Anda di halaman 1dari 40

Skenario A gangguan bipolar

Skenario Kasus
Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ (RSEB)
Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang kedua kalinya. Ybs
selalu sedih dan menangis tanpa sebab. Dua tahun yang lalu terdapat
perubahan perilaku yaitu adanya kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan
beraktivitas, sering keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur.
Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti
ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya
banyak dosa.
Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan
pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi
masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau.
Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama
beberapa bulan.
Menurut keluarga ada stresor yang memicu perubahan perilaku ini yaitu
masalah terkait ekonomi.
Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang
menangis Dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya sepatah dua
kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk bicara sama sekali.
Tanda-tanda autisme jelas ada.
Informasi tambahan
Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan afektif
dalam keluarga, Dan premorbid terdapat gangguan kepribadian dependen.
GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun
sampai 10-0).
Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan.

I. Identifikasi Masalah
1. Ny. Cek Ella, 40 tahun, ibu rumah tangga mencoba untuk bunuuh diri yang
kedua kalinya. Ny. Cek Ella selalu sedih dan menangis tanpa sebab
1

2. Ny. Cek Ella mengalami perubahan perilaku sejak 2 tahun yang lalu antara
lain :
a. Kegembiraan yang berlebih
b. Banyak bicara dan beraktivitas
c. Sering keluyuran
d. Belanja dan boros
e. Kurang tidur
3. Ny. Cek Ella mengeluh sejak 1,5 tahun yang lalu :
a. Selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol
b. Ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa
c. Mulai mengisolasi diri
d. Kurang bisa mengurus diri
e. Tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari hari
f. Bicara terbtas
g. Ucapan kalimat sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti
h. Bicaranya tidak kacau
4. Ny. Cek Ella masih cenderung normal selama beberapa bulan dalam
setahun terakhir
5. Menurut keluarga Ny. Cek Ella ada stresor yang memicu perubahan
perilaku ini yaitu masalah ekonomi
6. Pada anamnesis antara lain :
a. Pasien telihat diam tak banyak gerak
b. Kadang menangis dan Sulit untuk menjawab pertanyaan
c. Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti
d. Kadang menolak untuk bicara sama sekali
e. Tanda tanda autisme jelas ada
7. Informasi tambahan
a. Riwayat perkawinan yang baik
b. Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga
c. Premorbid terdapat gangguan kepribadian dependen
d. GAF scale 40 - 30 saat pemeriksaan
GAF scale 10 - 0 saat ada upaya bunuh diri
8. Banyak psikopatologi berupa discriminative insight yang sangat
menggangu, gangguan asosiasi berupa hamming, sperung, autisme.
Kesimpulan : Ada gangguan RTA.
2.5 Analisis Masalah
1. Ny. Cek Ela, 40 tahun, ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ
(RSEB) Palembang karena mencoba untuk bunuh diri untuk yang
kedua kalinya. Ybs selalu sedih dan menangis tanpa sebab.
a. Apa faktor faktor penyebab percobaan bunuh diri dan selalu sedih dan
menangis tanpa sebab?
2

Jawab :

Kebutuhan yang dihalangi/tidak terpenuhi


Perasaan keputusasaan dan ketidakberdayaan
Konflik ambivalen antara keinginan hidup dan tekanan yang tidak

dapat ditanggung
Menyempitnya pilihan yang dirasakan
Gangguan psikiatrik (gangguan depresi, skizofrenia, ketergantungan
alkohol, ketergantungan zat lain, gangguan kepribadian)

Pada kasus ini faktor penyebab karena gangguan depresi


b. Apa faktor faktor yang berpengaruh dengan percobaan bunuh diri dan
keluhan pada kasus ini?
Jawab :
Faktor mengalami stresor
Kertidakmampuan untuk mendapatkan pemecahan terhadap suatu
masalah dan tidak adanya strategi mengatasi stresor yang segera.
Faktor genetik
Risiko untuk bunuh diri jauh lebih tinggi pada sanak saudara orang
dengan gangguan mood dibandingankan dengan sanak saudara orang
dengan skizofrenia.
Faktor biologis lain
Kadar serotonin

(5-HT)

dan

metabolit

utamanya,

5-

hydroxyindoleacetic acid5-HIAA yang rendah, telah ditemukan


dalam otak postmortem orang yang berhasil melakukan bunuh diri.
Kadar 5-HIAA yang rendah telah ditemukan dalam cairan
serebrospinal orang yang terdepresi yang berusaha bunuh diri
dengan cara kekerasan.
Faktor sosial
Perilaku agresif, menghancurkan diri sendiri, dan bunuh diri
tampaknya terjadi dengan frekuensi terbesar pada orang yang
mengalami kehidupan keluarga yang penuh dengan stres secara
kronis.
c. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan percobaan bunuh diri
pada kasus ini?
3

Jawab :
Usia :

Meningkat dengan bertambahnya usia.

