Anda di halaman 1dari 9

PATOMEKANISME TENGGELAM

Ketika orang tenggelam di bawah permukaan air, reaksi pertama dari orang tersebut
adalah menahan nafas, proses ini terus terjadi hingga keinginan untuk bernafas tidak dapat
ditahan lagi, yang ditentukan oleh tingginya konsentrasi karbon dioksida dan rendahnya
konsentrasi oksigen. Titik di mana orang tak dapat lagi menahan nafasnya terjadi pada saat
PCO2 dibawah 55 mmHg dimana berhubungan dengan keadaan hipoksia dan PAO2 dibawah
100 mmHg ketika PCO2 menjadi tinggi. (1)
Setelah mencapai keadaan orang tak dapat menahan nafas, akan terjadi proses inhalasi
yang menyebabkan masuknya sejumlah volume air, dimana beberapa air juga akan ditelan ke
saluran pencernaan. Proses involunter ini akan berlanjut selama beberapa menit hingga proses
pernafasan menghilang lalu akan terjadi keadaan hipoksia dan akan menyebabkan hipoksia
serebral dan merusak jaringan otak secara ireversibel dan berlanjut menjadi kematian. (1)
Terdapat beberapa faktor yang berpengaruh dalam kerusakan otak akibat tenggelam yaitu
umur, dan temperatur air, pada kasus tenggelam di air biasa, kerusakan otak terjadi sekitar 3
10 menit setelah tenggelam.(1) Pada kasus tenggelam di air dingin pada suhu dibawah 20oC,
ditemukan beberapa korban yang selamat dengan resusitasi dengan fungsi neurologis yang
intak setelah tenggelam selama 66 menit, hal ini disebabkan oleh karena keadaan hipotermia
dapat menurunkan konsumsi oksigen otak, memperlambat anoksia seluler dan penurunan
ATP, hipotermia juga menurunkan aktivitas metabolik dan elektrik otak. Rasio konsumsi
oksigen serebral ini menurun kurang lebih 5% untuk setiap penurunan 1 oC, Respon ini
disebut juga respon diving. (1,2)
Meskipun beberapa penelitian melaporkan efek ketahanan hidup yang tinggi pada
tenggelam di air dingin, pada tenggelam di air yang sangat dingin (<15oC) hal ini dapat
mengaktivasi respon syok dingin (Cold Shock Response) yang teraktivasi karena suhu dingin
pada termoreseptor subkutan yang mengaktivasi saraf simpatis dan menyebabkan takikardi,

gasping respirasi, hiperventilasi tak terkontrol, vasokonstriksi perifer, dan hipertensi,


sehingga terjadi konflik sistem saraf otonom akibat aktivasi sistem parasimpatis oleh refleks
diving dan aktivasi refleks Cold Shock yang menyebabkan aritmia jantung yang dapat
menimbulkan kematian. (3)
Aspirasi air dapat menyebabkan penurunan oksigenasi, hipoksemia, dan kerusakan
otak hipoksik, dan kematian. Aspirasi sekitar 1 3 ml/kg cairan dapat menyebabkan
kerusakan signifikan pertukaran gas di alveolus, dan hampir semua korban mengaspirasi
cairan tidak lebih dari 4 ml/kg. Aspirasi lebih dari 11 ml/kg cairan dapat mengubah jumlah
volume darah, dan aspirasi lebih dari 22 ml/kg dapat mengubah kadar elektrolit darah. (4)
Tenggelam itu sendiri merupakan suatu gabungan antara keberadaan mekanik air di
dalam sistem pernafasan (menyebabkan asfiksia mekanik) dan perubahan elektrolit dan
cairan yang bergantung dari medium cairan tersebut (air tawar vs air laut) dimana tenggelam
terjadi. Air tawar mempunyai struktur hipotonis dibandingkan dengan plasma, sehingga
ketika terinhalasi air tawar akan cepat di absorbsi ke dalam darah, menyebabkan dilusi
elektrolit dan hipervolemia. Hal ini menyebabkan kolaps alveoli/atelektasis akibat perubahan
tekanan permukaan surfaktan, yang akan menyebabkan shunting intrapulmoner. Air laut
sendiri memiliki struktur hipertonis dibandingkan dengan plasma, ketika terinhalasi akan
menyebabkan absorbsi cairan plasma ke alveolus, hiperkonsentrasi elektrolit dan hipovolemia
dan menyebabkan pencairan surfaktan. Aspirasi dari air tawar dan laut akan menyebabkan
hipoksemia sistemik dan menyebabkan depresi miokard, perubahan permeabilitas kapiler
paru, menyebabkan edema pulmoner dan hemolisis sel darah merah akibat absorbs massif
cairan hipotonis dan kebocoran cairan ke rongga peritoneal dan sakus perikardium. (4, 5)
Usaha untuk menjelaskan kematian pada individu yang ditemukan tenggelam di air
tanpa tanda otopsi aspirasi air memberikan suatu konsep dry drowning. Stimulasi dari
reseptor nervus trigeminal akibat terdamnya wajah (dan juga faring, laring, dan mukosa) di

