%) muncul di ampula, 30 (12%) yang distal kanker
saluran empedu, dan 17 (7%) adalah kanker duodenum, ada 58 survivors.63
sebenarnya Tingkat kelangsungan hidup-tumor tertentu 5 tahun hanya 15%
untuk pankreas, sementara ampullary, distal saluran empedu, dan duodenum
memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik dari 39, 27 , dan 59%,
masing-masing (lihat Gambar. 59-16, 59-17, dan 59-18). Bila dibandingkan
dengan pasien yang tidak bertahan 5 tahun, yang selamat 5 tahun memiliki
persentase lebih tinggi secara signifikan dari tumor berdiferensiasi
baik, margin reseksi negatif, dan kelenjar getah bening negatif.
Beberapa seri telah melaporkan kelangsungan hidup dan prognosis untuk
beberapa adenokarsinoma periampula individu. Yang paling mematikan dari
kanker periampula adalah adenokarsinoma pankreas. Dalam serangkaian 1423
pancreaticoduodenectomies untuk adenokarsinoma pankreas, kelangsungan
hidup rata-rata adalah 18 bulan dengan ketahanan hidup 5 tahun dari 18%
0,64 Faktor-faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup di kelompok ini
termasuk ukuran tumor lebih besar dari 3 cm (rasio hazard [HR] 1,6; p
<0,001), marjin reseksi positif (HR 1,6; p <0,001), derajat keganasan
(HR 1,6; p <0,001), dan metastasis daerah kelenjar getah bening (HR 1,3;
p = 0,05), antara lain. Dalam serangkaian 127 pasien direseksi dengan
adenokarsinoma ampullary, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 36%
itu reported.65 Pada analisis multivariat, hanya kedalaman invasi dan
kelenjar getah bening Status adalah prediktor hidup. Ada bukti terkumpul
menunjukkan bahwa mutasi pada gen supresor tumor, onkogen, dan gen DNA
mismatch repair juga mempengaruhi prognosis pada kanker pankreas. Pasien
yang memiliki kanker pankreas dengan mutasi p53 telah terbukti memiliki
prognosis.66 buruk Selain itu, jumlah mutasi gen supresor tumor
ditemukan dalam kanker pankreas berkorelasi dengan risiko kematian pada
patients.27 Berbeda dengan ini dan sejalan dengan ditingkatkan prognosis
pada pasien dengan HNPCC, pasien dengan pankreas
kanker dengan mutasi perbaikan mismatch DNA tampaknya memiliki

prognosis.67 yang lebih baik Ada juga bukti bahwa volume yang sakit
berhubungan dengan mortalitas perioperatif, panjang tinggal di rumah
sakit, biaya rumah sakit, dan hasil jangka panjang pada pasien yang
menjalani resection.68-71 pankreas ini Studi tampaknya menunjukkan bahwa
regionalisasi perawatan pasien yang membutuhkan pankreatikoduodenektomi
dan prosedur pankreas yang kompleks akan mempengaruhi biaya dan hasil.