, puncak tentamen suicidum = setelah usia 45 tahun


, puncak tentamen suicidum = setelah usia 55 tahun

Jenis kelamin :

melakukan tentamen suicidum = : = 3 : 1, angka yang stabil


pada keseluruhan usia

berusaha melakukan tentamen suicidum = : = 4 : 1

d. Apa yang dimaksud dengan selalu sedih dan menangis tanpa sebab?
Jawab :

Ny. Cek Ela

selalu sedih dan menangis terjadi karena ia sedang

mengalami gangguan afektif hipotimia dengan episode depresif berat,


hal ini sesuai dengan pendapat sadock, 2013. Ia mengemukankan
bahwa seseorang mengalami ganguan mood dengan episode depresif
berat juka pasien memenuhi 5 dari sembilan kriteria yang terjadi selama
atau lebih dari 2 minggu. Kriterianya adalah :
1. Mood menurun hampir sepanjang hari ( Contoh :perasaan sedih atau
kosong ) berdasarkan pengamatan orang lain : tampak bersedih .
2. Menurunnya minat atau kesenangan yang nyata, hal ini ditunjukan
oleh hasil pengamatan orang lain.
3. Penurunan berat badan yang bermakna
4. Insomnia atau hiperinsomnia
5. Agitasi atau retardasi psikomotorik ( kegelisahan atau pekerjaan
menjadi lamban
6. Lelah/ hilang enenrgi hampir setiap hari
7. Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang berlebihan (dapat
menyerupai waham), setiap hari hampir menyalahkan diri atas
kehancuran dunia.
8. Penurunan kemampuan berpikir atau berkonsentrasi
4

9. Berpikir berulang mengenai kematian, gagasan bunuh diri berulang


atau rencana spesifik untuk bunuh diri.
Dari sembilan kriteria tersebut, berdasarkan skenario Ny. Cek Ela
memiliki ciri- ciri, gangguan Mood yang hampir terjadi sepanjang
hari, penurunan minat atau kesenangan yang nyata, insomnia atau
kurang tidur, lelah atau hilang energi,l rasa bersalah yang terlalu
berlebiham, berpikir berulang kali mengenai kematian dan gagasan
untuk bunuh diri. Oleh karena itu gejala tersebut menunjukan bahwa
Ny Cek Ela mengalami saat ini periode depresif berat.

e. Apa makna percobaan bunuh diri berulang?


Jawab :
Percobaan bunuh diri yang berulang menandakan terjadi gangguan
yang berperiodik.
Berdasarkan Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat, salah
satunya adalah pikiran berulang mengenai kematian (bukan hanya rasa
takut mati), adanya gagasan bunuh diri berulang tanpa rencana yang
spesifik atau upaya bunuh diri atau melakukan bunuh diri.

Dilihat dari gambar diatas. Pada awalnya Ny. Cek Ela ini pernah
mengalami episode manik dan episode depresi (dua tahun lalu dan satu
setengah tahun yang lalu) itulah yang memicu Ny. Cek Ela mempunyai
keinginan bunuh diri, namun setelah itu Ny. Cek Ela mengalami
episode Maintenance atau masa hipomanik (cenderung normal pada
satu tahun terakhir) itu merupakan masa tenang, namun dengan adanya
stressor (masalah ekonomi) maka Ny. Cek Ela mengalami pengulangan
pada episode manik serta episode depresi dan memicu untuk melakukan
percobaan bunuh diri kembali.

d. Apa makna ny cek ela selalu sedih dan menangis tanpa sebab ?
Jawab :
Maknanya Ny. Cek ela mengalami episode depresi berat dari gangguan
bipolar. Berikut ini kriteria DSM IV TR untuk menegakkan diagnosis
gangguan depresi berat:
1) Mood menurun hampir sepanjang hari.
2) Menurunnya minat/ kesenangan yang nyata.
3) Penurunan berat badan yang bermakna
6

4)
5)
6)
7)
8)
9)

Insomnia atau hipersomnia


Agitasi atau retardasi psikomotorik
Lelah/ ilang energi hampir setiap hari.
Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang berlebihan
Penurunan kemampuan berpikir
Berpikir berulang mengenai kematian, gagasan berulang untuk

bunu diri.
e ) Apa makna Ny. Cek Ela mencoba bunuh diri yang kedua kalinya?
Jawab:
percobaan bunuh diri sebelumnya merupakan indicator terbaik
bahwa pasien memiliki peningkatan resiko bunuh diri. sejumlah
studi menunjukan kira-kira 40% pasien depresi yang yang bunuh
diri pernah mencoba sebelumnya. resiko percobaan bunuh diri
paling tinggi dalam 3 bulan setelah percobaan pertama
hampir 95% orang yang melakukan atau mencoba bunuh diri
memiliki diagnosi gangguan jiwa, gangguan
f) . Bagaimana mekanisme dari Ny. Cek Ela yang selau sedih dan
menangis tanpa sebab?
Jawab:
Keluhan dua tahun yang lalu (episode manik) yang cukup lama
penekanan neurotransmiter inhibitori (serotonin dan norepinefrin)
dan dipicu oleh ada stessor berupa masalah ekonomi kadar
serotonin dan norepinefrin semakin menurun perubahan impuls
pada sistem limbik (amigdala) pengaturan emosi terganggu
depresi (sedih dan menangis tanpa sebab)

depresi berat

(keinginan bunuh diri).


