Anda di halaman 1dari 38

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
petunjuknya penyusun dapat menyelesaikan yang berjudul MIOMA UTERI ini
tepat pada waktunya.
Tugas ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di
bagian ilmu kandungan dan kebidanan RSUD H.KUMPULAN PANE Pada
kesempatan ini penyusun mengucapkan terimakasih kepada dr. Teuku Jeffrey
Abdillah, Sp OG selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik ini dan
rekan-rekan koass yang ikut memberikan bantuan dan semangat secara moril.
Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan
dan kesalahan, oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran
dari semua pihak. Semoga ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan
dalam bidang ilmu kandungan dan kebidanan khususnya dan bidang kedokteran
pada umumnya.

Tebing Tinggi, 18 juni 2015

Penyusun
Irfi ibrahim musa

SEKSIO SESARIA

A. Definisi
Suatu persalinan buatan, di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada
dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta
berat janin di atas 500g.(1)
B. Sejarah
Operasi seksio sesarea yang dikenal dalam obstetri modern, mempunyai
perjalanan sejarah yang panjang dan menarik. Seksio sesarea, sering dihubungkan
dengan nama Julius Caesar, yang diperkirakan lahir dengan jalan operasi.(6,7)
Pada saat permulaan operasi seksio sesarea, luka operasinya tidak dijahit
sehingga mengakibatkan kematian yang disebabkan oleh perdarahan dan infeksi.
Pada tahun 1869 Lebas melakukan jahitan pada waktu melakukan seksio sesarea,
untuk mengurangi kematian karena perdarahan dan infeksi. Tindakan tersebut
mendapat tentangan karena dianggap tidak lazim.
Untuk menghindari kematian karena infeksi, Porro (1876) dari Italia
melakukan seksio sesarea dan diikuti dengan histerektomi, menempatkan serviks
di luka insisi abdomen bagian depan, sehingga mengurangi perdarahan. Gagasan
Porro sampai saat ini masih dipergunakan meskipun dengan indikasi terbatas,
untuk menghindari infeksi sepsis.
Dalam waktu yang hampir bersamaan Kehrer (1881) dan Sanger (1882)
melakukan seksio sesarea dengan insisi membujur pada dinding rahim. Sekalipun
Kehrer telah melakukan operasi terlebih dahulu, tetapi teknik operasi dengan
insisi membujur dikenal dengan nama metode klasik menurut Sanger. Lebih lanjut
Kehrer melakukan modifikasi insisi di bagian bawah, sehingga Kehrer dianggap
sebagai father of lower segment operation.(6)

Operasi ekstraperitoneal pertama kali diuraikan oleh Frank pada tahun


1907, dan dengan beberapa modifikasi seperti yang diperkenalkan oleh Latzko,
Sellheim dan Waters (1940), dipergunakan sampai beberapa tahun terakhir ini.
Pada tahun 1912, Kronig menyatakan bahwa keuntungan utama teknik
ekstraperitoneal adalah menghindari rongga peritoneum sebagaimana jika
membuka uterus pada segmen bawah yang tipis dan kemudian menutupnya
dengan peritoneum. Untuk ini ia memotong plica vesicouterina di antara kedua
ligamentum rotundum dan memisahkan kandung kemih dari segmen bawah uterus
dan serviks. Bagian bawah uterus dibuka dengan insisi vertikal di garis tengah dan
janin dilahirkan dengan ekstraksi forsep. Insisi uterus lalu ditutup dan ditanam di
bawah peritoneum kandung kemih. Dengan sedikit modifikasi, teknik segmen
bawah ini diperkenalkan di Amerika Serikat oleh Beck (1919), dan dipopulerkan
oleh DeLee (1922) dan lain-lain. Suatu modifikasi penting dianjurkan oleh Kerr
pada tahun 1926, yang memilih insisi uterus melintang daripada membujur.
Teknik Kerr merupakan tipe seksio sesarea yang paling banyak dilakukan saat ini.
(7)

C. Epidemiologi
Pada tahun-tahun terakhir ini kelahiran sesarea meningkat tajam, sebagian
besar karena meluasnya pengenalan gawat janin yang jelas maupun yang masih
merupakan dugaan, yang makin dapat dipertegas. Kemungkinan sebab lain adalah
peningkatan frekuensi seksio sesarea adalah penurunan paritas pada kebanyakan
wanita hamil. Hampir separuh wanita hamil adalah nullipara, dengan demikian
dapat diperkirakan meningkatnya tindakan seksio sesarea pada keadaan-keadaan
yang memang lebih sering dijumpai pada wanita nullipara, terutama hipertensi
dalam kehamilan.
Dari pertengahan tahun 1960an sampai awal 1980an, frekuensi seksio
sesarea meningkat dari di bawah 5% menjadi lebih dari 15% (Morrison dkk,
1982). Frekuensi kelahiran sesarea di Parkland Memorial Hospital adalah 4,4% di
tahun 1964, sedang tahun 1983 sebesar 18,3%.
Bottons dan kawan-kawan (1980) menyebutkan peningkatan angka seksio
sesarea ini sebagai penyebab keprihatinan nasional. Dari analisis yang dilakukan

secara terpisah terhadap 123.837 kelahiran yang dikumpulkan dari 5 rumah sakit
yang melaporkan indikasi seksio sesarea dengan cara yang sama, mereka
menggolongkan alasan-alasan kelahiran sesarea dalam 5 kategori: (1) distosia
(33,4%), (2) bekas seksio sesarea (23,1%), (3) letak sungsang (18,8%), (4) gawat
janin (13,2%), dan (5) indikasi lain (11,2%).
Apapun indikasinya, peningkatan frekuensi seksio sesarea diikuti dengan
penurunan absolut pada kematian perinatal. Walaupun memang peningkatan
frekuensi seksio sesarea berperan dalam menurunkan kematian perinatal, namun
banyak faktor-faktor lain yang berperan, misalnya membaiknya perawatan
antenatal, pemantauan denyut jantung janin secara elektronik, dan kemajuankemajuan perawatan neonatal. (1)
World Health Organization (WHO) memperkirakan angka kejadian seksio
sesarea pada saat ini adalah antara 10% dan 15% dari seluruh kelahiran di negaranegara berkembang, dibandingkan dengan sekitar 20% di Inggris dan 23% di
Amerika Serikat. Pada tahun 2003, angka kejadian seksio sesarea di Kanada
adalah 21% dengan variasi perbedaan di negara-negara bagiannya.(2)
Angka kejadian seksio sesarea terus meningkat di kebanyakan negaranegara berkembang. Alasan untuk peningkatan angka kejadian tersebut cukup
kompleks. Sebagai perbandingan, angka kejadian persalinan pervaginam relatif
tidak mengalami peningkatan sejak pertengahan tahun 1970an. Penggunaan
forsep untuk membantu persalinan pervaginam juga sudah disingkirkan. Para
klinisi di Amerika Serikat dan Kanada telah terfokus pada indikasi-indikasi
prinsip untuk memilih seksio sesarea seperti pada distosia, fetal distress, dan
seksio sesarea berulang yang telah menyebabkan stabilisasi penggunaan seksio
sesarea untuk persalinan pada negara-negara tersebut. Faktor-faktor lain termasuk
pilihan pasien sendiri terhadap kelahiran anak dan karakteristik serta tinjauantinjauan khusus oleh ahli obstetri tersebut. (3)
Perubahan-perubahan demografi juga berperan dalam meningkatnya trend
ini. Angka kejadian seksio sesarea bervariasi sesuai dengan usia maternal dan
paritas. Angka kejadian seksio sesarea meningkat sesuai dengan usia maternal.
Faktor demografi bagaimanapun, hanya menjelaskan beberapa variasi angka

kejadian seksio sesarea antara beberapa lembaga. Perbedaan-perbedaan praktek


klinik juga berpengaruh. (3)
Permintaan maternal disebutkan memegang peranan terhadap peningkatan
angka kejadian seksio sesarea. Penelitian-penelitian di Australia, Swedia dan
Inggris telah menunjukkan angka kejadian bervariasi dari 1,5 sampai 28%,
meskipun hal ini memiliki range yang luas karena perbedaan ketentuan-ketentuan
di masing-masing penelitian tersebut. Federasi Ginekologi dan Obstetri
Internasional telah meninjau permintaan maternal sebagai indikasi untuk
melaksanakan seksio sesarea dan menyimpulkan bahwa karena tidak adanya
keuntungan khusus, pelaksanakan seksio sesarea karena alasan non medis tidak
dibenarkan. (3)
D. Indikasi
Secara umum, seksio sesarea dilaksanakan dalam keadaan dimana
penundaan kelahiran akan memperburuk keadaan janin, ibu, atau keduanya,
sedangkan kelahiran pervaginam tidak mungkin dilakukan dengan aman.(1)
Indikasi-indikasi absolut untuk seksio sesarea adalah disproporsi
sefalopelvik dan plasenta previa. Indikasi-indikasi lainnya diputuskan oleh ahli
obstetri dengan pertimbangan bahwa resiko persalinan pervaginam lebih besar
daripada resiko operasi seksio sesarea.(8)
Seksio sesarea sering dilaksanakan karena alasan-alasan yang masih
diperdebatkan, contohnya letak sungsang setelah usia kehamilan 34 minggu.
Keamanan persalinan pervaginam pada keadaan ini sering tergantung pada
keahlian dari penolong persalinan. (8)
Pelaksanaan seksio sesarea berulang tergantung pada indikasi pertama
sekali seksio sesarea dilakukan. Jika indikasi tersebut berulang, seperti ukuran
pelvis yang kecil, hal ini membutuhkan seksio sesarea berulang. Namun, indikasi
tersebut tidak selalunya terjadi berulang, seperti fetal distress, persalinan
pervaginam dapat dicoba. Di Britania sekitar dua pertiga wanita yang pernah
menjalani seksio sesarea mencoba persalinan pervaginam pada kehamilan mereka
yang berikutnya, dan sekitar dua pertiga dari mereka berhasil menjalani persalinan
pervaginam. (8) Indikasi-indikasi seksio sesarea di antaranya adalah (9)