dalam air menunjukkan terjadinya suatu reflex apnea, bradikardi, dan vasokonstriksi perifer
pada manusia hal ini di sebut dengan respon menyelam yang di tambahkan oleh
ansietas/ketakutan, suhu air kurang dari 20oC dan alcohol, meningkatkan angka terjadinya
suatu aritmia yang fatal. Serangan jantung juga pernah di catat terjadi saat air masuk ke
dalam hidung. (5)
Respon syok dingin, yang di inisiasi reseptor subkutan perifer,menyebabkan efek
respirasi (hembusan inspirasi dan hiperventilasi yang tidak terkontrol, alkalosis respiratorius,
dan hipoksia serebral) dan efek kardiovaskuler (takikardi, peningkatan curah jantung,
hipertensi, dan beban jantung potensial yang dapat menyebabkan iritabilitas jantung dan
fibrilasi ventrikel), yang sangat tergantung dari suhu air. Kostimulasi dari respon menyelam
dan syok dingin dapat menyebabkan aritmia supraventrikular. (3, 5)
Pada air tawar, cairan bersifat hipotonis dibanding plasma, menyebabkan gangguan
surfaktan alveolar yang mengakibatkan instabilitas alveolar dan atelektasis. Ketika air
mengalir ke dalam paru-paru, transfer osmotik berlangsung dengan cepat di membran
alveolar. Volume darah meningkat 50% dalam waktu singkat, meningkatkan tekanan pada
jantung akibat hipervolemia. Terjadi hemolisis pada sel darah merah pada plasma yang
hipotonis dan perubahan elektrolit terjadi secara cepat. Awalnya, pada percobaan yang
dilakukan pada hewan, diduga bahwa hiperkalemia hebat dari kalium sel darah merah
berkontribusi terhadap kegagalan miokardum, tetapi akhir-akhir ini ditemukan bahwa ini
merupakan faktor yang tidak terlalu berpengaruh. (5, 6)
Air tawar akan cepat diserap dalam jumlah besar, terjadi absorbsi cairan masif ke
dalam membran alveolus, di mana dalam waktu 3 menit dapat mencapai 72% lebih dari
volume darah sebenarnya. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah
daripada konsentrasi dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi, air masuk dalam aliran
darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah (hemolisis). (7, 8)

Akibat terjadi perubahan biokimiawi yang serius melalui proses hemolisis, tubuh
berusaha mengkompensasi dengan melepaskan ion Kalium dari serabut miokardium sehingga
kadar ion dalam plasma meningkat, akibatnya terjadi perubahan ion Kalium dan Calsium
dalam serabut otot jantung sehingga terjadi anoksia hebat pada miokardium dan mendorong
terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, jantung untuk beberapa saat masih
berdenyut dengan lemah yang kemudian menimbulkan kematian akibat anoksia otak hebat.

(7,

8)

Selain itu perpindahan air yang cepat melalui dinding alveolus akibat tekanan osmotik
yang besar dari plasma darah yang bersifat hipertonis dibanding air tawar, mengakibatkan
absorbsi ke dalam sirkulasi dalam waktu singkat dan peningkatan volume darah. Akibatnya
sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena jantung tidak dapat berkompensasi
dengan cepat terhadap volume darah yang sangat besar (untuk meningkatkan cardiac output
dengan cukup). Akibat kondisi hipotonis plasma darah yang mengalami dilusi, lisis sel darah
merah, pengeluaran kalium ke dalam plasma menyebabkan anoksia miokardium yang hebat.
(7, 8)

