KEPANITRERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian/ Presentasi kasus : Senin / 16 Maret 2015
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : FMC Sentul

Nama

: Lisa Puspitasari

NIM

: 11.2015.148

Dr. Pembimbing/Penguji

: dr. Shirly Elisa, SpPD

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S
Tempat/tanggal lahir : Aceh 5 november 1983
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tanah Merah RT 11 RW 8

A.

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk : 15 Maret 2013

ANAMNESIS

Diambil dari : Auto Anamnesis

Tanggal :15 Maret 2015

Jam : 09.00

Keluhan utama:
Panas sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Sejak 3 hari SMRS OS mengeluh panas yang mendadak tinggi pada siang hari dan tidak menurun, OS
menyangkal ada mengigil, terdapat nyeri-nyeri di semua otot badan dan pegal-pegal walau istirahat
tidak ada perbaikan. OS mengeluh mual muntah cairan bening kental. Tidak terlihat ikterik maupun
perdarahan di sklera. OS menyangkal terdapat perdarahan gusi, mimisan dan bintik merah di kulit. Di
sekitar rumahnya terdapat orang sakit yang keluhan seperti pasien yang panas mendadak dan tidak
kunjung turun.
OS mengeluh terdapat pusing yang berdenyut, tidak berputar, pusing tidak berkurang walaupun
beristirahat. OS menyangkal terdapat tekanan darah tinggi, dan riwayat vertigo. OS mengatakan tidak
nafsu makan. BAB sekali dengan konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan tidak disertai darah,
lendir dan busa. BAK 2x sehari bewarna kuning , tidak ada busa, tidak ada darah, tidak ada pasir,
volume

kurang

lebih

gelas

aqua

sekali

BAK.

1 hari SMRS, OS mengeluh semakin lemas dan tidak ada perbaikan walaupun beristirahat. OS
menyangkal terdapat batuk, pilek, nyeri tenggorokan atau sakit di tempat lain. OS juga masih
merasakan panas yang tidak menurun dan sakit kepala yang tidak membaik.
Status Ilmu Penyakit Dalam

OS menyangkal terdapat riwayat alergi, penyakit jantung, rematik, sakit ginjal dan tidak ada sakit
maag.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
( - ) Cacar

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

(+) Cacar air

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Difteri

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Batuk Rejan

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

(+) Campak

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( + ) Influenza

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Tonsilitis

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Korea

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pneumonia

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Pleuritis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain :

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Ginjal/Saluran

( - ) Malaria

Kemih

( - ) Operasi
( + ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Kakek (ayah)

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

(Tahun)

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Komplikasi
bengkak

Nenek (ayah)

Tidak tahu

Perempuan

Meninggal

Tidak tahu

Kakek (ibu)

Tidak tahu

Laki-laki

Meninggal

Tidak tahu

Nenek (ibu)

Tidak tahu

Perempuan

Sehat

Tidak tahu

Ayah

42

Laki-laki

Sehat

Ibu

33

Perempuan

Sehat

Kakak pertama

12

Laki-laki

Sehat

Anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Ya
Tidak
Alergi
Asma

Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Status Ilmu Penyakit Dalam

Hubungan

muka

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diis : Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat Malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning/ikterus

( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit Kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

Mata

Telinga

Hidung

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)
( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Status Ilmu Penyakit Dalam

( - ) Tinitus

Abdomen (Lambung/Usus)
( + ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( + ) Mual

( - ) Mencret

( +) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja warna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna ter

( + ) Nyeri perut, kolik

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguri

( - ) Kolik

( - ) Polliuria

( + ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Katamenia
( - ) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain
Haid
( - ) Haid terakhir

( - ) Jumlah dan lamanya

( - ) Menarche

( - ) Teratur/tidak

( - ) Nyeri

( - ) Gejala klimakterum

( - ) Gangguan haid

( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) hipo / hiperestesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) kedutan (tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) lain-lain

( - ) Gangguan bicara (disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (kg)

: 65

Berat tertinggi kapan (kg)

: 72

Status Ilmu Penyakit Dalam

Berat badan sekarang (kg)

: 65

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap

( )

Turun

Naik

)
)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitits () BCG

( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Jumlah / Hari

: setengah porsi/hari

Variasi / Hari

: 3 variasi/hari

Nafsu makan

: berkurang

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Universitas

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Kursus

Kesulitan

B.

Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 156 cm

Berat Badan

: 62 kg

Status Ilmu Penyakit Dalam

( ) Akademi

() Tetanus

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 37,8 C

Pernapasan (Frekuensi dan Tipe)

: 21 x/menit thoracoabdominal

Keadaan Gizi

: baik

Kesadaran

: CM

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: picnicus

Cara berjalan

: normal, tidak pincang, tidak menyeret

Mobilisasi (Aktif/Pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses pikir

wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut : tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : baik

Pembuluh darah : Tidak menonjol

Suhu raba

: hangat

Lembab / Kering : lembab

Keringat

: Umum +

Turgor : baik

Setempat Lapisan Lemak: tebal

Lain-lain

Ikterus : tidak ada

edema : tidak ada

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar

Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat Paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : Simetris

Rambut

Pembuluh darah temporal : teraba

: kuat, hitam, distribusi merata

pulsasi
Mata
Exopthalmus : tidak ada / tidak ada
Status Ilmu Penyakit Dalam

Enophtalmus : tidak ada / tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis, tidak bekas luka, tidak udem Lensa

: jernih / jernih

Konjungtiva

: normal, anemis -/-

Visus

Sklera

: normal, ikterik -/-

Gerakan mata : tidak terhambat

: tidak dilakukan

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah

Tekanan bola mata : normal /

Deviatio konjungae

Nystagmus : tidak nystagmus

normal
:normal

Telinga
Tuli

: tidak

Selaput pendengaran : intak

Lubang : lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen : tidak terdapat serumen

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak terdapat cairan

Mulut
Bibir

: tidak sianosis, tidak kering

tonsil

: normal tidak

membesar
Langit-langit : tidak dilakukan pemeriksaan

Bau pernapasan: tidak dilakukan

Gigi geligi

: tidak dilakukan pemeriksaan

trismus

Faring

: tidak dilakukan pemeriksaan

Selaput lendir : tidak dilakukan

Lidah

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak ada

Leher
Tekanana vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfe : tidak membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh Darah : tidak terlihat pelebaran pembuluh darah
Buah dada : normal

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Status Ilmu Penyakit Dalam

Depan

Belakang

Kiri

normal

normal

Kanan

normal

normal

Kiri

normal

normal

Kanan

normal

normal

Perkusi
Auskultasi

Kiri

sonor

sonor

Kanan

sonor

sonor

Kiri

vesikuler, rh - wh -

vesikuler, rh - wh -

Kanan

vesikuler, rh - wh -

vesikuler, rh - wh -

Jantung
Inspeksi

: bentuk thorax normal, , tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum,

tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di linea midsternalis sinistra
sela iga ke-4

Perkusi

: Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Batas kiri : sela iga V linea midklavikula kiri.

Batas Kanan : sela iga IV linea sternal kanan.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: pulsasi teraba

Arteri Karotis

: pulsasi teraba

Arteri Brakhialis

: pulsasi teraba

Arteri Radialis

: pulsasi teraba

Arteri Femoralis

: pulsasi teraba

Arteri Poplitea

: pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior

: pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis

: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: perut membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan

massa, tidak terdapat asites, tidak terlihat caput medusae

Palpasi

Dinding perut
Status Ilmu Penyakit Dalam

: nyeri tekan epigastrium, datar , supel

Hati

: batas bawah hepar teraba, 1 cm dibawah arcus costae, tepi tumpul,

permukaan rata, lunak, tidak ada nyeri tekan

Limpa

: tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ginjal

: tidak teraba, ballotement negatif, nyeri

kostovertebrae negatif.