1. Kegagalan kemajuan persalinan (distosia): kerja uterus abnormal,


disproporsi sefalopelvik
2. Malpresentasi atau malposisi: sungsang, wajah dan dahi, letak lintang,
oksipito-posterior, prolaps tali pusat, kehamilan multiple
3. Perdarahan antepartum: abrusio plasenta, plasenta previa
4. Penyakit hipertensi pada kehamilan
5. Diabetes mellitus
6. Keadaan janin: distress janin, iso-imunisasi, berat badan lahir sangat
rendah
7. Primigravida tua
8. Kegagalan induksi persalinan
9. Seksio sesarea berulang
E. Teknik Seksio Sesarea
Ada dua tipe seksio sesarea. Yang pertama adalah dilakukan insisi
melintang melalui segmen bawah uteri yang teregang. Yang kedua, seksio klasik,
yaitu dilakukan insisi vertikal melalui miometrium. Sekarang seksio klasik sudah
jarang digunakan kecuali vaskularisasi di segmen bawah uteri banyak sekali, atau
tidak dapat dilakukan karena perlengketan yang luas, atau jika janin terletak
melintang dengan bahu terjepit.(9)
1. Seksio sesarea klasik menurut Sanger (7)
Seksio sesarea klasik menurut Sanger lebih mudah dimulai dari insisi
segmen bawah rahim, dengan indikasi:
a. Seksio sesarea yang diikuti dengan sterilisasi.
b. Terdapat pembuluh darah besar sehingga diperkirakan akan terjadi
robekan segmen bawah rahim dan perdarahan.
c. Pada letak lintang
d. Kepala bayi telah masuk pintu atas panggul
e. Grande multipara yang diikuti dengan histerektomi
Keuntungan operasi seksio sesarea dengan cara ini adalah mudah
dilakukan karena lapangan operasi relatif luas. Sedangkan kerugiannya berupa

kesembuhan luka operasi relatif lebih sulit, kemungkinan terjadinya ruptura uteri
pada kehamilan berikutnya menjadi lebih besar, dan kemungkinan terjadinya
perlekatan dengan dinding abdomen lebih besar.
Teknik operasional seksio sesarea cara ini adalah:
a. Setelah dinding uterus tampak, dilakukan tindakan:
-

Membuka plica vesiko uterina secara tajam, secara tumpul vesika


didorong ke bawah sehingga dinding uterus bebas.

Pada jarak 2 cm dari plika vesiko uterina dilakukan insisi


melintang pada otot rahim secara tajam, sehingga luka insisi
teratur.

Insisi otot rahim dapat diteruskan dengan gunting.

Setelah ketuban tampak, air ketuban dihisap perlahan-lahan


sehingga tidak menimbulkan rangsangan aspirasi pada janin.

b. Persalinan janin dilakukan dengan:


-

Meluksir kepala janin, sambil asisten operasi mendorong fundus


uteri

Melakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi bokong

c. Setelah bayi lahir tali pusat diklem lalu dipotong dan bayi diserahkan
kepada perawat untuk dirawat sebagaimana mestinya.
d. Plasenta dilahirkan secara manual.
e. Kavum uteri dibersihkan dari sisa membran atau plasenta.
f. Dinding uterus dijahit lapis demi lapis yaitu:
-

Endometrium dijahit jelujur memakai chromic/plain catgut kecil

Otot rahim/miometrium dapat dijahit memakai chromic gut no: 1-2


secara simpul, atau memakai vicryl atau monocryl secara jelujur.

2. Seksio sesarea transperitoneal profunda menurut Kehrer (7)


Keuntungan insisi segmen bawah rahim menurut Kehrer adalah segmen
bawah rahim lebih tenang, kesembuhan lebih baik, tidak banyak menimbulkan
perlekatan. Sedangkan kerugiannya adalah terdapat kesulitan pada waktu
mengeluarkan janin dan terjadi perluasan luka insisi dan menimbulkan
perdarahan.

Teknik pelaksanaan seksio sesarea cara ini adalah:


a. Setelah rahim tampak, batas dengan dinding abdomen ditutup dengan kain
steril, sehingga perdarahan dan air ketuban tidak masuk ke dalam kavum
abdominalis.
b. Insisi membujur pada dinding uterus dengan pisau dan diperlebar dengan
gunting, sehingga luka insisi teratur.
c. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban dihisap perlahan-lahan, sehingga
pengeluarannya terkendali.
d. Robekan selaput ketuban diperlebar sehingga tangan dapat dimasukkan.
e. Untuk melahirkan janin dapat dilakukan dengan:
-

Meluksir kepala, selanjutnya mengait ketiak

Melakukan tarikan pada bokong atau kaki

Melakukan versi ekstraksi pada letak lintang

f. Setelah bayi lahir, tali pusat diklem lalu dipotong, dan bayi diserahkan
pada perawat agar perawat dapat merawat tali pusat, membersihkan lendir
pada hidung, mulut, dan saluran nafas bayi, kemudian bayi dirawat
sebagaimana mestinya.
g. Plasenta dilahirkan secara manual.
h. Kavum uteri dieksplorasi untuk mencari sisa plasenta atau selaput ketuban
atau oksitosin.
i. Dapat diikuti dengan pemberian oksitosin, sintosinon, atau piton secara
intravena
j. Penjahitan otot rahim dilakukan sebagai berikut:
-

Mukosa rahim dijahit jelujur, memakai catgut kecil

Otot rahim dapat dijahit secara berkelanjutan, emmakai benang


vicryl atau monocryl atau secara simpul memakai chromic catgut

Serosa rahim dijahit jelujur atau simpul memakai chromic atau


plain catgut

k. Kavum abdominalis dievaluasi untuk melihat keadaan tuba fallopi dan


ovarium serta sumber-sumber perdarahan yang mungkin masih ada.
l. Sisa darah dapat dibersihkan dengan kain kasa steril atau dicuci dengan
cairan NaCl fisiologis

m. Dinding abdomen dijahit selapis demi selapis, kemudian luka pada kulit
ditutup kasa steril.
F. Komplikasi
1. Pada ibu
Telah dikemukakan bahwa dengan kemajuan teknik pembedahan, dengan
adanya antibiotika, dan adanya persediaan darah yang cukup, seksio sesarea
sekarang jauh lebih aman daripada dahulu. Angka kematian di rumah sakit dengan
fasilitas yang baik dan tenaga-tenaga yang kompeten kurang dari 2 per 1000.
Faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pembedahan
adalah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi untuk melakukan
pembedahan, dan lamanya persalinan berlangsung. Tentang faktor pertama,
niscaya seorang wanita dengan plasenta previa dan perdarahan banyak memikul
resiko yang lebih besar daripada seorang wanita lain yang mengalami seksio
sesarea elektif karena disproporsi sefalopelvik. Demikian pula makin lama
persalinan berlangsung, makin meningkat bahaya infeksi postoperatif, apalagi
setelah ketuban pecah. Komplikasi-komplikasi yang bisa timbul adalah sebagai
berikut:
a. Infeksi puerperial
Komplikasi ini bisa bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama beberapa
hari dalam masa nifas; atau bersifat berat, seperti peritonitis, sepsis, dan
sebagainya. Infeksi postoperatif terjadi apabila sebelum pembedahan
sudah ada gejala-gejala infeksi intrapartum, atau ada faktor-faktor yang
merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya
setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya).
Bahaya infeksi sangat diperkecil dengan pemberian antibiotika, akan tetapi
tidak dapat dihilangkan sama sekali; terutama seksio sesarea klasik dalam
hal ini lebih berbahaya daripada seksio sesarea transperitonealis profunda.
b. Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabangcabang arteria uterina ikut terbuka, atau karena atonia uteri.
c. Komplikasi-komplikasi lain

