Anda di halaman 1dari 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RSU. Bethesda Lempuyangwangi Jogjakarta

Nama Mahasiswa

: Prilly Pricilya Theodorus

NIM

: 11-2013-058

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Lisa Kurnia Sari, M.Sc, Sp.PD


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. RD

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jogjakarta, 23 Desember 1984

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Gedong Kuning No. 58, Jogjakarta

Waktu pasien masuk : Minggu, 6 April 2014 pk. 18:50 WIB


A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada Selasa, 8 April 2014, pukul 06:35 WIB.
Keluhan Utama:
Pasien datang dengann keluhan demam tinggi sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan:
Pasien juga mengeluhkan batuk, pilek, tidak enak badan, sariawan, tenggorokan sakit, dan
diare.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi, demam tidak
kunjung membaik, demam tidak naik-turun, sepanjang hari. Pasien juga mengeluh kepalanya
sakit, tidak merasa berputar, dan sakit pada kedua belah kepala.

Mulai 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengakui ada sariawan di mulut bagian
dalam dan tenggorokannya terasa kurang nyaman serta napsu makan menurun, dan minum
air pun tidak ingin. Batuk makin parah, hidungnya berair, dan matanya mulai merah. Batuk
pasien berdahak dengan konsistensi dahak berewarna agak kuning, dan juga kental. Pasien
mengatakan bahwa pileknya hanya seperti air mengalir biasa namun agak kental. Pasien juga
mengaku ada diare, konsistensi feses encer, tidak berdarah, tidak berlendir, warnanya tidak
seperti dempul, dan tidak berbuih. Pasien mengatakan sudah berobat sebanyak dua kali ke
dokter dan telah minum obat, namun keluhannya tetap ada dan tidak kunjung membaik.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku mengalami batuk dan pilek, serta mata
berair dan sedikit nyeri.
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengakui sering berkemih tetapi tidak
lampias, dan juga sedikit nyeri saat berkemih. Saat buang air kecil warna urin tampak keruh
dan tidak ada darah, dan mengeluh adanya nyeri pada punggung belakang sebelah kanan.
Pasien mengatakan bahwa di sekelilingnya di lingkungan keluarga, teman, dan kantor tidak
ada yang menderita penyakit yang serupa.
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( + ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( -) Hepatitis A

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( ) Tifus Abdominalis( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

(-)Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Stroke

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain:

( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
( + ) Gastritis

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Anak 1
Anak 2

Umur (tahun)
Tidak diketahui
Tidak diketahui
62 tahun
59 tahun
48
40
36
8 tahun
6 tahun

Keadaan Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Diabetes
Sehat
Sakit Jantung
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Penyebab Meninggal
Sakit tua
Sakit tua

Adakah Kerabat Yang Menderita:


Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung

Ginjal
Lambung
Diabetes
ANAMNESIS SISTEM

Tidak

Hubungan

Saudara kandung pasien

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan


Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( + ) Makula-papula eritem

( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma

( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( + ) Nyeri

( - ) Radang

( + ) Berair

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( + ) Merah

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( + ) Sekret

( + ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah atrofi

( - ) Karies gigi

( - ) Gusi

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis angularis

( - ) Selaput

( + ) Stomatitis

Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)


( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( + ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

(- ) Tinja berwarna dempul

( + ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna ter

( + ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( + ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

Katanemia
( - ) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain
Haid
( - ) Haid terakhir

( - ) Jumlah dan lamanya

( - ) Menarche

( +) Teratur / tidak

( - ) Nyeri

( - ) Gejala Klimakterum

( - ) Gangguan haid

( - ) Pasa Menopause

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipoesthesi / hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) tremor

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(- ) Deformitas

(-) Nyeri sendi

(- ) Sianosis

( - ) Kuku sendok

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 57 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 58 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 56 kg


(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap

(+)

Turun

( )

Naik

( )

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah

( + ) Rumah Bersalin

( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( + ) Bidan

( ) Dukun

( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Polio

(-) Tetanus

(-) Campak

(-) DPT

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x/hari

Jumlah / Hari

: 1 porsi

Variasi / Hari

: baik

Nafsu makan

: cukup baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) Universits ( ) Kursus

(+) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

( ) Akademi

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI ( 8 April 2014 Pk. 06:45 WIB)


Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 52 kg

Indek massa tubuh

: 20.312 kg/m2

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 73x/menit, isi cukup, regular

Suhu

: 38.5 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20x / menit ; Torakoabdominal

Keadaan gizi

: cukup

Sianosis

: Tidak ada

Pucat

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: normal, baik

Mobilitas (Aktif / Pasif)

:aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.