f. Bagaimana hubungan ny. Cek Ela yang selalu sedih dan menangis tanpa
sebab dengan keinginan bunuh diri ?
Merupakan gejala dari gangguan jiwa bipolar dimana jika terus
berlanjut akan dapat menyebbkan bunuh diri
+ tambahan :
a. Bagaimana fisiologi dan sistem organ apa yang terganggu?
Jawab :
LIMBIC SYSTEM
Otak manusia adalah jaringan lunak yang beratnya sekitar
0,5 kilogram. Berisi sekira 100 miliar sel yang tersusun secara
7

sangat canggih yang memiliki fungsi kompleks sebagai pusat


pengendali seluruh aktivitas manusia; mulai dari sekadar menerima
sinyal-sinyal

dari berbagai sensor di badan kita, proses

pemahaman, analisis, membuat keputusan, dan melakukan gerakan


motorik.
Fungsi Otak:
1) Pengendali aktivitas panca indera
2) Pengendali seluruh gerakan organ-organ tubuh dan motorik
3) Pusat bahasa, dari perbendaharaan kata, pemahaman, sampai
dengan proses verbalnya.
4) Pengendali fungsi-fungsi yang berkaitan dengan emosi: rasa
senang, bahagia, sedih, menderita, benci dan kasih sayang, dst.
Sistem limbik berfungsi sebagai pusat pengatur adaptasi. Sistem
limbik meliputi thalamus, hipothalamus, amygdala, hippocampus
dan neurotransmiter. Sistem Limbik juga dapat mempengaruhi
kerja dari sistem otonom.

Thalamus

Bagian yang terdapat di otak depan. Di bagian ini terjadi


persimpangan

saraf-saraf
8

sensorik

yang

masuk

ke

otak.

Hipothalamus memiliki efek yang sangat kuat pada hampir seluruh


sistem visceral tubuh kita dikarenakan hampir semua bagian dari
otak mempunyai hubungan dengannya. Oleh karena hubungan
inilah, maka hipothalamus dapat merespon rangsang psikologis dan
emosional. Peran hipothalamus terhadap stres meliputi empat
fungsi spesifik. Fungsinya :
1) menginisiasi aktivitas sistem saraf otonom,
2) merangsang hipofise anterior memproduksi hormon ACTH,
3) memproduksi ADH atau vasopressin,
4) merangsang kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroksin.
Hipothalamus
Hipothalamus adalah bagian dari otak yang terdiri dari
sejumlah nukleus dengan berbagai fungsi yang sangat peka
terhadap steroid dan glukokortikoid, glukosa dan suhu. Salah satu
di antara fungsi hipotalamus yang paling penting karena terhubung
dengan sistem syaraf dan kelenjar hipofisis yang merupakan salah
satu homeostasissistem endokrin, adalah fungsi neuroendokrin
yang berpengaruh terhadap sistem syaraf otonomi sehingga dapat
memelihara homeostasis tekanan darah, denyut jantung, suhu
tubuh dan perilaku konsumsi dan emosi. Hipotalamus juga
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem limfatik, dan
merupakan konektor sinyal dari berbagai bagian otak menuju ke
korteks otak besar. Akson dari berbagai sistem indera berakhir
pada hipotalamus (kecuali sistem olfaction) sebelum informasi
tersebut diteruskan ke korteks otak besar. Hipotalamus berfungsi
sebagai monitoring dan mengontrol berbagai aktivitas dari tubuh
yang sangat banyak.
Amygdala

Otak manusia memiliki dua amygdala yang ukurannya


relatif lebih besar dibandingkan primata lainnya. Adapun
neuroscientist yang pertama kali menemukan fungsi amygdala
pada fungsi emosional dari otak manusia adalah Joseph LeDoux
(Centre for Neural Science, New York University).
Amygdala adalah sekelompok saraf bentuknya seperti kacang
almond, merupakan bagian otak yang berperan dalam melakukan
pengolahan dan ingatan terhadap reaksi emosi. Disaat kita
mendapatkan/menerima perbuatan/respon dari orang lain maka
Amygdala ini berperan untuk merespon/mengolah emosi kita.
Amygdala cukup berperan terhadap kesehatan kita, dikarenakan
amygdala merespon hal2 yg negatif dan kalau merespon dengan
emosi-emosi negatif (takut, cemas, putus asa, kecewa, dll) secara
terus menerus maka akan memberi peluang untuk hormon negatif
seperti Cortisol untuk melemahkan kekebalan tubuh kita, sehingga
tidak mampu bertahan melawan virus/bakteri yang menyerang
darah kita.
Hippocampus
Berbentuk seperti huruf C dan terletak di tengah otak serta
merupakan bagian dari kulit otak yang menjulur ke bagian dalam
otak. Karena itu, fungsinya terkait erat dengan proses rasional kulit
otak. Bagian ini berfungsi untuk menyimpan memori rasional,
terutama ingatan-ingatan jangka pendek, serta berperan dalam
sistem limbik yang menjadi pusat fungsi luhur manusia, yakni yang
memberikan pertimbangan rasional(berperan dalam pemecahan
masalah).
Neurotransmitter
Yakni zat kimia di dalam otak yang berfungsi membawa
pesan antar sel saraf. Zat kimia ini diproduksi di dalam sel-sel saraf

10

yang ada di otak, ketika pesan dari otak harus ditransmisikan ke


bagian-bagian lain. Hampir seluruh kegiatan otak memanfaatkan
neurotransmiter untukmenyampaikan pesan
Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi
sebagai pembawa pesan untuk komunikasi berbagai beagian di
otak dan sistem syaraf. Senyawa neurokimiawi ini, dikenal sebagai
neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai
pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke
tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel
syaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu
neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter
menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik,
ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.
Neurotransmiter

yang

berpengaruh

pada

terjadinya

gangguan bipolar adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA,


glutamat dan asetilkolin.Selain itu, penelitian-penelitian juga
menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang
berperan

penting

pada

timbulnya

mania,

yaitu

golongan

neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan


oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter ini,
dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak
individu mania dibanding otak individu normal.
Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah
dan cairan spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat
kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan serotonin normal.
Dopamin

juga

meningkat

kadarnya

pada

celah

sinaptik,

menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga


pada skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang
meningkatkan epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan
antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin yang menurunkan
11

kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada


skizofrenia.
1) Monoamin dan Depresi
Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zatzat yang menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin,
dapat

menyebabkan

depresi.Akibatnya

timbul

teori

yang

menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter


monoamin, terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan
depresi.