Seperti luka kandung kencing, embolisme paru-paru, dan sebagainya


sangat jarang terjadi
d. Komplikasi yang muncul kemudian
Adalah kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada
kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Kemungkinan peristiwa ini
lebih banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik.
2. Pada anak
Seperti halnya dengan ibunya, nasib anak yang dilahirkan dengan seksio
sesarea banyak tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan
seksio sesarea. Menurut statistik di negara-negara dengan pengawasan antenatal
dan intranatal yang baik, kematian perinatal pasca seksio sesarea berkisar antara 4
dan 7%. (10)
G. Perawatan post operatif
Seksio sesarea merupakan pertolongan persalinan yang konservatif dengan
morbiditas dan mortalitas rendah.(7) Namun adanya kemungkinan komplikasi dan
masih tingginya kejadian infeksi (rata-rata 35-40%) setelah seksio sesarea harus
dijadikan pertimbangan untuk pengelolaan postoperatif yang lebih baik.(11)
Perawatan postoperatif mencakup observasi terhadap kesadaran pasien,
pemeriksaan tanda-tanda vital, pemberian antibiotika profilaks, dan mobilisasi
bertahap. Dengan pengelolaan postoperatif yang baik, penurunan morbiditas
pasien yang mengarah pada lebih cepatnya lama perawatan, lebih sedikitnya biaya
perawatan rumah sakit dan juga akan meningkatkan kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit dapat dicapai.(4,7)
Pengelolaan postoperatif pada wanita yang menjalani operasi merupakan
bagian perawatan yang kadang-kadang kurang diperhatikan daripada pengelolaan
preoperatif dan intraoperatif. Hal ini sangat disayangkan karena apabila
pengelolaan postoperatif dilakukan dengan baik, akan terdapat penurunan
morbiditas pasien yang mengarah pada lebih cepatnya lama perawatan, lebih
sedikitnya biaya perawatan rumah sakit dan juga akan meningkatkan kepuasan
pasien terhadap pelayanan rumah sakit.(4)

10

Pencegahan atau pengenalan dini terhadap kemungkinan komplikasikomplikasi postoperatif hendaknya menjadi tujuan dalam pengelolaan pasien.
Penggunaan obat-obat profilaks seperti yang digunakan pada pencegahan penyakit
tromboemboli akan mengurangi morbiditas dan mortalitas kejadian trombosis
vena dan emboli pulmonar, namun mobilisasi dini dan keahlian para fisioterapis
juga memegang peranan penting dalam pencegahan komplikasi tersebut dan akan
mempercepat masa penyembuhan. Faktor-faktor resiko seperti obesitas dan
merokok harus diketahui pada waktu penilaian preoperatif dan dalam perencanaan
perawatan postoperatif agar dapat meminimalisir komplikasi-komplikasi potensial
yang mungkin muncul.(4)
Prinsip perawatan postoperatif mencakup tiga bagian yaitu perawatan awal
di ruang pemulihan, perawatan di kamar rawat, dan konseling postoperatif ketika
pasien akan dipulangkan (5,12)
a) Perawatan awal di ruang pemulihan
Pasien postoperasi dipindahkan ke ruang pemulihan dengan didampingi
oleh ahli anestesiologi dan ahli obstetri atau penolong persalinan yang lain, segera
setelah pasien memberikan respon. Pasien dengan masalah-masalah medis tertentu
mungkin membutuhkan perawatan postoperatif khusus di ruang rawat intensif
untuk monitoring lebih lanjut. Petugas yang menerima pasien di bagian tersebut
harus diberikan informasi yang cukup mengenai keadaan pasien sebagai
kesimpulan hasil operasi dan untuk menentukan langkah-langkah postoperatif
yang akan diambil. Hal-hal yang penting dilakukan pada perawatan postoperatif di
ruang pemulihan meliputi monitoring terhadap tanda-tanda vital, perdarahan
postpartum, pengelolaan cairan dan elektrolit postoperatif, dan penggunaan obatobat analgesik.(4)
1. Ruang pemulihan
Ruang pemulihan, yang disebut juga sebagai unit rawat post anestesia,
merupakan

ruangan

tempat

pasien

diletakkan

setelah

operasi

untuk

mengembalikan kesadaran pasien dari pengaruh anestesi dan untuk mendapatkan


perawatan postoperatif yang tepat. Pada ruang pemulihan ini, petugas medis harus

11

memberikan perhatian khusus terhadap fungsi respirasi pasien. Bersamaan dengan


itu monitoring terhadap nadi, tekanan darah, suhu, dan kadar oksigen dalam darah
juga dilakukan karena pengaruh anestesi sudah mulai hilang. Pasien dapat
mengalami disorientasi sementara karena itu petugas medis yang ada harus
membantu untuk menenangkan dan memastikan bahwa kondisi fisik dan
emosional pasien masih dalam batas kewajaran.(5,13) Pada ruang pemulihan ini,
posisi pasien adalah sebagai berikut: (12)
a. Tidur miring dengan kepala agak ekstensi untuk membebaskan jalan nafas
b. Letakkan lengan atas di muka tubuh agar mudah melakukan pemeriksaan
tekanan darah
c. Tungkai bawah agak tertekuk, bagian atas lebih tertekuk daripada bagian
bawah untuk menjaga keseimbangan.
Setiap rumah sakit yang memiliki instalasi pembedahan harus dilengkapi
dengan fasilitas-fasilitas ruang pemulihan yang biasanya berlokasi dekat dengan
kamar operasi. Suatu ruang pemulihan hendaknya dilengkapi dengan berbagai
peralatan monitoring medis. Untuk menjaga kesterilan dan mencegah penyebaran
kuman penyakit, pengunjung dari luar harus menggunakan suatu pakaian khusus
dan masker wajah atau tidak diperbolehkan sama sekali.(5)
Kesadaran pasien setelah menjalani seksio sesarea tergantung pada pilihan
anestesi yang digunakan. Pada anestesi lumbal kesadaran penderita tetap baik oleh
karenanya pasien dapat mengetahui hampir semua proses persalinan. Pada pasien
dengan anestesi umum, pemulihan kesadaran oleh ahli anestesi telah diatur dan
pada pasien diberikan oksigen menjelang akhir operasi. (7)
2. Tanda- tanda vital
Tekanan darah, nadi dan frekuensi pernafasan pasien dievaluasi setiap 1530 menit sampai keadaan pasien stabil lalu dievaluasi tiap jam sampai paling tidak
4-6 jam kemudian. Setiap kelainan yang ditemukan harus segera dilaporkan.
Setelah itu, untuk 24 jam pertama, pemeriksaan tersebut dilakukan tiap 4 jam
termasuk pula suhu tubuh.

12

Demam postoperatif merupakan komplikasi yang biasa terjadi. Penyebab


hal ini dapat karena dehidrasi atau infeksi pada lokasi yang tidak diketahui.
Mencari penyebab keadaan ini harus dilakukan sebelum menentukan pengobatan
yang akan diberikan. Pemeriksaan pulmonar, traktus urinarius, dan pelvis
merupakan pemeriksaan utama pada evaluasi keadaan ini. Tromboflebitis juga
dapat dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab demam tersebut.(5)
Apabila faktor penyebab telah ditemukan, kombinasi antibiotik dapat
diberikan sampai pasien bebas demam selama 48 jam. Kombinasi antibiotik yang
disarankan adalah: (12)

Ampicillin 2 gr secara intravena setiap 6 jam

Ditambah gentamicin 5 mg/kg berat badan secara intravena tiap 24 jam

Ditambah metronidazole 500 mg secara intravena tiap 8 jam

3. Perdarahan postpartum
Kala III persalinan dan masa puerperium normalnya berhubungan dengan
perdarahan uterus. Kehilangan darah yang banyak terjadi pada 2% sampai 10%
persalinan namun perdarahan hebat mungkin berkembang pada sekitar 1% dari
seluruh kehamilan. Meskipun demikian, perdarahan postpartum yang serius
merupakan penyumbang terbesar terhadap mortalitas dan morbiditas maternal.
Karena itu semua ahli obstetri harus waspada dan mampu menangani masalah ini.
Perdarahan postpartum umumnya dibagi atas perdarahan postpartum akut
(muncul dalam 24 jam pertama setelah persalinan) dan perdarahan postpartum
terlambat (terjadi antara 1 hari dan 6 minggu postpartum). Definisi perdarahan
postpartum akut masih sukar untuk ditentukan karena perkiraan klinis kehilangan
darah dianggap kurang akurat. Umumnya, kehilangan darah postpartum sejumlah
500 ml masih dianggap normal. Para peneliti telah menggunakan teknik
pengawasan yang sangat hati-hati untuk memperkirakan kehilangan darah pada
persalinan dan didapatkan rata-rata kehilangan darah pada seksio sesarea adalah
1000 ml. Perdarahan postpartum terlambat lebih sulit untuk dikenali karena
jumlah kehilangan darah pada masa puerperium tidak ada ketentuan yang pasti.
Namun demikian, setiap perdarahan yang ditandai dengan lokia melebihi minggu
pertama postpartum dapat dianggap abnormal.(14)

13

Sumber-sumber perdarahan postpartum akut dapat berupa trauma traktus


genitalia, atonia uteri, dan jaringan plasenta yang masih tertahan. Prinsip
pengelolaan terhadap perdarahan postpartum akut dapat berupa: (15)

Pemijatan uterus untuk mengeluarkan darah dan bekuan-bekuan darah.