Alam perasaan

: biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.

Proses pikir

: wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit
Warna

: kuning langsat

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata

Pembuluh darah

: teraba pulsasi

Suhu raba

: hangat pada akral

Lembab / kering

: kering

Keringat

: umum (+)

Turgor

: baik

: setempat (-)

Ikterus

: tidak ada

Lapisan lemak

: merata

Edema

: tidak ada

Lain-lain

- makula papula eritem di bagian telinga pasien, tengkuk leher,wajah, seluruh badan,
dan kedua tangan.
- spider nevi (-), palmar eritem (-), caput medusa (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak dilakukan


Kepala
Ekspresi wajah : wajar

Simetri muka

: Simetris

Rambut : hitam, merata

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Enopthalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal

Lensa

: tidak ada

Konjungtiva

: injeksi siliar

Nystagmus

: tidak ada

Sklera

: ikterik -/-

Gerakan mata

: normal

Tekanan bola mata

: N+/palpasi

Deviatio konjungae

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : utuh

Lubang

: tidak hiperemis

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: -/-

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Hidung
Bentuk

: normal

Septum

:deviasi septum tidak ada

Sekret

: bening dan encer

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: tidak membesar

Langit-langit : normal

Bau pernapasan: normal

Gigi geligi

: caries (-)

Trismus

Faring

: hiperemis

Selaput lendir : normal

Lidah

: normal

Stomatitis angularis : tidak ada

: tidak ada

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Paru-paru

Depan

Belakang

Kiri
Kanan

Simetris saat statis dan dinamis


Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Simetris saat statis dan dinamis


Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kiri

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)


- Tidak ada benjolan

- nyeri tekan (-)


- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

- nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru


Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Sonor di seluruh lapang paru


Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Inspeksi

Palpasi
Kanan

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)


- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)


- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inpeksi

Bentuk thorax pectus pectinatum, Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

Batas kanan jantung

Auskultas

Batas kiri jantung


linea midclavicula kiri
Batas atas jantung
ICS II linea parasternal kiri
BJ I/II reguler, murmur (-), gallop S3(-) S4 (-)

linea sternalis kanan

i
Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi, pada temporal kanan dan kiri

Arteri Karotis

: teraba pulsasi, pada leher kanan dan kiri

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi, pada tangan kanan dan kiri

Arteri Radialis

: teraba pulsasi, pada tangan kanan dan kiri

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi, pada kaki kanan dan kiri

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi, pada kaki kanan dan kiri

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi, pada kaki kanan dan kiri

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi, pada kaki kanan dan kiri

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

datar, penonjolan massa (-), dilatasi vena (-), asites (-), bekas operasi (-)
Dinding perut: Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-)
Hati:

tidak

Limpa: tidak teraba


Perkusi

Ginjal: tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok kostovertebrae (-)


timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

teraba

Auskultasi

Bising usus (+) meningkat, metallic sound (-), bruit aorta (-)

Rectal Touche
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Gerakan
Sendi
Kekuatan
Lain-lain

Kanan
Kiri
Normotonus
Normotonus
Hiperaktif
Pasif
Normal
Normal
+3
+3
Palmar eritem (-), Flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki


Luka
Varises
Otot
Tonus
Massa
Gerakan
Sendi
Kekuatan
Edema
Lain-lain

Kanan
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normotonus
Normotonus
Normal
Normal
Aktif
Aktif
Normal
Normal
+3
+3
Tidak ada
Tidak ada
Babiski (-/-), Laseque (-), Kernig (-)

Refleks
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks patologis

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan
(-)

Diagnosis klinis
1

Morbili (campak) fase prodormal


-

Anamnesis:

Pasien mengalami demam, batuk, pilek, mata merah, sakit dan berair, badan lemas,
serta riwayat vaksin sebelumnya tidak lengkap sama sekali.
-

Pemeriksaan fisik:

Ditemukan injeksi siliar pada mata, ditemukan juga ruam merah; makulopapula
eritem di bagian wajah, tengkuk, dan leher.
2

Faringitis Akut

Anamnesis:

Pasien menyatakan sulit untuk menelan, tenggorokannya sakit, dan demam.