Teori

ini

diperkuat

dengan

ditemukannya

obat

antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang


bekerja meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin
dapat memperbaiki depresi.
2) Serotonin
Neuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis
batang otak ke korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia
basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini
mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik.
Ada sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di
lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat.
Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan,
dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nukleus
suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian
(siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA).
Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin
memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin
menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.
Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari
penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah
reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan
12

depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda


kerentanan terhadap kekambuhan depresi.Dari penelitian lain
dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal
dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat
pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang
agresif dan bunuh diri.
Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga
menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat
menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu
yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori,
atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan
triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi
tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang
terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan.Hasil metabolisme
serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat
penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi.
Penurunan ini sering terjadi pada penderita depresi dengan usahausaha bunuh diri.
Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari
penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofontalitas aliran darah
otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan
penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan
penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini
menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi.
3) Noradrenergik
Badan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di
locus ceruleus(LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri,
sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan
dalam mulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan
korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam
13

sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus


ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang
dipelajari. Locus ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi
ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepinefrin ke dalam
sirkulasi darah perifer
a) Bagaimana hubungan keluarga terkait keinginan bunuh diri pada Cek
Ela ?
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar
(adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun
kepada generasinya,berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar
mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan
afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua
mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko
mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap
gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap
gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang
menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa
sebesar 7 kali. (Kaplan & Saddok, 2004)
Jadi, pada kasus ini ada hubungan antara gangguan afektif Ny. Cek Ela
dengan riwayat gangguan afektif dalam keluarganya.
2. Dua tahun yang lalu terdapat perubahan perilaku yaitu adanya
kegembiraan berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas, sering
keluyuran, belanja dan boros serta kurang tidur
a. Apa makna terjadi perubahan prilaku 2 tahun yang lalu dengan keluhan
yang sekarang?
Jawab :Telah terjadi gangguan alam perasaan berupa keadaan affektif
hyperthymia diantaranya euporia, eksaltasi, ekstase, maniakal atau
manik
b. Apa faktor penyebab terjadi perubahan prilaku?
Jawab :

14

1. Gangguan neurotic (seperti serotonin yang meningkat, peningkatan


norepinefrin, peningkatan dopamin.

kelompok neurotransmiter

lain yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan


neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan
oksitosin.)
2. Gangguan somatoform
3. Gangguan yang berkaitan dengan stres
4. Gangguan kepribadian
5. Gangguan mental organik
c) Bagaimana gejala-gejala perubahan perilaku ?
Jawab:
Mood adalah emosi yang meresap dan dipertahankan, dialami secara
subjektif, dilaporkan pasien dan terlihat orang lain.
1. Mood disforik : mood tidak menyenangkan, duka nestapa, sedih
dan marah.
2. Mood eutimik : mood rentang normal, tidak ada mood tertekan
atau
melambung.
3. Mood meluap : ekspresi perasaan seseorang tanpa pembatasan;
sering kali
dengan penilaian yang berlebih terhadap
kepentingan atau makna seseorang.
4. Mood irritabel : mood yang mudah dibuat marah atau diganggu.
5. Mood meninggi:mood yang ceria dengan suasana keyakinan dan
senang.
6. Euforia
7. Ectasy

: mood yang elasi disertai rasa kebesaran.


: mood yang gembira luar biasanya disertai rasa

gairah yang
tinggi.
8. Mood depresi : perasaan sedih yang psikologis.
9. Anhedonia
: mood yang rendah disertai hilangnya minat dan
menarik diri
dari semua aktifitas rutin dan menyenagkan,
biasanya disertai depresi.

15

10. Aleksitemia

: seseorang tak mampu atau sulit menggambarkan

mood dan
emosinya.
d) Bagaimana interpretasi dari perubahan perilaku
Jawab:
a. Kegembiraan yang berlebih
: euphoria
b. Banyak bicara dan beraktivitas
: maniak
c. Sering keluyuran
: vagabondage
d. Belanja dan boros
: maniak
e. Kurang tidur
: insomnia
Keadaan kegembiraan yang berlebihan, banyak bicara dan beraktivitas,
sering keluyuran serta kurang tidur adalah keadaan yang termasuk
dalam periode manik. pengertian manik sendiri adalah gangguan
perasaan yang ditandai dengan kegembiraan yang luar biasa,
hiperaktivitas, kecemasan dengan kegelisahan yang hebat dan
psikomotor meningkat karena ketegangan emosional (agitasi) serta
jalan pikiran dan bicara cepat.
e) Bagaimana hubungan perubahan perilaku dengan mencoba untuk bunuh
diri ?
Jawab:
Menandakan adanya fluktuasi dari afektif (mood) yang merupakan
gejala khas dari seorang penderita bipolar.seperti yang, terlihat di
gambar berikut :