Adanya bekuan-bekuan darah dapat menghambat kontraksi uterus.

Berikan oksitosin 20 unit dalam 1 l cairan intravena (larutan saline atau


ringer laktat) dengan tetesan 60 tetes per menit dan ergometrin 0,2 mg
intramuskular dan prostaglandin. Obat-obatan ini dapat diberikan
bersamaan atau secara berurutan.
Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit harus dilakukan dalam 6 jam

pertama postoperatif atau lebih cepat lagi apabila dicurigai telah terjadi
kehilangan darah yang banyak selama operasi.(16) Setelah itu kadar hemoglobin
dan hematokrit dapat diperiksa rutin setiap hari postoperatif. Pemeriksaan ini
dapat juga dilakukan apabila terdapat keluhan ologuri pada pasien yang dapat
mengarah pada keadaan hipovolemia. Bila hematokrit sangat menurun dibanding
sebelum operasi, pemeriksaan dapat diulang dan dicari penyebabnya. Apabila
hematokrit rendah tetapi stabil, dan ibu dapat melakukan mobilisasi tanpa
kesulitan serta tidak terdapat lagi perdarahan, maka perbaikan hematokrit lebih
diutamakan dengan pemberian preparat besi daripada transfusi darah.(1)

4. Pengelolaan cairan dan elektrolit postoperatif (17)


Beberapa perubahan hormonal dan fisiologis pada periode postoperatif
dapat mempersulit pengelolaan cairan dan elektrolit. Stress terhadap operasi
memicu sirkulasi kadar ADH yang tinggi. Kadar aldosteron yang bersirkulasi juga
meningkat, terutama jika episode hipotensi terus menerus terjadi baik selama
intraoperatif atau postoperatif. Peningkatan kadar ADH dan aldosteron yang
bersirkulasi menjadikan pasien postoperatif cenderung mengalami retensi sodium
dan air.
Total volume cairan tubuh dapat berubah secara bermakna pada periode
postoperatif. Pertama, 1 ml dari air bebas dilepaskan untuk tiap gram lemak atau
jaringan yang dikatabolisme, dan dalam periode postoperatif, beberapa ratus

14

mililiter air bebas dilepaskan setiap harinya dari pemecahan jaringan, terutama
pada pasien yang menjalani diseksi intra abdomen dan pada pasien yang tak dapat
mengkonsumsi makanan dan minuman secara oral. Air bebas ini sering tertahan,
sebagai respon terhadap kadar ADH dan aldosteron. Kedua, retensi cairan lebih
jauh akan dipertinggi oleh ruangan ketiga atau sekuester cairan pada daerah
operasi. Kemungkinan berkembangnya suatu ileus dapat muncul karena
penambahan 1-3 liter cairan per hari sebagai sekuester dalam lumen usus, dinding,
usus, dan kavum peritoneal.
Kebalikan pada hemostasis sodium, ginjal tidak dapat mencukupi
kapasitas retensi potassium. Pada periode postoperatif, ginjal akan terus bekerja
untuk mengeksresi sejumlah kecil 30-60 mEq/l potassium tiap hari, terlepas dari
kadar potassium serum dan persediaan potassium total pada tubuh. Jika
kehilangan potassium ini tidak digantikan, hipokalemia dapat muncul. Kerusakan
jaringan dan katabolisme selama hari pertama postoperatif biasanya berakhir
dengan pelepasan potassium intraseluler yang untuk memenuhi kebutuhan harian.
Namun, di luar hari pertama postoperatif, pemberian tambahan potassium juga
diperlukan.
Pengelolaan keseimbangan cairan dan elektrolit yang benar pada periode
postoperatif dimulai dengan penilaian pada preoperatif, dengen penekanan pada
penentuan parameter cairan dan elektrolit normal sebelum operasi dilaksanakan.
Pada saat postoperatif, monitoring ketat yang mencakup berat badan harian,
output urine, hematokrit serum, elektrolit serum, dan parameter hemodinamik
akan menghasilkan informasi yang diperlukan untuk membuat penilaian
penggantian kristaloid yang tepat. Kebutuhan cairan dan elektrolit harian yang
normal harus didiapatkan, dan kehilangan cairan dan elektrolit yang tidak biasa,
seperti dari traktus gastrointestinal, paru-paru, atau kulit, harus digantikan. Setelah
hari-hari pertama postoperatif, cairan dari ruang ketiga akan dimobilisasi kembali
ke ruangan intravaskuler dan kadar ADH serta aldosteron akan kembali normal.
Kelainan cairan dan elektrolit paling sering terjadi pada periode
postoperatif adalah kelebihan cairan. Kelebihan cairan dapat terjadi bersamaan
dengan serum sodium yang normal atau menurun. Sejumlah besar cairan isotonik
biasanya diberikan intraoperatif dan postoperatif untuk menjaga tekanan darah

15

dan output urine. Karena pemberian cairan perinfus sering isotonik dengan
plasma, cairan tersebut akan tetap dalam ruangan ekstraseluler. Dalam keadaan
demikian, sodium serum akan tetap berada dalam kadar normal. Kelebihan cairan
dengan hipotonik (penurunan sodium serum) dapat terjadi jika terjadi kehilangan
sejumlah besar cairan isotonik (misal darah dan traktus gastrointestinal) adalah
tidak tepat apabila digantikan dengan cairan hipotonik. Sekali lagi, predisposisi
terhadap retensi air bebas segera setelah periode postoperatif menyebabkan
masalah itu. Suatu peningkatan berat badan dapat terjadi bersamaan dengan
ekspansi cairan. Pada pasien yang tidak diperbolehkan mengkonsumsi apapun
secara oral, katabolisme akan memicu kehilangan berat badan harian sebanyak
300g/hari. Jelasnya, pasien dengan penambahan berat sekitar 150g/hari
merupakan suatu keadaan ekspansi cairan. Pembatasan cairan sederhana akan
memperbaiki abnormalitas tersebut. Jika dibutuhkan, diuretik dapat digunakan
untuk menambah eksresi air melalui urin.
Keadaan-keadaan dehidrasi cairan merupakan hal yang tidak biasa namun
dapat terjadi pada pasien dengan kehilangan cairan harian dalam jumlah besar
namun tidak digantikan. Kehilangan melalui gastrointestinal harus digantikan
dengan cairan yang tepat. Pasien-pasien dengan demam tinggi harus diberikan
penggantian air bebas, karena lebih dari 2 liter/hari air bebas akan hilang melalui
keringat dan hiperventilasi. Meskipun peningkatan kehilangan cairan ini agak sulit
diawasi, suatu perkiraan yang reliable dapat diperoleh dengan monitoring berat
badan.
5. Obat-obatan analgesik
Setelah operasi, berikan analgesik narkotik jika dibutuhkan (misalnya
meperidine, 75 mg intramuskuler tiap 4 jam, atau morfin 10 mg intramuskuler tiap
4 jam), untuk mengontrol nyeri. Baru-baru ini, obat-oabatan nonsteroid anti
inflamasi yang dapat diinjeksi telah tersedia untuk mengontrol nyeri postoperatif.
Antiemetik seperti prometazin dan hidrokzin dapat membantu untuk menekan
muntah juga dapat bekerja sebagai analgesik yang potensial.(5)
Analgesik yang dapat mengontrol keadaan pasien sekarang tersedia secara
luas. Dengan analgesik jenis ini, pasien dapat menggunakan sendiri pengobatan
tersebut secara intravena ketika mereka membutuhkannya dengan ketentuan yang

16

telah ditetapkan oleh dokter yang bersangkutan. Banyak pasien memilih


penggunaan analgesik ini karena efek yang muncul pada puncak pemberian obat
dapat mereka hindari.(5,18)
Banyak pusat pengobatan sekarang telah menggunakan injeksi opium
intratekal atau epidural untuk meredakan nyeri postoperatif. Teknik ini terutama
cukup tepat untuk pasien yang sebelumnya menggunakan anestesia regional.
Dosis minimal yang lebih sedikit dari 5 mg morfin dapat meredakan nyeri dengan
sempurna selama beberapa jam tanpa mempengaruhi aktivitas motorik. Depresi
pernafasan harus diawasi dan dapat membahayakan pasien, namun, monitoring
ketat dapat dilakukan jika dibutuhkan.(18)
Beberapa penelitian di Inggris telah menilai bentuk sediaan analgesik yang
paling efektif digunakan setelah seksio sesarea. Dahl dkk (1999) dalam suatu
tinjauannya menilai penggunaan opium intratekal dengan anestesi spinal, dan
didapatkan bahwa penambahan 0,1 sampai 0,2 mg morfin pada zat anestesi spinal
secara bermakna akan mengurangi nyeri postoperatif. Penemuan-penemuan ini
ternyata sesuai untuk praktek klinis namun banyak pasien menderita efek yang
merugikan, termasuk mual dan muntah dan pruritus. Karena itu penggunaan
opium intratekal harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Meskipun sedikit
informasi yang tersedia mengenai opium, beberapa tinjauan menyimpulkan bahwa
fentanil dan sufentanil cenderung kurang efektif dibanding morfin, namun
memiliki efek merugikan yang lebih sedikit.(19)
b) Perawatan di kamar rawat
Perawatan pasien di kamar rawat mencakup perawatan terhadap luka dan
pencegahan infeksi pada luka, perawatan fungsi kandung kemih, mobilisasi
bertahap, diet, menyusui dan perawatan terhadap payudara. (5,7)
1. Perawatan luka (4,5)
Perawatan luka dimulai dalam kamar operasi dengan pengamatan seksama
terhadap hemostasis, tekanan yang minimal pada luka dengan penutupan luka
yang hati-hati, mencegah regangan yang luas dan memastikan posisi pinggir luka
tertutup dengan baik. Meskipun suatu tindakan pembersihan luka biasa dilakukan
pada luka operasi, hal itu tidak dapat mencegah terjadinya infeksi. Tujuan