-

Pemeriksaan fisik:

Didapatkan faring hiperemis


3

Stomatitis
-

Anamnesis:
Tidak nyaman saat menelan, adanya benjolan sariawan di dalam mulut.

Pemeriksaan fisik:
Adanya sariawan pada dinding mukosa mulut sebelah kanan.

Infeksi saluran kemih


-

Anamnesis:
Buang air kecil sering tetapi tidak lampias, nyeri pada punggung belakang
sebelah kanan, demam. Urin berwarna kuning keruh tanpa darah.

Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan pada regio suprapubik, dan nyeri ketok CVA sebelah kanan.

Gastroentritis
-

Anamnesis :
diare, konsistensi feses encer, tidak berdarah, tidak berlendir, warnanya tidak
seperti dempul, dan tidak berbuih, kondisi pasien lemah.

Pemeriksaan fisik:
Turgor kulit masih baik, mata tidak cekung, mukosa bibir tidak kering.

Diagnosis banding
1

Rubella
Data yang mendukung : Pasien mengalami demam, batuk, pilek, mata merah, sakit dan
berair, badan lemas, serta riwayat vaksin sebelumnya tidak lengkap sama sekali.
Data yang tidak mendukung :
Ruam merah muncul dari wajah atau badan atau ektremitas, bukan dari belakang
telinga.

Laringitis akut
Data yang mendukung:
Pasien menyatakan sulit untuk menelan, tenggorokannya sakit, dan demam.
Data yang tidak mendukung : suara pasien tidak serak/ hilang.

Stomatitis Angularis
Data yang mendukung:
Tidak nyaman saat menelan, adanya benjolan sariawan di dalam mulut.
Data yang tidak mendukung:
Sariawan hanya satu, tidak banyak

Sistitis
Data yang mendukung:
Buang air kecil sering tetapi tidak lampias, nyeri pada punggung belakang sebelah
kanan, demam.
Data yang tidak mendukung:
Tidak ada darah, dan rasa panas saat berkemih.

Disentri
Data yang mendukung:
diare, konsistensi feses encer, kondisi pasien lemah.
Data yang tidak mendukung:
Feses tidak ada darah

Anjuran pemeriksaan
1

Pemeriksaan hitung darah lengkap

: dilakukan

Pemeriksaan antibodi IgM

: tidak dilakukan

Pemeriksaan urinalisa

: dilakukan

Pemeriksaan biakan urin + resistensi antibiotik

: tidak dilakukan

Pemeriksaan kultur tinja

: dilakukan

USG ginjal

: tidak dilakukan

Pemeriksaan fungsi ginjal

: tidak dilakukan

LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium - 6 April 2014, Pk. 19:28 WIB
Tes
Hematologi
CBC
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
MCHC
MCH
MCV
Gambaran eritrosit
Gambaran trombosit
KIMIA DARAH
Diabetes
Gula darah sewaktu

Hasil

Nilai rujukan

12.7 g/dl
36,9 %
4,62 juta/ul
172 ribu/ul
3,34 /ul
34,4 g/dl
27,5 pg
79,9 fl
Normal
Cukup

L: 14 - 16, P: 12 - 16
L: 42 - 52, P: 37- 47
L: 4,7 - 6,1, P: 4,2 - 5,4
150-450
L: 4,8 10,8, P: 4,8 10,8
33,0 - 37,0
27,0 31,0
79,0 - 99,0