MANI
K
2 THN
LALU

Cenderung
normal

BEBERAPA
BULAN

DEPRES
IRESIF
1,5
THN
LALU
16

DEPRESIF
USAHA BUNUH
DIRI

Dari gambar terlihat adanya perubahan perilaku yang dialami ny.cek


ela menandakan dia berada dalam episode manic (peningkatan mood)
yang apabila hali ni berlanjut menjadi episode depresi berat (sekarang)
sehingga mengalami kecenderungan keinginan untuk bunuh diri.
f) Bagaimana mekanisme terjadinya perubahan perilaku?
Jawab:
Peningkatan afek energi dan aktivitas bertambah Gangguan
psikososial dan faktor stressor yang terlalu lama perubahan
keadaan fungsional neurontransmitter dan intraneural perubahan
perilaku
(Kaplan dan Sadock, 2010).
3. Satu setengah tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara
seperti ada orang yang mengobrol, dan ada keyakinan yang kuat
bahwa dirinya banyak dosa.
Mulai mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat
mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicara terbatas, ucapan kalimat
sepatah-dua kata tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak
kacau.
a. Apa makna keluhan selalu mendengar suara seperti ada orang yang
mengobrol ?
Jawab :
halusinasi auditorik (merupakan gejala psikotik)
b. Apa makna keluhan ada keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak
dosa ?
Jawab :
Keyakinan yang kuat bahwa dirinya banyak dosa : waham
c. Apa makna keluhan mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak
dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari ?
Jawab :
Mengisolasi diri, kurang bisa mengurus diri, tak dapat mengerjakan
pekerjaan sehari-hari : regresi atau deteriorasi

17

d. Apa makna keluhan bicara terbatas, ucapan kalimat sepatah-dua kata


tetapi masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau ?
Jawab:
Bicara terbatas : hemmung
Ucapan kalimat sepatah-dua kata : gangguan cara bicara
masih dapat dimengerti, bicaranya tidak kacau : koheren

e. Bagaimana patopsikologi selalu mendengar suara seperti ada yang


mengobrol ?
Jawab:
Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui
namun diduga gabungan dari beberapa factor yang mempengaruhinya
seperti faktor biologis, psikososial,dan genetic.
Factor psikososial (masalah terkait ekonomi)+factor genetik (riwayat
gangguan afektif dalam keluarga+ riwayat kepribadian dependen )
kerentanan

terhadap

depresi

berat

peningkatan

hormone

stress(kortisol norepinefrin) dan penurunan hormone ketenangan


( dopamine dan serotonin) depresi berat halusinasi (tanpa adanya
impuls sensorik yang, nyata) halusinasi auditori (merasa mendengar
suara orang orang mengobrol )
4. Selama setahun terakhir ini pasien masih cenderung normal selama
beberapa bulan.
a.

Apa yang dimaksud dengan selama setahu n terakhir ini pasien masih
cenderung normal selama beberapa bulan ?
Jawab :
Setahun terakhir pasien sedang mengalami episode

maintance

(cenderung normal) episode ini khas terjadi pada gangguan afektif


bipolar.

18

5. Menurut keluarga ada stresor yang memicu perubahan perilaku ini


yaitu masalah terkait ekonomi.
a. Apa makna masalah ekonomi sebagai stresor ?
Jawab :
Masalah ekonomi termasuk aksis IV
Selain masalah ekonomi, di dalam aksis IV terdapat:
Masalah dengan primary support group ( keluarga )
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Masalah pendidikan
Masalah pekerjaan
Masalah perumahan
Masalah akses ke pelayanan kesehatan
Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal
Masalah psikososial dan lingkungan lain
(Maslim,2003:13)
6. Pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak gerak, kadang
menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan. Jawaban hanya
sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang menolak untuk
bicara sama sekali. Tanda-tanda autisme jelas ada.
a. Apa makna pada autoanamnesis pasien terlihat diam tak banyak
gerak, kadang menangis dan sulit untuk menjawab pertanyaan.
Jawaban hanya sepatah dua kata saja masih dapat dimengerti, kadang
menolak untuk bicara sama sekali ?
Jawab :

Diam tak banyak bergerak dan kadang menangis : afek


hipotimia
Jawaban hanya sepatah dua kata saja dan

masih dapat

dimengerti : Hemmung

Kadang menolak untuk bicara sama sekali: Sperrung


b. Apa makna adanya tanda tanda autisme ?
Jawab :
Dalam hal ini Ny. Cek Ela memiliki tanda tanda autisme.

19

c. Apa saja tanda autisme ?


Jawab :

Tanda tanda autisme meliputi :


1. Kelainan Berbicara
Biasanya pada anak-anak

atau

orang

autisme

memiliki

keterlambatan dalam penyimpangan dalam berbicara yang


mengakibatkan

sukar

berkomunikasi

serta

tidak

mampu

menangkap pembicaraan orang lain di dalam dirinya.


