KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 10 Maret 2014
RUMAH SAKIT : RS F.M.C
Kelompok 10
Nama : Indrinata Suna Lia

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap

: Tn. SA

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 43 tahun

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan

Pendidikan

: SMA

: kurir perusahaan spring bed

Masuk rumah sakit : 5 Maret 2014

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Maret 2014 Jam : 10.30
Keluhan utama :
Luka pada ujung jari kelingking tangan kanan sejak 15 menit SMRS.
Keluhan tambahan :
Nyeri dan perdarahan yang tidak bisa berhenti di sekitar luka sayat tersebut.
Riwayat Penyakit Sekarang :
15 menit SMRS pasien mengaku ujung jari kelingkingnya mengalami sayatan akibat
terlindas roda alat pengangkut spring bed saat sedang bekerja. Saat ini pasien mengeluh nyeri
hebat dan perdarahan yang sulit berhenti pada jari kelingkingnya. Pusing, lemas, sesak nafas
mual, muntah, sakit kepala dan demam disangkal.
Riwayat merokok +, riwayat konsumsi alkohol disangkal. Hipertensi, Diabetes,
penyakit kelainan darah dan penyakit jantung di sangkal. Riwayat penyakit keturunan d
sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah dirawat di RS karena suatu penyakit berat. Riwayat hipertensi,
DM, Asma dan Alergi disangkal pasien.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran : (+ ) Di rumah ( )Rumah Sakit
Dirawat oleh :( )Dokter
( )Bidan

( )Rumah Bersalin
( + )Dukun
( )Lainnya..

Kehidupan berkeluarga dan perkawianan :

Adakah kesulitan :
Pekerjaan : Tidak ada
Keuangan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain .........
Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 2 sampai 3 kali sehari
Variasi/hari
: bervariasi
Nafsu makan
: normal
Riwayat imunisasi :
( ) BCG
( )Hep B

( )DPT
( )Campak

( )Polio, 4 kali

Keterangan : Pasien tidak ingat

Riwayat Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak(-))
( - )wasir/hemoroid
( - )batu ginjal/sal kemih
( - )hernia
( - )tifoid
( - )batu empedu
( - )tifus abdominalis
( - )ulkus ventrikuli
( - )tuberkulosis
( - )invaginasi
( - )peny degeneratif
( - )luka bakar
( - )appendisitis

( - )tumor
( - )peny prostat
( - )diare kronis
( - )DM
( - )kelainan kongenital
( - )kolitis
( - )tetanus
( - )hepatitis
( - )fistel
( - )struma tiroid
( - )penyakit jantung

( +)Lain-lain : Sakit Kuning

( -) operasi

( - )pendarahan otak
( - )gastritis
( - )hipertensi
( - )penyakit pembuluh
darah
( -)ISK
( - )volvulus
( - )abses hati
( - )patah tulang : kaki
kanan

bawaan
( - )kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan
Kakek

Laki-laki

Meninggal

Sudah

Tidak diketahui

meninggal
Nenek

Perempuan

Sudah

Tidak diketahui

meninggal
Ayah

Laki-laki

meninggal

Tidak diketahui

Ibu

Perempuan

meninggal

Tidak diketahui

Saudara (9 org)
Anak-anak

Sehat
1. 2 SMA
2. 4 SD
3. TK

Sehat
Sehat
Sehat

Adakah keluarga/kerbat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Jantung

Ginjal

ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:
( - )bisul
( - )kuku
( - )rambut
( - )kuning/ikterus
( - )turgor
( - )keringat malam
( - )sianosis
Kepala:

( - )trauma
( - )sakit kepala
( - )konjungtiva
( - )nyeri pada sinus
Mata:
( - )merah
( - )sekret
( - )trauma
( - )nyeri
( - )kuning/ikterus
( +)ketajaman penglihatan
Telinga:
( - )nyeri
( - )sekret
( - )gangguan pendengaran
( - )tinitus
Hidung:
( - )rhinnorhea/rhinoragi
( - )nyeri
( - )sekret
( - )trauma
( + )tersumbat
( - )gangguan penciuman
( - )epiktasis
( - )benda asing
Mulut:
( - )bibir
( - )gusi
( - )gangguan menelan
( - )lidah
( - )mukosa
Tenggorokan:
( - )nyeri tenggorokan
( - )perubahan suara
Leher:
( - )benjolan
( - )nyeri leher
Thorax (jantung dan paru-paru):
( - )sesak nafas
( - )batuk
( - )nyeri dada
( - )mengi
( - )batuk darah
( - )berdebar-debar