17

utamanya adalah untuk melindungi pakaian pasien dari rembesan darah atau
serum dan untuk mencegah benang penutup berkontak dengan benda-benda lain.
Meskipun tidak ada bahaya khusus yang muncul karena mandi, berendam di bak
mandi dengan gel atau bahan-bahan yang mengandung detergen kuat sebaiknya
dihindari pada minggu pertama karena kemungkinan untuk terbentuknya
koagulasi baru pada luka. Benang jahit dan stapler dapat disingkirkan dari luka
transversal setelah 4 sampai 5 hari. Luka vertikal biasanya membutuhkan 7-10
hari untuk dapat sembuh namun masa yang lebih lama dibutuhkan pada beberapa
kasus tertentu.
Infeksi pada luka dapat dicurigai apabila terdapat demam tanpa penyebab
yang nyata pada pasien, yang muncul sampai hari keempat atau kelima
postoperatif. Eritema pada luka tidak dapat dijadikan bukti sampai beberapa hari
setelah operasi. Terkadang, infeksi pada luka dimanifestasi oleh adanya drainase
spontan dan sering diikuti oleh resolusi demam.
Pemeriksaan laboratorium berupa apusan bakteri dan kultur bahan-bahan
dari luka dapat membantu dalam pemilihan antibiotik inisial. Kultur darah dapat
berhasil positif pada pasien dengan sepsis sistemik karena infeksi pada luka.
2. Perawatan fungsi kandung kemih (1,4)
Pada umumnya kateter dapat dilepas 12 jam setelah operasi, atau lebih
nyaman pada pagi hari setelah operasi. Kemampuan mengosongkan kandung
kemih harus dipantau seperti pada kelahiran pervaginam sebelum terjadi distensi
yang berlebihan. Bising usus biasanya belum terdengar pada hari pertama setelah
operasi, mulai terdengar pada hari kedua dan menjadi aktif pada hari ketiga. Rasa
mulas akibat gas usus karena aktivitas usus yang tidak terkoordinasi dapat
mengganggu pada hari kedua dan ketiga setelah operasi. Pada umumnya,
pemberian suppositoria per rektal akan diikuti dengan defekasi, atau bila belum
berhasil, pemberian enema akan mengurangi gangguan tersebut.
3. Mobilisasi (1,7)
Pada sebagian besar kasus, pada hari pertama setelah operasi, penderita
harus turun sebentar dari tempat tidur dengan dibantu, paling sedikit dua kali.

18

Mobilisasi dapat diatur sedemikian rupa sehingga analgesik yang baru diberikan
dapat mengurangi rasa sakit. Pada hari kedua setelah operasi, penderita dapat
berjalan ke kamar mandi dengan bantuan. Dengan mobilisasi dini, trombosis vena
dan emboli paru jarang terjadi.
Konsep mobilisasi dapat dikategorikan menjadi:
a. Mobilisasi fisik

Setelah sadar pasien boleh miring

Berikutnya duduk, bahkan jalan dengan infus

Infus dan kateter dibuka pada hari kedua atau ketiga

b. Mobilisasi usus

Setelah hari pertama dan keadaan membaik, penderita boleh minum

Diikuti makan bubur saring dan pada hari kedua-ketiga makan bubur

Hari keempat-kelima nasi biasa dan pasien boleh pulang

4. Diet
Terdapat berbagai pendapat mengenai secepat apa diet dapat mulai
diberikan pada pasien postoperatif. Hal ini harus disesuaikan dengan keadaan
pasien dan tergantung pada berbagai faktor.(5)
Penundaan pemberian cairan dan makanan secara oral untuk suatu periode
waktu setelah operasi abdomen merupakan suatu hal yang umum dilakukan.
Sweet dan Tiran (1997) menyarankan pemberian cairan segera setelah operasi,
yang diikuti dengan diet ringan jika pasien merasa siap untuk makan. Bennerr dan
Brown (1999) menyarankan makanan tidak diberikan dahulu sampai bising usus
terdengar, karena adanya resiko ileus paralitik.(19)
Suatu aturan memperbolehkan pasien untuk minum sedikit demi sedikit
pada hari yang sama setelah operasi. Jangan berikan air es karena dapat
menurunkan motilitas kolon secara bermakna. Berikan air putih pada hari pertama
postoperatif jika bising usus sudah terdengar sampai gas-gas lambung
menghilang. Perubahan diet ke pola biasa dapat dilakukan kemudian. Waktu yang

19

dibutuhkan untuk proses ini tergantung lama kerja anestesi yang digunakan dan
variasi individual untuk masing-masing pasien.(5,20)
5. Menyusui dan perawatan payudara
Menyusui bayi pada pasien yang menjalani seksio sesarea sering tertunda
karena pasien membutuhkan waktu yang lebih lama untuk pemulihan sebelum
mereka secara fisik cukup kuat untuk merawat dan menggendong bayinya, mereka
dapat mulai menyusui. Pasien yang pada operasinya menggunakan anestesi
epidural umumnya lebih dahulu dapat menggendong bayi mereka lebih cepat
daripada yang menggunakan anestesi umum.(19)
Merawat bayi sesegera mungkin setelah persalinan memiliki keuntungan
untuk pasien yang menjalani seksio sesarea sebagaimana pada pasien yang
melahirkan pervaginam. Karena pasien dapat menstimulasi air susu lebih cepat,
melepaskan hormon oksitosin untuk membantu kontraksi uterus, memberikan
keuntungan imunologis melalui kolostrum. Terdapat keuntungan tambahan untuk
pasien yang menjalani seksio sesarea yaitu perawatan selama periode
penghilangan pengaruh anestesi regional menyebabkan efek bebas nyeri yang
lebih nyaman pada masa pertama kali menyusui bayi. (21)
Apabila pasien memilih untuk menyusui, maka penyangga payudara yang
akan menyangga tanpa menekannya secara berlebihan akan mengurangi rasa
sakit. Akhir-akhir ini tersedia bromokriptin yang dapat menghambat laktasi dan
terbukti cukup efektif. Kerugian bromokriptin adalah harganya mahal. Bagi
penderita, lebih enak menggunakan bromokriptin daripada penyangga buah dada,
serta penekanan laktasi menghilangkan salah satu kemungkinan penyebab demam
postpartum.(1,5)
c) Konseling Postoperatif
Meskipun adanya kecenderungan untuk berkurangnya lama perawatan di
rumah sakit, umumnya pasien tetap dirawat di rumah sakit sampai tampak
pemulihan semua fungsi-fungsi tubuh. Fungsi paru-paru normal biasanya akan
kembali setelah terjadi resolusi inhalasi anestesi namun dapat tetap berlangsung
karena pengaruh nyeri operasi selama periode awal postoperatif. Dua atau tiga

20

hari dapat dilalui sebelum pengembalian fungsi gastrointestinal yang normal.