2. Interaksi Sosial
Biasannya orang dengan autis terisolasi dari lingkungan hidupya
(cantwell, baker, dan ruter :1979). Orang dengan autis terlihat
tidak ceria dalam hidupnya. Mereka tidak pernah menaruh
perhatian atau menaruh keinginan untuk menghargai perasaan
orang lain (Router dan scholer, 1978 ; schwartz dan jhonson,
1981). Anak autistik menghindar terhadap orang sekitar dan
berusaha menghindari pertemuan dengan orang orang yang di
kenali.
3. Perilaku dan minta
Anak autis menunjukan perilaku ganjil yang tidak pernah
dilakukan oleh anak- anak yang normal (Freeman, Ritvo, Tonick,
et, al, 1981 contohnya anak autis mudah marah bila ada
perubahan lingkungan sekitar. Sedangkan menurut The National
Autistic Society, terdapat 3 karakter seseorang mengidap autis :
a. Social Interaction
b. Social Communication
c. Imagination ( Kesulitan dalam mengembangkan imaginasi)

20

Kriteria diagnostik DSM-IV-TR untuk gangguan autistik


A. Keenam (atau lebih) hal dari (1), (2), (3), dengan sedikitnya dua
dari (1), dan satu masing-masing dari (2) dan (3):
(1)

Hendaya kualitatif dalam hal interaksi sosial, seperti yang


ditunjukkan oleh sedikitnya dua dari hal berikut:
a) Hendaya yang nyata dalam hal penggunaan berbagai
perilaku nonverbal seperti pandangan mata dengan mata,
ekspresi wajah, postur tubuh, dan sikap untuk mengatur
interaksi sosial
b) Kegagalan mengembangkan hubungan sebaya yang sesuai
dengan tingkat perkembangan
c) Tidak adanya keinginan spontan

untuk

berbagi

kesenangan, minat, atau pencapaian dengan orang lain


(cth.,dengan

tidak

menunjukkan,

membawa,

atau

menunjukkan objek minat)


d) Tidak adanya timbal-balik sosial atau emosional
(2) Hendaya kualitatif dalam hal komunikasi seperti yang
ditunjukkan dengan sedikitnya salah satu dari di bawah ini:
a) Keterlambatan atau tidak adanya perkembangan bahasa
lisan (tidak disertai dengan upaya untuk mengkompensasi
melalui cara komunikasi alternatif seperti sikap atau
mimik)
b) Pada orang dengan pembicaraan yang adekuat, hendaya
yang nyata dalam hal kemampuannya untuk memulai atau
mempertahankan pembicaraan dengan orang lain.
c) Pengguanaan bahasa yang stereotipik dan berulang atau
bahasa yang aneh.
d) Tidak adanya berbagai permainan sandiwara spontan atau
permainan pura-pura sosial yang sesuai dengan tingkat
perkembangan.
(3) Pola perilaku, minat dan aktivitas stereotipik berulang, dan
terbatas, yang ditunjukkan oleh sedikitnya salah satu dari
berikut ini:
21

a) Meliputi preokupasi terhadap salah satu atau lebih pola


minat yang stereotipik dan terbatas yang abnormal baik
dalam intensitas atau fokus
b) Tampak terlalu lekat dengan rutinitas atau ritual yang
spesifik serta tidak fungsional
c) Manerisme motorik berulang dan stereotipik (cth., ayunan
atau memuntir tangan atau jari, atau gerakan seluruh tubuh
yang kompleks)
d) Preokupasi persisten terhadap bagian dari objek.

7. Informasi tambahan
Terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat gangguan
afektif

dalam

keluarga,

dan

premorbid

terdapat

gangguan

kepribadian dependen. GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan


(saat ada up aya bunuh diri menurun sampai 10-0).
Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan.
a. Bagaimana interpretasi :

riwayat perkawinan yang baik : normal (bukan merupakan


stresor)

Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga : Kepribadian


premorbid, meningkatkan kecenderungan terkena gangguan afektif
Premorbid terdapat gangguan kepribadian dependen: Gangguan
kepribadian yang memperlihatkan ketergantungan pada orang lain
di dalam kehidupannya
GAF scale sekitar 40-31 saat pemeriksaan : beberapa disabilitas
dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi
GAF scale sekitar 10-0 saat percobaan bunuh diri :
10-01: bahaya persisten mencederai diri/orang lain,disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.
0: informasi tidak adekuat
b. Apa makna pemeriksaan fisik tidak ada kelainan?
22

Jawab :
Normal
8. Banyak psikopatologi berupa discriminative insight yang sangat
menggangu, gangguan asosiasi berupa hemmung, sperrung, autisme,
depresi berat.
Kesimpulan : Ada gangguan RTA.
a. Bagaimana interpretasi :

Discriminative insight yang terganggu: adanya gangguan dalam

pengertian akan diri sendiri dan apa yang ia alami.


Gangguan asosiasi.
1. Hammung: gangguan pikiran yang terhambat (stop) sehingga
bicaranya hanya satu atau dua kata.
2. Sperung: gangguan pikiran yang terhalang (blocking) sehingga
menolak untuk bicara sama sekali.
3. Autisme: pasien dalam keadaan terpengaruh oleh pikiran dan
perilaku yang cenderung terarah pada dirinya sendiri dan realitas
tidak dapat dibedakan dengan khayal meski diberi penyuluhan oleh
orang lain.
4. Depresi berat: pasien mengalami keadaan selalu sedih, menangis
tanpa sebab serta percobaan bunuh diri.
5. Gangguan RTA: adanya gangguan dalam menilai realitas.

9. a. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini?