Kandung empedu

: murphy sign negatif

Perkusi

: hepatomegali, 2 jari di bawah arcus costae

Auskultasi

: bising usus (+) , Bruit Hepar (-)

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

tidak atrofi

tidak atrofi

Tonus

normotonus

normotonuss

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

pergerakan baik, tidak kaku pergerakan baik, tidak kaku

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot

tidak atrofi

tidak atrofi

Tonus

normotonus

normotonuss

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

pergerakan baik, tidak kaku pergerakan baik, tidak kaku

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Oedem

tidak ada

tidak ada

Refleks
Status Ilmu Penyakit Dalam

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Negatif

Negatif

Refleks patologis

C.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium : pada tanggal 15 Maret 2015

Darah lengkap :

Hemoglobin

: 13,8 g/dL

Leukosit

: 6000 /uL

Hematokrit

: 42 %

Trombosit

: 138.000/uL

D.

RINGKASAN (RESUME)

Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan panas yang mendadak tinggi pada siang hari
dan tidak menurun, terdapat nyeri-nyeri di semua otot badan dan pegal-pegal, OS menyangkal
ada mimisan, perdarahan gusi. Di sekitar rumahnya terdapat orang sakit yang keluhan seperti
pasien yang panas mendadak dan tidak kunjung turun. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan
sklera ikterik, perdarahan dan conjungtiva anemik. Keadaan umum sakit ringan, kesadaran CM,
TD : 120/70, RR: 21x/menit, Suhu: 37,8C, HR : 85x/menit. hepar teraba 1 cm dibawah arcus
costae dengan permukaan tumpul, pemukaan rata, lunak dan tidak nyeri tekan .Hb: 13,8 g/dL,
Leukosit : 6000 /uL, Hematokrit: 42 %, Trombosit: 138.000/uL.

E.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Demam dengue
Dasar mendukung : panas, sakit kepala, nyeri epigastrium

Pemeriksaan laboratorium : Hemoglobin

Hematokrit

F.

: 42 % , Trombosit

: 13,8 g/dL , Leukosit

: 138.000/uL

Diagnosis Diferensial dan dasar diagnosis diferensial

Demam Tifoid

Status Ilmu Penyakit Dalam

: 6000 /uL

Dasar diagnosis : Os mengeluhkan demam yang naik turun, sakit kepala, nyeri ulu hati,
serta konstipasi.
Malaria
Dasar mendukung: demam, sakit kepala, lemas
Dasar yang tidak mendukung: tidak ada gejala trias malaria, yaitu menggigil, panas, dan
berkeringat. Tidak ada diare yang dapat merupakan gejala utama, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak ikterik, dan tidak ada splenomegali. OS menyangkal berpergian ke
daerah endemik malaria.

G.

PENGKAJIAN DAN TATALAKSANA

1.
Demam Dengue
Dipikirkan demam dengue berdasarkan adanya demam sudah 3 hari secara tiba-tiba dan tidak
menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran hati setinggi 1 jari di bawah arcus costae dan
procesus xiphoideus. Serta leukopeni pada pemeriksaan laboratorium.
Rencana Diagnostik : USG hati, H2TL
Rencana Pengobatan : Paracetamol 3x500 mg
Infus RL/RA 35 tetes/menit
Rencana Edukasi
: Dijelaskan pasien menderita demam dengue yang berasal dari nyamuk Aedes,
pengobatannya hanya menghilangkan panas dan terapi cairan. Dijelaskan kalau harus fogging dan cara
menghilangkan nyamuk dari lingkungan.

H.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 33 tahun, dengan demam dengue, manifestasinya adalah demam.

PROGNOSIS

I.

Ad vitam

: bonam

Ad functionam : bonam

Ad Sanationam : bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Belum ada follow up.

Status Ilmu Penyakit Dalam