Pasien dengan komplikasi demam umumnya tidak akan dipulangkan sampai
keluhannya menjadi asimptomatik dan demam tak tampak lagi selama 24 jam.
Setelah operasi, pasien harus mendapatkan penjelasan yang seksama
(secara verbal maupun tertulis) mengenai tindakan-tindakan operasi yang telah
dilakukan, penemuan pada waktu operasi, dan prosedur-prosedur postoperatif
yang telah dilaksanakan. Masa-masa postoperatif dapat dipengaruhi secara negatif
oleh kecemasan pasien yang terkait dengan kurangnya informasi atau pertanyaanpertanyaan yang tak terjawab. Untuk mempermudah dokter yang menangani
pasien tersebut, rekaman audiovisual preoperatif dapat digunakan selama
konseling postoperatif.
Tiap pasien postoperatif harus menjalani pemeriksaan fisik lengkap
(termasuk penilaian pelvik) sebelum dipulangkan dari rumah sakit. Penemuanpenemuan yang ada dapat digunakan sebagai landasan penilaian follow up
berikutnya. Pasien harus menerima instruksi verbal dan tertulis mengenai
perawatan postoperatif di rumah, termasuk aktivitas-aktivitas fisik yang boleh
dilakukannya.(5)
Apabila tidak terdapat komplikasi selama puerperium, pasien dapat
dipulangkan dengan aman pada hari keempat atau kelima setelah persalinan.
Aktivitas pasien pada minggu berikutnya harus dibatasi pada perawatan diri dan
perawatan bayinya dengan bantuan. Dianjurkan untuk melakukan evaluasi awal
setelah persalinan pada minggu ketiga dan bukan minggu keenam setelah
kelahiran seperti biasanya.(1)
d) Kelainan Asam Basa Postoperatif (17)
Suatu perbedaan metabolisme, respirasi, dan abnormalitas elektrolit pada
periode postoperatif dapat berakhir pada ketidakseimbangan homeostasis asam
basa yang normal, mengarah pada alkalosis atau asidosis. Perubahan-perubahan
pada frekuensi pernafasan akan secara langsung berdampak pada jumlah karbon
dioksida yang dihirup. Asidosis respiratorik akan mengakibatkan retensi karbon
dioksida pada pasien-pasien dengan hipoventilasi oleh karena depresi sistem saraf
pusat, yang dapat terjadi dalam keadaan-keadaan sedasi narkotik berlebihan,

21

terutama dengan adanya penyakit paru-paru obstruksi kronik sebelumnya.


Alkalosis respiratorik akan muncul dari hiperventilasi yang disebabkan oleh
eksitasi sistem saraf pusat oleh obat-obatan, nyeri, atau bantuan ventilasi berlebih.
Berbagai kelainan metabolisme dapat berakhir dengan alkalosis dan asidosis.
Penggantian cairan dan elektrolit sebagaimana pengelolaan perfusi jaringan yang
adekuat akan mencegah terjadinya kelainan asam basa pada periode postoperatif.
a. Alkalosis (17,22)
Kelainan asam basa yang paling sering terjadi pada periode postoperatif
adalah alkalosis. Alkalosis biasanya tidak memiliki kepentingan klinis yang utama
dan dapat kembali normal secara spontan. Beberapa faktor-faktor etiologi dapat
termasuk hiperventilasi yang berhubungan dengan nyeri, hiperaldosteronisme
transien posttrauma yang akan mengakibatkan penurunan eksresi bikarbonat
ginjal, suction nasogastrik yang akan memindahkan ion-ion hidrogen, infus
bikarbonat selama transfusi darah, pemberian alkali eksogen, dan penggunaan
diuretik.

Alkalosis

biasanya

dapat

dengan

mudah

dikoreksi

dengan

menghilangkan penyebab, sebagaimana dengan koreksi cairan ekstraseluler dan


defisit potassium. Koreksi penuh biasanya dapat dicapai dengan aman setelah 1-2
hari.
Alkalosis yang ditandai dengan pH serum yang lebih tinggi dari 7,55 dapat
mengakibatkan aritmia kardiak serius atau kejang sistem saraf pusat. Rangsangan
miokardial terutama akan terjadi bersamaan dengan hipokalemia. Pada keadaan
demikian, penggantian cairan dan elektrolit dapat tidak mencukupi untuk
mengkoreksi alkalosis dengan cepat. Asetazolamid (250-500 mg), secara oral atau
intravena, dapat diberikan 2-4 kali sehari untuk memicu diuresis bikarbonat ginjal.
Pengobatan dengan baha-bahan mengandung asam jarang dibutuhkan dan dapat
dicadangkan hanya pada pasien-pasien dengan keluhan akut simptomatik
(misalnya pasien dengan disfungsi jantung atau sistem saraf pusat) atau untuk
pasien dengan penyakit ginjal lanjut. Dalam keadaan demikian, Hcl (5-10
mEq/jam dalam 100 mmol larutan) dapat diberikan melalui jalur intravena.
Amonium klorida dapat juga diberikan secara oral atau intravena namun tidak
boleh diberikan pada pasien dengan penyakit hati.

22

b. Asidosis (17,22)
Asidosis metabolik lebih jrang terjadi dibandingkan alkalosis pada periode
postoperatif, namun asisdosis dapat muncul lebih serius karena dampaknya
terhadap sistem kardiovaskuler. Dalam keadaan asidosis, terdapat penurunan
kontraktilitas miokard, suatu kecenderungan untuk vasodilatasi vaskuler perifer
yang akan mengarah pada hipotensi dan defibrilasi. Dampak ini menyebabkan
dekompensasi terhadap sistem kardiovaskuler dan dapat menghalangi percobaan
pada resusitasi. Penyebab-penyebab keadaan ini termasuk peningkatan asid laktat
dalam sirkulasi yang terjadi sekunder terhadap glikolisis anaerob seperti yang
terlihat dalam kondisi-kondisi perfusi jaringan yang buruk, peningkatan
ketoasidosis sebagaimana pada kasus-kasus diabetes berat atau kelaparan, toksin
eksogen, disfungsi ginjal yang mengarah pada penambahan sirkulasi sulfat dan
fosfat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan riwayat perjalanan penyakit dan
penilaian laktat serum (normal < 2 mmol/l), glukosa serum, dan parameterparameter fungsi ginjal.
Pengobatan asidosis metabolik tergantung pada penyebabnya. Pada pasien
dengan asidosis laktat, pengembalian perfusi jaringan adalah sangat penting. Hal
ini dapat dilengkapi dengan bantuan kardiovaskuler dan pulmonar jika
dibutuhkan, penggunaan oksigen, dan pengobatan infeksi sistemik dengan tepat.
Bikarbonat tidak boleh diberikan kecuali pH serum lebih rendah dari 7.2 atau
terdapat komplikasi-komplikasi jantung yang berat karena asidosis. Lebih jauh
lagi, monitoring yang ketat terhadap kadar potassium serum juga penting
dilakukan. Dalam keadaan asidosis, potassium akan keluar dari sel dan memasuki
sirkulasi. Pasien dengan konsentrasi potassium normal dan asidosis metabolik
sebenarnya akan mengalami pengurangan potassium intraseluler. Pengobatan
asidosis tanpa penggantian potassium akan mengakibatkan hipokalemia dan
resiko-resiko yang terkait dengan keadaan tersebut.
e) Antibiotika Profilaks pada Seksio Sesarea
Infeksi selama kehamilan dan periode postpartum dapat disebabkan oleh
kombinasi berbagai organisme, termasuk bakteri coccus dan basil aerob atau

23

anaerob. Infeksi yang terjadi setelah seksio sesarea merupakan penyebab utama
terhadap morbiditas maternal dan juga dihubungkan dengan peningkatan lamanya
masa rawat pasien di rumah sakit (Handerson dan Love, 1995). (19) Angka kejadian
kejadian infeksi yang tinggi (rata-rata 35-40%) setelah seksio sesarea menjadi
alasan untuk mempertimbangkan pemberian antibiotika profilaks pada pasien
yang beresiko tinggi.(11)
Tidak terdapat definisi standar mengenai infeksi pada luka setelah seksio
sesarea. Insiden yang dilaporkan bervariasi dari 4 sampai 29%, tergantung pada
bagaimana infeksi tersebut didiagnosa dan berapa lama wanita tersebut ditindak
lanjuti (Brick dkk, 2002). Onset infeksi pada luka biasanya terjadi sekitar hari
keempat sampai kelima (Moir-Bussy dkk, 1984; Leigh dkk, 1990) namun,
beberapa wanita tidak mengalami infeksi sampai mereka dipulangkan. Beattie dkk
(1994) melakukan follow-up pada 428 wanita yang menjalani seksio sesarea
setelah mereka dipulangkan. Dari 83 infeksi pada luka yang didiagnosa pada 328
wanita setelah dipulangkan dari rumah sakit, penekanan dititikberatkan pada
kepentingan memberikan informasi dan nasihat bagaimana merawat dan
memonitor luka mereka.(1,5)
Suatu tinjauan sistematik dari lembaga Cochrane memperlihatkan dampak
antibiotika profilaks pada komplikasi-komplikasi infeksi setelah seksio sesarea
yang secara bermakna dapat menurunkan insiden demam, endometritis, infeksi
pada luka, infeksi pada traktus urinarius, dan komplikasi-komplikasi infeksi
lainnya, meskipun penurunan infeksi pada luka setelah seksio sesarea ini hanya
mencapai nilai statistik (Smaill dan Hofmeyr, 2003). Para peninjau menyimpulkan
bahwa penurunan kejadian endometritis antara dua pertiga dan tiga perempat, dan
penurunan bermakna dari infeksi pada luka, membenarkan penggunaan antibiotika
profilaks untuk seksio sesarea.(19)
Tujuan lain dari tinjauan sistemik lembaga Cochrane adalah untuk
menentukan jenis antibiotika profilaks mana yang paling efektif untuk
menurunkan insiden infeksi postnatal setelah seksio sesarea (Hopkins dan Smaill,
2003). Mereka membandingkan paling tidak dua regimen antibiotika profilaks
yang dimasukkan pada tinjauan ini. Hasilnya menyimpulkan bahwa baik
ampicillin dan generasi pertama sefalosporin memiliki manfaat yang serupa untuk