Jawab :
Indikator

Skenario

F. 31.5

F. 31.4

F. 31.1

F. 31.3

Afagia

/-

Gagal melakukan pekerjaan

/-

Retardasi psikomotor

/-

Cemas

/-

23

Merasa Bersalah

/-

Cepat merasa Lelah

/-

Tidak Mau Berbicara

/-

Energi Bertambah

Hiperaktivitas

Hobiberbelanja/ Boros

Halusinasi /Waham

/-

Keinginan atau rencana

/-

untuk bunuh diri


Keterangan :
F31.5 : Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat dengan
gejala psikotik
F31.4 : Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat tanpa
gejala psikotik
F31.1 : Gangguan afektif bipolar episode kini manik

tanpa gejala

psikotik
F31.3 : Gangguan afektif bipolar episode kini depresif ringan atau
sedang
b. Gangguan apa yang paling mungkin terjadi pada kasus ini?
Jawab :
Gangguan multiaksial
Aksis I F31.5 Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat
dengan gejala psikotik
Aksis II F60.7 gangguan kepribadian dependen
Aksis III Tidak ada
Aksis IV Masalah ekonomi
Aksis V GAF =10-0
c. Komponen apa yang terlibat dalam gangguan tersebut?
Jawab :

24

Faktor biologis
Banyak penelitian melaporkan abnormalitas metabolit amin biogenik
seperti asam 5-hidroksiindolasetat (5-HIAA), asam homovanilat (HVA),
dan 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) di dalam darah, urine, dan
cairan serebrospinalis pasien dengan gangguan mood yang disebabkan
oleh disregulasi heterogen amin biogenik.
Amin biogenik:

Norepinefrin
Reseptor beta adrenergik dan respon antidepresan klinis mungkin
adalah satu potongan data yang menunjukkan peranan langsung
terhadap sistem noradrenergik pada depresi. Bukti lain adanya
keterlibatan reseptor presinaps beta2 adrenergik pada depresi, aktivasi
reseptor ini menimbulkan penurunan jumlah norepinefrin yang

dilepaskan.
Serotonin
Serotonin telah menjadi neurotransmiter amin biogenik yang paling
lazim dikaitkan dengan depresi.

Kekurangan serotonin dapat

mencetuskan depresi dan beberapa pasien dengan impuls bunuh diri


memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di dalam cairan
serebrospinal serta konsentrasi tempat uptek serotonin yang rendah

pada trombosit.
Dopamin
Aktivasi dopamin berkurang pada depresi dan meningkat pada mania.
Dua teori terkini mengenai dopamin dan depresi adalah bahwa jaras
dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan
bahwa reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi.
Faktor neurokimia lain
Asam amino glutamat dan glisin tampaknya menjadi neurotransmiter
eksitasi utama pada sistem saraf pusat. Glutamat dan glisin berikatan

25

dengan reseptor N-metil-D-aspartad (NMDA), jika berlebihan, dapat


memiliki efek neurotoksik. Hipokampus memiliki konsentrasi reseptor
NMDA yang tinggi sehingga mungkin juga glutamat bersama dengan
hiperkortisolemia memerantari efek neurokognitif pada stres kronis.
Regulasi neuroendokrin
Hipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin dan juga
menerima berbagai input saraf melalui neurotransmiter amin biogenik.
Aksis neuroendokrin utama yang dimaksud di sini adalah aksis adrenal,
tiroid, serta hormon pertumbuhan. Kelainan neuroendokrin lain yang
telah digambarkan pada pasien dengan gangguan mood mencakup
berkurangnya sekresi melatonin nokturnal, pelepasan prolaktin pada
pemberian triptofan, kadar basal folicle stimulating hormon (FSH) dan
luteinizing hormone (LH), serta kadar testosteron pada laki-laki.
Pertimbangan neuroanatomis
Baik gejala gangguan mood maupun temuan riset biologis menyokong
hipotesis bahwa gangguan mood melibatkan patologi sistem limbik,
ganglia basalis, dan hipotalamus. Orang dengan gangguan neurologis
ganglia basalis dan sistem limbik (terutama lesi eksitasi pada hemisfer
non dominan) cenderung menunjukkan gejala depresif. Sistem limbik
dan ganglia basalis berhubungan sangat erat, serta sistem limbik dapat
memainkan peranan penting dalam menghasilkan emosi. Perubahan
tidur,, nafsu makan, dan perilaku seksusal serta perubahan biologis
menurut pengukuran endokrin, imunologis, dan kronobiologis pada
pasien depresi mengesankan adanya disfungsi hipotalamus. Postur
bungkuk, kelambatan motorik, dan hendaya kognitif ringan pada pasien
depresi, serupa dengan tanda gangguan ganglia basalis, misalnya
penyakit Parkinson dn demensia subkorikal lain.
( J. Sandock, Bejamin,2010: 191)
26

d. Bagaimana mengatasinya secara komprehensif?


Jawab :

Di bawah ini adalah obat-obat yang dapat digunakan :


(Stabilisator Mood)

1. Litium
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun
yang lalu. Ia lebih superior bila dibandingkan dengan plasebo.

Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium dieksresikan
dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan
bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar
antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.
Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan
akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan.
Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis
kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan.
Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5
mEq/L.
Efek samping

27

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor,


somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.
Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi
akibat penggunaan litium. Neurotoksisitas bersifat ireversibel.
Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi
misalnya, ataksia, defisist memori, dan gangguan pergerakan.
Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera
dilakukan.
Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor risiko kerusakan
ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit
fisik lainnya. Pasien yang mengonsumsi litium dapat mengalami
poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banya meminum
air.
Pemeriksaan Laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)
dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien
yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus
dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan
fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan,
fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan atau bila
ada indikasi.
Wanita Hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan
malformasi janin. Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada
kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang derajatnya
berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium
selama kehamilan bila ada indikasi secara klinis. Kadar litium
darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG
untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya,
28

wanita tersebut harus disupervisi oleh ahli kebidanan dan


psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin
dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
2. Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA
sebagai antimania.Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat
dan sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel
salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan
ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari.
2. Preparat intravena
3. Preparat supositoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian
oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam
valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat
dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat
bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat
bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat
dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan
menurun bila diet mengandung tinggi lemak.
Dosis

29

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat


dalam serum berkisar antara 45 -125 g/mL. Untuk GB II dan
siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50
g/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari
atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga
mencapai konsentrasi serum 45- 125 g/mL. Efek samping,
misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit
serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 g/mL.
Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang
dianjurkan adalah antara 75-100 g/mL.

Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor
akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons
dengan litium, siklus cepat, GB pada anak Dan remaja, serta GB
pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi,
misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan
(derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, Dan tremor. Efek
samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang
dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek
samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam
valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut
sodium divalproat.
3. Lamotrigin

30

Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia


menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan
glutamat.
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati
sawar otak Dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam.
Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.

Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan
berbagai bentuk kemerahan di kulit.

(Antipsikotika Atipik)
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif
sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik
tersebut adalah olanzapin, risperidon,quetiapin, dan aripiprazol.
1. Risperidon

31

Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika


atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia
dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan
yaitu tablet dan cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2
mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4
mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.
Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan
untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang
dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak
berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk
terapi rumatan
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan,
berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi
pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo. Meskipun
risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik
muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat
terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara.
Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada
pemberian risperidon.
32

2. Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki
afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan 1- adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode
akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk
terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah
beberapa lama. Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi
kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian
pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila
dibandingkan dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini
dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah
gaya hidup, diet dan latihan fisik.

3. Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja
sebagai antagonis 5- HT1A dan 5-HT2A, dopamin D1, D2, histamin
H1 serta reseptor adrenergik 1 dan 2. Afinitasnya rendah terhadap
reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
33

Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800
mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release)
dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan
pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR
dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi,
campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan
efek samping yang sering dilaporkan. Efek samping ini berkurang
dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan dengan
quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian
pengobatan. Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan
dengan antipsikotika tipik.
4. Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5HT1A serta antagonis 5- HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang
tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7,
1- adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site
(SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.
Dosis
34

Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg.


Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal
yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg Dan diberikan
sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia,
dianjurkan

untuk

menurunkan

dosis.

Beberapa

klinikus

mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan


tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran
akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga
efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.

Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual
merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara
spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek samping
ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.
Akatisia

dapat

terjadi

dan

kadang-kadang

dapat

sangat

mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian


pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan
berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol.
Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai.
Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.

(Antidepresan)
Antidepresan

efektif

untuk

mengobati

GB,

episode

depresi.

Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka


35

panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk


menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah
dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik
(Intervensi Psikososial)
Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya,
cognitive

behavioral

therapy

(CBT),

terapi

keluarga,

terapi

interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk


terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat
perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.
(www.pdskji.org)

e. Apa yang terjadi bila tidak diatasi secara komprehensif?


Jawab :
Bisa terjadi kekambuhan
f. Apa gangguan ini bisa diatasi secara tuntas dan bagaimana peluangnya?
Jawab :
Dubia
10. KDU
Jawab :

3A. Bukan gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi


pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter
mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan.
11. PI
36

Jawab :

Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu karena bersedih


hati sesudah mereka berpaling, sekiranya mereka tidak beriman kepada
keterangan ini (Al-quran). (Q.S. Al-Kahfi :6)

2.6 Hipotesis
Ny. Cek Ela 40 tahun mencoba bunuh diri untuk kedua kalinya, selalu sedih
dan menangis tanpa sebab karena gangguan kepribadian dan perilaku.
2.7 Kesimpulan
Ny. Cek Ela 40 tahun mencoba bunuh diri untuk kedua kalinya, selalu sedih
dan menangis tanpa sebab karena gangguan multiaksial.

37

2.8 Kerangka Konsep


Premorbid

Stesor (masalah

gangguan afektif

ekonomi / aksis IV)


)

Psikopatologi
Gangguan biologi otak

Gejala
psikotik

Gangguan mood

Cenderung

Episode depresi

normal/maintance

Percobaan

Gangguan

bunuh diri

hipotimia
Sedih

afektif

tanpa sebab

Waham

( 2 tahun yll)

Halusinasi
akustik

Gembira berlebihan

Banyak bicara Dan


beraktivitas

dan

menangis

Episode manik

Sering keluyuran

Belanja Dan boros

38

Kurang tidur

GAF scale
turun

Aksis V

Masalah
ekonomi

Gangguan afektif bipolar episode kini depresif


berat dengan gejala psikotik

Aksis IV

Gangguan
kepribadian
dependen

Aksis II

Aksis I

multiaksial

DAFTAR PUSTAKA

stresor

kepribadian dependen

Peningkatan hormon kortisol, neurotransmiter norepineprin,dopamin


sistem limbik (hipotalamus, amigdala, dan hipokampus) terganggu
Perubahan afektif (episode
manik )
Stressor timbul kembali
Penurunan neurotransmiter serotonin ,norepineprin, dopamin kortisol

Perubahan afektif (episode depresi)


Halusinasi auditori
Ingin bunuh diri

39

Sumber: Kurt, J. Issebacher. 1999. Horison: Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit


Dalam. Hal. 34. Jakarta: EGC

40