Pada semua jenis kejadian tenggelam, kekurangan oksigen adalah faktor yang sangat
berpengaruh. Seperti yang terjadi pada semua jenis hipoksia, kerusakan kortikal otak
irreversibel dapat terjadi apabila perfusi oksigen ke otak tidak adekuat dalam waktu beberapa
menit. Telah diduga bahwa 3 menit merupakan ambang batas terjadinya kerusakan otak,
tetapi akhir-akhir ini, telah ditemukan bahwa waktu kekurangan oksigen yang dapat
ditoleransi otak adalah selama 7, 9, hingga 12 menit dengan perbaikan fungsi otak yang
sempurna. ( 4, 5 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.)

Pemeriksaan Diatome
Umumnya diatome dikenal sebagai ganggang yang hidup di dalam air. Setiap jenis
air memiliki keanekaragaman diatome tersendiri. Diatome merupakan organisme
mikroskopik algae uniseluler yang autotropik di alam dan memiliki berbagai macam
jenis yang dapat ditemukan di air laut dan air tawar . Diatome ini memiliki tulang silica
berbentuk dua valve. Pada diatome kelas Bacillariophyceae terbagi atas dua bagian
yaitu,central dan Pennales atas dasar kesimetritannya. Ada sekitar 10,000 jenis dan 174
jenis diatom, mempunyai ukuran dan bentuk berbeda berkisar antara 1 ke 500 m.
Diatoms biasanya ditemukan di dalam air seperti kolam, danau, sungai, kanal dan lain
lain, akan tetapi konsentrasinya dapat tinggi atau rendah di dalam air tertentu, tergantung
pada musim. Berdasarkan karakteristik lain yaitu kedalaman air tidak didapatkan bukti
adanya pertumbuhan diatom di bawah 100 m. (5, 9)
Pada saat tenggelam berlangsung, diatom masuk ke rongga paru-paru seseorang
yang terbuka ketika air terisap, dan air yang masuk menekan rongga paru-paru dan
memecahkan alveoli. Melalui alveoli yang pecah diatoms dapat masuk ke jantung, hati,
ginjal, sumsum tulang dan otak. Pada diameter dan ketebalan alveoli paru-paru diketahui
sangat kecil akan tetapi tidak mustahil semua diatom-diatom dapat masuk ke dalam
organ dan rongga paru-paru dimana dapat menembus melalui jaringan kapiler ini disebut
Drowning Associated Diatoms (DAD). (9)
Analisa diatom yang berada di paru-paru, hati, limpa, sumsum tulang dan darah
selama bertahun-tahun dilakukan sebagai tes konfirmasi dalam kasus tenggelam.
Meskipun, tes pada diatom menjadi kontraversi sejak beberapa kasus menghasilkan
negatif yang salah dan positif yang salah didokumentasikan. Analisa diatom yang
saksama merupakan suatu yang dapat menentukan ya atau tidaknya kematian terjadi

akibat tenggelam. Sebelum hasil diagnosa kematian dengan korban tenggelam haruslah
diketahui morfologi dan morphometric suatu diatom dari korban tenggelam sebab
penetrasi suatu diatom di kapiler paru-paru tergantung atas kepadatan dan ukuran diatom
tersebut. (4, 9)
Pada forensik investigasi, dalam memecahkan kasus tenggelam, salah satu hal
termudah mendeteksi adanya diatom pada viscera tubuh yang tenggelam, Pada kasus
tenggelam ante mortem maka didapatkan diatom pada putative drowning medium. Untuk
mencari diatome, paru-paru harus didestruksi dahulu dengan asam sulfat dan asam nitrat,
kemudian disentrifuse dan endapannya dilihat dibawah mikroskop. Paru-paru, hati, ginjal,
dan bone marrow telah di analisa dan kesimpulan telah diambil berdasarkan
ditemukannya atau tidak ditemukannnya organisme ini. Saat ini penggunaan analisa
diatome cenderung digunakan pada sistem yang tertutup seperti sumsum tulang femur
atau kapsul ginjal dari tubuh yang belum membusuk. Diagnosis pada kasus tenggelam
dari analisa diatome harusnya positif tenggelam bila ditemukan diatom minimal diatas 20
diatom / 100 ul lapangan pandang kecil (terdiri atas 10 cm dari sample paru-paru) dan 50
diatom dari beberapa organ, selanjutnya sebaiknya diatom yang ditemukan harusnya
cocok dari sumsum tulang dan tempat dimana tenggelam, ini merupakan bukti yang kuat
yang dapat mendukung dan dapat menyimpulkan seseorang tenggelam pada saat masih
hidup atau tidak. Pada beberapa literature telah berusaha untuk mengembangkan beberapa
informasi penting tentang tipe diatom yang spesifik, dimana umumnya masuk pada
bermacam organ dalam tubuh seorang yang tenggelam. (5, 9)
Sample air dari putative drowning memiliki beberapa ragam spesies diatom yang
berhubungan dengan tubuh korban yang tenggelam. Tenggelam pada air tawar seperti
kolam, danau, sungai dan kanal ditemukan Navicula pupula, N. cryptocephara, N.
graciloides, N. meniscus, N. bacillum, N. radiosa, N. simplex, N. pusilla, Pinnularia