Abdomen(lambung/usus):
( - )mual
( - )diare
( - )nyeri epigastrium
( - )tinja berdarah
(-)benjolan
( - )munutah
( - )konstipasi
( - )nyeri kolik
( - )tinja berwarna dempul
Saluran kemih/alat kelamin:
( - ) disuria
( - ) hesistensi
( - ) kencing batu
( - ) hematuria
( - ) nokturia
( - ) urgensi
( - ) kolik
( - ) retensio urin
Katamenia:
( - )leukorea
( - )perdarahan
( - )lain-lain
Saraf dan otot:
( - )riwayat trauma
( + )nyeri
( - )bengkak
Ekstremitas:
( - )bengkak
( + )nyeri : pada ujung jari kelingking tangan kanan
( + )deformitas
( - )sianosis
Berat badan
Berat badan dahulu
Berat badan tertinggi
Berat badan sekarang
Tinggi badan

: 75 kg
:: tidak diukur
: tidak diukur

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD:120/80 mmHg

N:88x/menit RR:24x/menit

S : 36,50 C

Kepala

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung

Mata

: Cekung, konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor, refleks +/+

Telinga

: Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya +

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret ()

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Gigi-Mulut

: Mukosa mulut lembab, caries dentis (-).

Thorax
Paru-paru

pemeriksaan tidak dilakukan, karena pasien menolak dan mengaku

Jantung

tidak memiliki keluhan

Abdomen
Alat kelamin : tidak dilakukan
Colok Dubur : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan dan tungkai):
Extremitas
Tonus : Normal

Akral hangat:

Massa : Normal

Sendi : Normal

Kekuatan :

+5

+5

+5

+5

Edema :
_

Sensori :

Cyanosis :

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks bicep
Tricep
Patela
Achilles
Reflek primitive
Refleks patologis

(+1)
(+1)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

(+1)
(+1)
(+2)
(+2)
(-)
(-)

IV. STATUS LOKALIS

Vulnus
laceratum

Anterior
Keterangan luka : vulnus
laceratum dengan panjangPosterio
1 cm dan kedalaman 0,5 cm pada
r

DIP digiti V dorsum manus dextra dengan suspect fraktur os DIP digiti V dorsum manus
dextra.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen regio manus dextra AP/Lat
Pemeriksaan Lab Rutin
Pemeriksaan gol. Darah dan faktor pembekuan darah
Skin test antbiotik ceftriaxon
Rontgen thorax PA
EKG
VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen regio manus dextra AP/lat : ditemukan fraktur pada DIP digiti V dorsum manus
dextra.
VII.RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Anamnesis
Pasien mengeluh luka sayat pada ujung jari kelingking tangan kanan dan terasa nyeri.
Pemeriksaan fisik
Look : luka sayat

Feel : nyeri tekan (+) pada daerah luka

Move : terbatas
Vulnus laceratum pada DIP ruas jari kelingking kanan, ruas jari tersayat melintang
menjadi 2 dengan kuku jari sebagai batasnya.
Pemeriksaan penunjang
Rontgen manus dextra AP/Lateral: Fraktur DIP digiti V dorsum manus dextra
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur terbuka DIP digiti V dorsum manus dextra disertai Vulnus Laseratum
Dasar diagnosis
Ditegakan berdasarkan foto rontgen tangan, gejala klinis nyeri, dan pada pemeriksaan fisik
ditemukan luka sayat.
IX. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
1. Vulnus scissum (luka iris)
Dasar differential diagnosis:
Luka dengan permukaan yang rata, dengan diameter yang tidak begitu lebar, luka
menembus cukup dalam
2. Vulnus excoriasi (luka lecet)
Dasar differenial diagnosis:
Luka lecet yang hanya mengenai permukaan kulit
3. Vulnus amputatum (luka terpotong)
Dasar diffrential diagnosis:
Luka terpotong dengan penyebab benda tajam ukuran tajam biasanya terjadi
pendarahan hebat dan resiko infeksi tinggi
Differential diagnosis 1,2,3 dengan atau tanpa fraktur. Fraktur ditegakan dengan foto rontgen,
dan pemeriksaan fisik.
X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Injeksi tetragram + TT 0,5 ml
Injeksi ketorolac 3 x 1
Ceftriaxsone 2 x 2 gr
Non medikamentosa
IGD : infus RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menit
Hecting situasi III
Exstraksi kuku
Edukasi
Jelaskan keadaan pasien
Luka tidak boleh terkena air

Tangan diistirahatkan dari pekerjaan saat ini dan aktivitas yang menuntut kerja berat dari
tangan yang cedera
Rujuk ke dokter Spesialis Bedah Ortopedi
XI. PROGNOSIS
Ad Vitam
: bonam
Ad fungsional : dubia at bonam
Ad sanationam : bonam
XII. TINDAKAN
Operasi pemasangan pen dilakukan pada tanggal 5 maret 2014 pukul 14.00 wib
XIII. FOLLOW UP
Tanggal : 6 maret 2014 pukul 08.30 wib
S : Nyeri pada luka bekas operasi dirasakan semakin berkurang. Keluhan lain disangkal pasien.
Pasien mengaku dalam keadaan baik-baik saja.
O : KU tampak sehat, kesadaran CM, TTV dalam batas normal, refleks normal
A : fraktur terbuka os DIP digiti V manus dextra post-op
P : RL 500 mL sebanyak 20 tetes/menit