Anda di halaman 1dari 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ...... DENGAN............

...............

DIRUANG .......................................,
RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Pengkajian

Oleh

Tanggal

I;

II;

IDENTITAS
A; Pasien

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Alamat
:
DX Medis
:
No. Register
:
Tanggal Masuk RS
:
B; Penanggung jawab
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Hub. Dengan pasien
:
RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN
A; Keluhan utama
:
B; Riwayat penyakit sekarang :

C; Riwayat penyakit dahulu

D; Riwayat penyakit keluarga :

III;

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (GORDON)


A; Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum Masuk RS

Saat di RS

B; Pola nutrisi /metabolik

Sebelum Masuk RS

Saat di RS

Sebelum Masuk RS

Saat di RS

C; Pola eliminasi

D; Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Masuk RS

Saat di RS

E; Pola tidur dan istirahat

Sebelum Masuk RS

Saat di RS

F; Pola persepepsi diri

Sebelum Masuk RS

Saat di RS

G; Pola peran-hubungan

Sebelum Masuk RS

Saat di RS

H; Pola manajemen koping-stress

Sebelum Masuk RS

I;

Sistem nilai dan kepercayaan


Sebelum Masuk RS

IV;

Saat di RS

PEMERIKSAAN FISIK
A; Vital Sign
- TD :
- Nadi :
B; Keadaan Umum :
C; Pemeriksaan Head To Toe
1; Kepala
- Inspeksi KU :
a; Mata
- Skelera
:
- Konjungtiva
:
- Pupil
:
b; Hidung
- Sekret
:
- Cuping Hidung :

RR :
Suhu :

Saat di RS

c; Telinga
- Pendengaran
:
- Sekret/darah/polip
:
d; Mulut dan Gigi
- Bibir :
- Stomatitis :
- Gigi berlubang /tanggal:
e; Leher
- Pembesaran tyroid
:
- Lesi
:
- Nadi Carotis
:
- Pembesaran limfoid :
- Deviasi Trakhea
:
f; Data tambahan
:
2; Thoraks
a; Jantung
- Nadi :
x/menit, Irama :
, Kualitas :
- Inspeksi
:
- Palpasi
:
- Perkusi
:
- Auskultasi
:
b; Paru
- Irama
:
- Kualitas
:
- Suara nafas
:
- Batuk
:
- Retraksi dada :
- Inspeksi
:
- Palpasi
:
- Perkusi
:
- Auskultasi
:
3; Abdomen
a; Inspeksi : Ascites:
, lesi :
b; Palpasi
: Supel :
, Nyeri tekan :
c; Auskultasi: Peristaltik : x/Menit
d; Perkusi :
4; Ekstremitas
a; Kekuatan Otot :
b; ROM
: Penuh/ Terbatas
c; Kelemahan :
, bagian :
d; CRT
:

e; Kulit
Akral
- Warna

:
:

Sianosis :
Edema :
Ptekie/ Lesi :
f; Data Tambahan :
-

5; Urogenetal
a; Keluhan :
b; Kelainan
c; Alat Bantu
- Cateter :
- produksi :

, bagian :

,
, warna :

cc

D; Data Tambahan :

V;

DIIT DAN TERAPI


a; Diit :
b; Terapi

Nama obat

Dosis Pemberian

Waktu
Pagi

Siang

Sore

VI;

PEMERIKASAAN PENUNJANG
A; Laboraturium
- Tanggal :
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

B; Radiologi
- Jenis pemeriksaan :
- Tanggal :
- Hasil :

C; EKG
Hasil :