mesolepta, P. gibba, P. braunii, Nitzscia mesplepta, Mastoglia smithioi, Cymbella


cistula, Camera lucida, Cymbella cymbiformis Cocconeis diminuta dan banyak spesies
diatome lainya ditemukan pada air tawar. Pinnularia borealis ditemukan pada air tawar
yang dingin, Pinnularia capsoleta ditemukan pada air tawar yang dangkal. Selama proses
monitor air sungai yang berterusan didapatkan adanya diatom pada air dan tisu sel yang
mana diatom yang paling sering ditemukan adalah Navicula, Diatoma, Nitzschia,
Stephanodicus,

Fragilaria,

Gomphonema,

Gyrosigma,

Melosira,

Amphora, Cocconeis, Cyclotella, dan Cymbella. (9)

Achnanthes sp.

Amphipleura sp.

Anomoeneis sp.

Biddulphia sp.

Cyclotella sp.

Achnanthes,

Surirella sp.
Eunotia ditemukan di daerah yang pH air 7-8 .

E. lunaris ditemukan di daerah yang pH air 5-6.

Penetrasi diatom pada kapiler alveoli menggunakan Transmission Elektron


Mikroskop (TEM) dan SEM (Lunette,1998). Sepanjang penemuan mereka, mereka
menemukan

Diatoma Maniliformis (yang dipenetrasi di distal dinding jalan napas),

Navicula Specula (yang dipenetrasi pada khons pore), Tabularia fasciculat (yang
dipenetrasi dari sebagian laserasi epitel dan endotel yang sejajar dari septum alveolar
yang menegang), Nitzschia paleacea (yang dipenetrasi dari sebagian dinding alveolar),
Mastogloia smithii (yang dipenetrasi dari dinding alveolar dengan laserasi yang terlihat
bersih) dan Amphora delicatissima,dll. (4)
2.) Gettler Chloride
Sejumlah tes telah dikembangkan dalam beberapa tahun untuk menentukan
korban tenggelam. Yang paling terkenal ialah tes Gettler chloride, di mana darah dari sisi
kanan dan kiri jantung dianalisa dengan perkiraan perbedaan 25mg/100ml antara jantung
kiri dan kanan dianggap signifikan. Jika level chloride kurang pada sisi kanan daripada
sisi kiri, korban dapat dianggap tenggelam dalam air laut. Jika lebih tinggi pada sisi
kanan jantung daripada sisi kiri, maka diperkirakan korban tenggelam dalam air tawar.
Tes juga dilakukan untuk elemen lain pada darah, seperti membandingkan grafitasi
spesifik darah pada kanan dan kiri atrium. Berikut ini perbedaan hasil tes Getler untuk
kasus tenggelam di air laut dan air tawar: (4)

Jenis

Tenggelam di air
laut
kiri

Kadar Klorida

Jantung

Natrium plasma
Kalium plasma

jantung kanan
Meningkat
Meningkat sedikit

Tenggelam di air
tawar
> Jantung
kiri

<

jantung kanan
Menurun
Meningkat

3.) Tes Durlacher


Penentuan berat plasma jantung kanan dan kiri. Pada semua kasus tenggelam, berat jenis
plasma jantung kiri lebih tinggi daripada jantung kanan oleh karena itu tidak dipakai
membedakan tenggelam di air tawar atau asin. Perbedaan sebesar 0,005 sudah bermakna.
(5)