24

mengurangi endometritis postoperasi. Tidak ada keuntungan lebih yang


didapatkan dengan menggunakan antibiotika dengan spektrum lebih luas atau
regimen dosis multiple. Karena itu, jika memungkinkan, suatu dosis tunggal dapat
digunakan untuk kenyamanan pasien. Perkumpulan Obstetrian dan Ginekolog
Amerika (2003) juga merekomendasi penggunaan antimikroba profilaks dengan
dosis tunggal. Penggunaan dosis tunggal antimikroba profilaks telah berhasil
menurunkan insiden dan beratnya infeksi pada pelvis setelah persalinan caesar
lebih daripada penemuan apapun dalam 25 tahun terakhir.(5,19)
Antibiotik profilaks yang digunakan harus memiliki aktifitas spektrum
luas, termasuk kemampuan melawan bakteri pathogen yang mungkin ada pada
tempat insisi. Regimen dosis harus direncanakan untuk memastikan tingkat
jaringan cukup adekuat pada saat operasi dimulai atau sesaat setelahnya. Obat
yang digunakan sebaiknya bukan dari golongan yang biasa digunakan untuk
mengobati infeksi yang nyata dan serius. Lamanya terapi harus sesingkat
mungkin. (Pemberian antibiotik untuk lebih dari 48 jam tidak dapat disebut
sebagai profilaks). Obat tersebut harus bebas dari efek samping yang besar dan
harganya relatif tidak mahal.(1,5)
Salah satu obat yang biasanya digunakan adalah cefazolin, 1 g intravena,
jika umbilical cord dijepit, diikuti dengan 2 dosis serupa dengan interval
pemberian 6 jam. Dosis tunggal menunjukkan efektifitas yang sama dengan
regimen 3 dosis (Duff, 1987). Hampir semua penelitian dari penggunaan
antibiotik profilaks pada pasien dengan persalinan sektio caesar menunjukkan
penurunan insiden infeksi yang berarti, tanpa memperhatikan obat-obatan, dosis
dan jadwal penggunaan. Tidak ada regimen yang memberikan perlindungan total
terhadap insiden demam dan morbiditas terkait, namun, tidak satupun dapat
dilindungi sempurna oleh infeksi postoperatif yang serius. Wanita beresiko
rendah, misalnya, yang menjalani sektio caesarea elektif dan mereka yang tidak
dalam masa persalinan aktif, tidak mendapatkan keuntungan yang sama terhadap
penggunaan antibiotik profilaks ini.(5,23)
Panduan penggunaan antibiotika profilaks pada prosedur ginekologis adalah: (17)
1. Prosedur tersebut mengandung resiko infeksi postoperatif

25

2. Operasi akan melibatkan kontaminasi bakteri tertentu


3. Antibiotik yang dipilih sebagai profilaks harus efektif melawan berbagai
jenis organisme kontaminan
4. Antibiotik harus diberikan pada tepat waktu kontaminasi jaringan dengan
bakteri
5. Antibiotik profilaks memiliki masa kerja sesingkat mungkin
6. Antibiotik profilaks yang dipilih tidak untuk pertimbangan pengobatan
jika infeksi postoperatif terjadi.
7. Resiko komplikasi-komplikasi oleh antibiotik profilaks yang dipakai
cukup rendah

STATUS OBSTETRI
Tg. Masuk RSAM

: 13 april 2014

Jam

: 09.45 wib

26

Anamnesa / Autoanamnesa
1. Identifikasi
-

Nama

: Ny.R

Umur

: 26 thn

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jln Prof Hamka

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan suami

: SMA

Pekerjaan suami

: Wiraswasta

2. Keluhan
Utama

: Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan tanpa rasa sakit sejak
kurang lebih 3 jam

yang lalu

sebelum masuk Rumah sakit

sebanyak gelas, berwarna merah segar


Tambahan : Badan terasa lemah dan pusing
3. Riwayat haid
-

Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: 30 hari

Jumlah

: sedang

Lama

: 6 hari

HPHT

: 06 juli 2014

TP

: 13 april 2015

4. Riwayat perkawinan
Menikah satu kali pada umur 24 tahun lama perkawinan satu tahun.

5. Riwayat kahamilan sekarang


Pasien G1 P0 A0 hamil 38 minggu . Datang atas rujukan dari bidan dengan
keluhan keluar darah dari kemaluan yang tidak disertai rasa sakit sejak 3 jam
yang lalu. Darah berwarna merah segar, jumlahnya kurang lebih gelas, dan
disertai badan lemas dan pusing. Nyeri (-), mules(-), lendir dan cairan (-).

27

Selama kehamilannya pasien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan


dengan rutin, pada kehamilan 1 sampai 6 bulan periksa hamil 1x sebulan,
kehamilan 7 bulan 1x dalam 10 hari dan menurut bidan kehamilannya dalam
keadaan baik.
Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami trauma / benturan di sekitar
kandungan.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu
Hamil sekarang.
7. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien menyangkal menderita penyakit; kencing manis, darah tinggi, jantung,
ginjal dan asma.
8. Riwayat penyakit keluarga
Pasien menyangkal dalam keluarganya ada yang menderita penyakit; kencing
manis, darah tinggi, jantung dan asma.
9. Riwayat kontrasepsi
Os mengaku belum pernah menggunakan alat-alat kontrasepsi.
10. Riwayat imunisasi
Selama hamil pasien mendapatkan imunisasi TT 2x,
Pemeriksaan Fisik, 13-04-15
1. Status Present
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tek. Darah

: 130/80 mmhg

Nadi

: 88x/mt

Pernafasan

: 20 x/mt

Suhu

: 36,8 C

28

2. Status generalis
Kulit

: Kloasma gravidarum (+)

Mata

: Konjungtiva tidak anemis

Gigi/mulut

: Caries dentis (-).

Thorax

: Bentuk dada simetris

Mammae

: membesar areola mammae hyperpigmentasi

Jantung

: S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru

: nafas vesikuler, Ronki (-) dan Wheezing (-)

Abdomen

: menbuncit memanjang, striae gravidarum (+)

Hepar dan lien sulit dinilai


Extermitas

: oedem (-)

3. Status Obstetri
-

Pemeriksaan luar
Leopold I,tinggi fundus uteri 2 jari dibawah proc.Xiphoideus (33 cm), teraba
bagian lunak, tidak melenting kesan bokong.
Leopold II, teraba tahanan terbesar pada sebelah kanan, teraba bagian kecil
pada bagian kiri, kesan punggung kanan.
Leopold III, teraba bagian bulat, keras, dan melenting. Kesan kepala.
Leopold IV, Bagian terbawah janin belum masuk PAP (5/5)
Letak anak: memanjang pres.kep

DJJ

: (+) 146 x/mnt reguler

TBJ

: 3040 3740 gram

HIS

: 2 3 x/ 10 menit selama 20 30 detik

Pemeriksaan dalam
Inspekulo
VT

: tidak dilakukan
,

: tidak dilakukan.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

: Hb 10,8 gr%

29

Diagnosis
Ibu

: G1P0A0 hamil aterm inpartu dengan perdarahan ante partum ec.


Suspek plasenta previa

Anak

: Janin tunggal hidup presentasi kepala

Diagnosis banding:
-

Solutio plasenta

Prognosis
Ibu

: Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad malam


Sikap
Jam 10.00 wib : IVFD NaCL 0,9% 30 tts/mt
Cek Hb dan crosschek darah
Pemasangan cateter
Jam 10.30 wib : Lapor dokter spesialis
Advis, observasi his, DJJ, dan perdarahan
..
Jam 13.30 wib :
Keluhan

: Perdarahan aktif 300 cc

Kesadaran

: compos mentis

Vital sign

: TD = 120/70 mmHg
N = 80 x /menit
RR = 20 x / menit

DJJ (+) 142x / menit. HIS (+) : 2 3 kali / 10 menit


Lapor dr spesialis : Anjuran : operasi cito
LAPORAN OPERASI
Tanggal

: 13 April 2015

Instrumen

30

Nama Pasien : Ny. R


Narcotizer

Umur

: 26 tahun

Narcose

Operator

: Dr.T.Jeffrey Abd,SpOG

Induksi

Asisten I

: Agus

Premedikasi

: SA + Morfin 80 mg

Asisten II

Maintenance :
Pkl. 16.00 WIB Operasi dimulai
-

Pasien dilakukan anastesi lokal dengan spinal anastesi, dilakukan


tindakan asepsis dan antisepsis pada dinding abdomen bagian depan
dengan betadine, lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
berlubang

Dilakukan insisi pfanensteel 2 jari diatas simpisis 12 cm

Kemudian fascia dibuka secara tajam, otot dipisahkan secara tumpul


dan peritoneum disayat secara tajam.