101mg/dl

70-200

KUNING/ KERUH
Negatif
1.010
6.0
Negatif

Negatif
1.003-1.030
5-8
Negatif

Pemeriksaan Urinalisis7 April 2014


Pk.7:00WIB
Warna
Gula
Berat jenis
PH
Protein
Darah
Eritrosit
Leukosit

1 2/ LPB

Leukosit gelap
Epithel squamous
Bakteri

+3/LPB
3 - 5 /LPB
+

Pemeriksaan Tinja (7 April 2014) Pk. 07.00WIB

14
Negatif
35
Negatif

Tes
Pemeriksaan Mikroskopi
Telur
Ascaris
Ankilostoma
Trikhuris
Oxyuris
Parasit
Amuba Histolitika
Amuba Coli
Kista

Hasil

Nilai rujukan

Negatif l
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif

Ringkasan
Anamnesis:
Pasien perempuan datang

dengan keluhan demam tinggi sepanjang hari 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. 2 hari sebelumnya pasien batuk berdahak dengan dahak bening,
pilek dengan sekret yang banyak berwarna bening. Pasien juga mengeluhkan hal ini disertai
diare dengan konsistensi cair, tidak berdarah, dan tidak berwarna putih serta tidak terdapat
buih pada tinjanya. Pasien memiliki riwayat infeksi saluran kemih 1 tahun yang lalu. Juga
memiliki riwayat maag sebelumnya.

Pemeriksaan fisik:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tampak lemas.
TD 110/70 mmHg, nadi 73 kali/menit reguler, RR 20 x/menit, Suhu 38.5 oC.
TB= 160 cm, BB pasien sekarang= 52 kg, IMT=20,312kg/m2.
Didapatkan injeksi siliar pada mata kiri dan kanan, juga berair. Terdapat gambaran kulit
makulopapula eritem di bagian wajah, leher, tangan kiri dan kanan, serta batang badan.
Turgor kulit baik, mata tidak cekung, mukosa bibir tidak kering. Terdapat sariawan pada
mulut bagian dalam sebelah kanan. Juga faring terlihat hiperemis.Didapatkan juga nyeri
ketok CVA positif pada bagian sebelah kanan.
Pemeriksaan penunjang:

a
b
c

Darah : leukopenia 3,34/uL


Urin : bakteri (+), leukosit +3
Kultur Tinja : negatif telur dan parasit

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis


1

Morbilli
Dasar diagnosis

Anamnesis: Pasien mengalami batuk, pilek, mata merah-berair, dan tubuh lamas.

Juga ditemukan sariawan, keluhan juga disertai demam.


Pemeriksaan fisik: muncul ruam kulit berbentuk makulopapula eritem di wajah,

area leher, kedua tangan, dan batang badan.


Pemeriksaan penunjang: leukopenia.

ISK
a
b
c

Anamnesis: demam, nyeri saat berkemih, berkemih tidak lampias, dan sakit.
Pemeriksaan fisik: CVA dextra positif
Pemeriksaan penunjang: Leukosit +3/LPB, bakteri positif.

Diagnosis banding dan dasar diagnosis


1

Rubella

Dasar diagnosis:
Pasien menderita penyakit infeksi saluran pernafasan atas seperti batuk dan pilek. Hal
ini juga disertai konjungtivitis. Kemudian muncul ruam pada belakang telinga yang
menjalar sampai dengan ke batang tubuh. Adanya sariawan dan diare akibat serangan
dari virus yang menurunkan imunitas tubuh pasien.
Data tidak mendukung:
Ruam muncul dari belakang telinga, pada Rubella ruam muncul mulai dari batang
badan terlebih dahulu.
2

Sistitis

Data yang mendukung:


Adanya nyeri saat berkemih dan juga ditemukan leukosit pada pemeriksaan urin, dan
juga ditemukan adanya bakteri dalam urin yang melambangkan adanya infeksi.
Data yang tidak mendukung:
Tidak ada rasa panas saat berkemih dan tidak adanya darah pada urin.