Setelah peritoneum dibuka tampak uterus sebesar kehamilan aterm,


maka dilakukan SCTP dengan cara :

Menggunting dan membuka plika vesiko uterine,


kandung kemih didorong kebawah dan dilindungi
dengan hak besar

Dilakukan insisi pada Segmen Bawah Rahim (SBR)


secara konkaf keatas

10 cm sampai menembus

kavum uteri

Tangan dimasukkan kedalam uterus lalu dengan


memegang bokong janin, dilakukan penarikan sehingga
kepala

dan

seluruh

perabdominam

31

badan

janin

dilahirkan

Pkl. 16.10 WIB


-

Lahir bayi laki-laki dengan berat badan 3100 gram dan panjang badan
50 cm

Kedalam cairan infuse ibu dimasukkan oxytocin

Pkl. 16.15 WIB


-

Lahir Plasenta lengkap secara manual, Berat Plasenta 500 gram,


Panjang Tali Pusat 50 cm, kavum uteri dibersihkan dengan kasa steril

Setelah diyakini tidak ada sisa jaringan plasenta, dilakukan jahitan


pada SBR secara jelujur dengan Chromic catgut No 3

Dilakukan eksplorasi pada tempat jahitan, setelah diyakini tidak ada


perdarahan lagi dilakukan pencucian rongga abdomen dengan NaCl
untuk mencegah perlengketan

Setelah rongga abdomen dibersihkan dari sisa-sisa bekuan darah dan


diyakini tidak ada alat yang tersisa maka :

Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut


No.2.0

Otor dijahit secara terputus dengan chromic no 3

Fascia dijahit secara jelujur dengan Maxon No.0

Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut


No.2.0

Kutis dijahit secara subkutikuler dengan Maxon No.0

Pkl. 16.30 WIB Operasi Selesai


D/ Pre Op

: PrimiGravida Hamil Aterm

Inpartu dengan APH ec suspek

Placenta previae, JTH Presentasi Kepala


D/ post Op
Tindakan

: P1A0 Post SCTP a/i Placenta previae posterior


: SCTP/SCLC

32

Perawatan Pasca Operasi :


1. IVFD Dextrose 5% : RL = 3 : 1

25 tetes/menit

+ 1 ampul sintosinon dalam

infus
sampai 8 jam post operasi
2. Catat intake dan output dalam 24 jam
3. Observasi tanda vital tiap 2 jam selama 24 jam
4. Puasa sampai flatus (+)
5. Cek Hb pasca operasi (jika <9 gr% lakukan tranfusi sampai Hb >10 gr%)
6. Pasang gurita secara kencang
7. Obat

: - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam


- inj. Gentamycin 1 amp/12 jam
As. Mefenamat 3 x 1
Metronidazol 3 x 1

Follow Up
Tanggal
Tek.Darah(mmhg)

13-04-15
120/80

14-04-15
110/80

15-04-15
110/70

16-04-15
120/80

80

80

88

88

36,5

36

36,3

36,6

Rr (x/mt)

18

18

20

20

Kesadaran

composmentis

composmentis

composmentis

composmen

Nadi (x/mt)
Suhu

33

Mammae

membesar,kenyal

membesar,kenyal

membesar,kenyal

tis

membesarn,

1 jari bpst

1 jari bpst

2 jari bpst

kenyal

rubra

rubra

rubra

BAK

2 jari bpst

BAB

rubra

Jahitan

Basah

kering

kering

Keluhan

Sakit pada daerah

Sakit pada daerah

Sakit pada daerah

ops

ops

ops

kering

ASI
Tinggi FU
Lochia

Dower catheter

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetri dan


pemeriksaan penunjang maka diagnosa pasien ini adalah G1P0A0 hamil aterm
in partu dengan perdarahan antepartum ec. Suspect plasenta previa.

Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami perdarahan pervagina sejak 3


jam yang lalu darah yang keluar segar dan dalam jumlah yang setengah
gelas.

Selama perdarahan pasien tidak merasakan sakit atau mulas-mulas di daerah


abdomen.

Status obstetri
Pemeriksaan luar
Leopold I : Tinggi fundus uteru 2 jari di bawah pusat (33 cm), teraba bagian
lunak, tidak melenting kesan

bokong.

Leopold II : teraba tahanan disebelah kanan dan teraba bagian kecil di sebelah
kiri kesan punggung kanan.
Leopold III : Bagian terbawa teraba bulat, melenting, keras kesan kepala

34

Leopold IV : bagian terbawa janin belum masuk PAP(5/5)


Letak anak

:memanjang

DJJ

: ( + ) 146x/menit

HIS

: 2-3 x dalam 10 menit selama 20-30 detik

TBJ

Pemeriksaan dalam
Inspeculo
VT

: tidak dilakukan
: Fornix test

TBJ

:( + ), teraba bantalan ( plasenta )

: 3040-3740 gram

Laboratorium :Hb 10,8 gr %


Untuk penatalaksanaan pasien ini sesuai dengan protap yaitu pasien dengan
perdarahan antepartum hamil aterm, peradarahan berulang maka di lakukan
tindakan Sectio caecaria.
Pada saat operasi, ketika dinding uetrus dibuka, tampak cairan ketuban yang
berwarna kehijauan (bercampur mekonium), setelah bayi dilahirkan dan sisa darah
dibersihkan dari cavum uteri maka tampaklah jaringan plasenta yang berada
dibelakang menutupi OUI (ostium uteri internum) posterior, sehingga diagnosa
akhir dapat ditegakan yaitu plasenta previa posterior

DAFTAR PUSTAKA

1. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Seksio Sesarea dan Histerektomia
Sesarea. Obstetri Williams Ed 23th. 2010.

35

2. Caesarean

section.

Diakses

dari:

http://www.lumrix.net/medical/obstetrics/caesarean_section.html
3. Caesarean

section.

Diakses

dari:

http://www.rnzcgp.org.nz/news/nzfp/Aug2003/Belgrave_Aug03.pdf
4. Gornall RJ. Postoperative Care. Gynaecology. Churchill Livingstone.
Newyork, 2000: 141-150
5. DeCherney AH, Pernoll ML. Postoperative Care. Current Obstetric and
Gynecologic Diagnosis and Treatment. Eight Edition. Houston, 1994: 863-865
6. Murphy Magnus. Choosing Cesarean Birth: An Alternative to todays Crisis in
Natural Childbirth? Diakses dari: http://www.obgyn.net/displayarticle.asp?
page=/urogyn/murphy-book/cs-page1
7. Manuaba IBG. Seksio Sesarea. Operasi Kebidanan Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Dokter Umum. EGC. Jakarta, 1999: 229-254
8. Chamberlain G, Sterr P. ABC of Labour Care: Operative Delivery. BMJ
1999;318;1260-1264. Diakses dari: http://bmjjournals.com
9. Jones DL. Bedah Kebidanan. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi.
Hipokrates. Jakarta, 2002: 188-189
10. Prawirohardjo S. Pembedahan dengan Laparatomi. Ilmu Kebidanan. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 1999: 863-875
11. Craigo SD, Kapernick PS. Postpartum Hemorrhage and the Abnormal
Puerperium. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment.
Eight Edition. Houston, 1994: 574-592

36

12. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta,
2002
13. Hatfield, Anthea, Michael Tronson. Recovery Room. Diakses dari:
http://www.enotes.com/surgery-encyclopedia
14. Mayer DC, Spielman FJ, Bell EA. Antepartum and Postpartum Hemorrhage.
Obstetric Anesthesia: Principles and Practise. Pennsylvania, 2004: 662-668
15. WHO. Caesarean Section. Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth.

Diakses

dari:

http://www.who.int/reproductive-

health/impac/Procedures/Caesarean_section_P43_P52.html
16. Goldin MD. Major Abdominal Surgery. Intensive Care of the Surgical Patient.
Second Edition. Year Book Medical Publisher. Chicago, 1981: 583-584
17. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Preoperative Evaluation and Postoperative
Management. Novaks Gynecology. Twelft Edition. William and Wilkins Co,
1996: 549-565
18.

Parker Rk. Postoperative Analgesia: Systemic Techniques. Obstetric


Anesthesia: Principles and Practise. Pennsylvania, 2004: 461-467

19. Postnatal Needs for Woman Following Caesarean Section. Diakses dari:
http://www.rcn.org.uk/members/downloads/Postnatalhealthneedsofwomen.pdf
20. Wu

L,

Griffiths

Gynaecological

P.

Early

Postoperative

Surgery.

Feeding

and

Abdominal

Diakses

dari:

http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/90/5/665
21. Smith

Anne.

Breastfeeding

After

Cesarean.

Diakses

http://www.obgyn.net/pb/pb.asp?page=/pb/articles/bf_cesarean

37

dari:

22. Goldin MD. Postoperative Hemodynamic Monitoring. Intensive Care of the


Surgical Patient. Second Edition. Year Book Medical Publisher. Chicago,
1981: 33-60
23. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory
Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Diakses
dari:
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v38n12/33257/33257.we
b.pdf?erFrom=-4509512687050225495Guest

38