Rencana Pengelolaan
1

IVFD Normal Salin 0,9 % 500 cc per 8 jam

IVFD Seftriaxone 1gr 1x2/hari (langsung 2gr)

Intunal 3x1 P.O sesudah makan

Imunos 1x1 P.O pagi, sesudah makan

Kenalog Zalf 2x1 dioles pada lesi sariawan

Tantum Verde Oral Rinse 3x1 untuk dikumur, pada saat selesai menyikat gigi

Ranitidine 150mg 2x1 P.O setelah makan (pagi dan sore)

Pencegahan
Primer
1

Menjaga asupan makanan mengikuti diet yang sehat dengan kalori cukup

Meningkatkan konsumsi sayuran dan buah

Mengkonsumsi vitamin selama masa penyembuhan

Membersihkan alat kelamin dengan baik dan benar

Lakukan pemeriksaan kesehatan teratur

Prognosis
ad vitam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

ad sanasionam

: dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa, 8 april 2014 Pk.06:45 WIB
S
O

Diare -, mata kanan sakit +, nyeri saat menelan +, demam +, sariawan +


Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis - E4V5M6
Nadi: 75x/menit, regular
RR: 22 x/menit
TD: 104/764 mmHg
Suhu : 36.0oC
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex pupil (+/
+), injeksi siliar OD/OS
Mulut: mukosa dan lidah tidak kotor, faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 tenang

Wajah: pucat (+), sianosis (-)


Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Pulmo: suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (+) pada regio inguinal destra dan lumbal
kiri, hepar lien tidak teraba membesar, bising usus (+) normal. Makulopapula
eritem seluruh abdomen (+)
Punggung dan pinggang: ballotemen (-/-), nyeri ketok CVA dextra(+)
Ekstremitas: oedema (-), akral hangat (+), ekstremitas atas Makulopapula
A
P

eritem +/+
Morbili, ISK, GEA, Faringitis akut, Stomatitis
1 IVFD Normal Salin 0,9 % 500 cc per 8 jam
2

IVFD Seftriaxone 1gr 1x2/hari (langsung 2gr)

Intunal 3x1 P.O sesudah makan

Imunos 1x1 P.O pagi, sesudah makan

Kenalog Zalf 2x1 dioles pada lesi sariawan

Tantum Verde Oral Rinse 3x1 untuk dikumur, pada saat selesai
menyikat gigi

Ranitidine 150mg 2x1 P.O setelah makan (pagi dan sore)

Rabu, 9 April 2014 Pk. 07:35 WIB


S

Diare +, batuk dengan sedikit darah +, pilek +, sakit kepala +, lemah, demam - ,

sariawan -.
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis E4V5M6
Nadi: 61x/menit, regular
RR: 24 x/menit
TD: 128/68 mmHg
Suhu : 36.3oC
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex pupil (+/
+). Injeksi siliar (-).
Mulut: mukosa dan lidah tampak tidak kotor, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
tenang
Wajah: pucat (-), sianosis (-)

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax: simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Pulmo: suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan inguinal sinistra(+), hepar lien tidak teraba
membesar, bising usus (+) normal. Makulopapula eritem seluruh abdomen (+).
Punggung dan pinggang: ballotemen (-/-), nyeri ketok CVA dextra(+)
A
P

Ekstremitas: oedema (-), akral hangat (+).Makulopapula eritem +/+


Morbilli, ISK, GEA, Faringitis akut
Terapi lanjut

Kamis, 10 April 2014 Pk. 7:00 WIB


S
O

Batuk +, demam Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran: Compos mentis E4V5M6
Nadi: 55 x/menit, regular
RR: 22 x/menit
TD: 120/80 mmHg
Suhu : 35,5oC
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex pupil (+/
+)
Mulut: mukosa dan lidah tampak tidak kotor, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
tenang
Wajah: pucat (-), sianosis (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O
Thorax: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Pulmo: suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor: bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan lumbal sinistra (+), hepar lien tidak teraba
membesar, bising usus (+) normal. Makulopapula eritem seluruh abdomen (+).
Punggung dan pinggang: ballotemen (-/-), nyeri ketok CVA dextra (+)

A
P

Ekstremitas: oedema (-), akral hangat (+)


Morbilli, ISK, Faringitis akut
Boleh pulang dengan pengobatan dilanjutkan, kontrol lagi Selasa, 15 April
2014.