IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. D N S

Usia

: 8 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Karangsono 08/05 Mranggen Demak

Nama Ayah

: Tn. S

Usia

: 29 tahun

Pekerjaan

: Karyawan proyek

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. M

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Parikesit

No. CM

: 260220

Masuk RS

: 16 Juli 2013

DATA DASAR
I.

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 17 Juli
2013 di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan : lemas, sesak nafas, pusing, nyeri ulu hati, nyeri perut kanan bawah,
nafsu makan minum menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk Rumah Sakit

4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam, demam mendadak
tinggi, berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak menggigil, mengigau,
ataupun kejang. Ibu pasien memberikan obat penurun panas kemudian demam
perlahan turun sampai normal, kemudian setelah beberapa saat demam timbul
kembali. Ibu pasien menyangkal adanya batuk, pilek, mual, muntah maupun diare.
Nafsu makan dan minum pasien masih baik. BAB 1 kali, konsistensi lunak, warna

kuning-kecoklatan dan BAK normal seperti biasa.

3 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan masih sama. Siang harinya, pasien dibawa
ke Puskesmas dan mendapat obat, namun tidak ada perbaikan. Pasien masih demam,

demam hanya turun setelah minum obat, kemudian demam timbul kembali.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan masih sama. Sore harinya, pasien
mengalami mimisan sebanyak 1 kali, sedikit-sedikit dan berhenti sendiri. Kemudian
oleh ibunya, pasien dibawa ke Poliklinik dan mendapat obat, namun tidak ada

perbaikan.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam namun demam
tidak terlalu tinggi, tidak sampai menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Ibu pasien
memperhatikan mulai tampak bintik-bintik merah pada kedua lengan yang tidak
hilang bila ditekan. Pasien mulai mengeluh pusing dan nyeri di ulu hati yang semakin
sakit bila ditekan. Pasien juga muntah 1 kali, gelas, berisi makanan, warna
kuning, tidak ada darah. Nafsu makan dan minum pasien mulai berkurang dari

biasanya. Pasien belum BAB dan BAK normal seperti biasa.

Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, pasien lemas dan mengantuk. Pasien masih
mengalami demam namun demam tidak terlalu tinggi, tidak sampai menggigil, tidak
kejang, tidak mengigau. Pasien tampak sesak nafas dan cenderung lebih nyaman
miring ke arah kanan saat tidur. Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati dan perut kanan
bawah disertai mual-mual. Pasien tidak mau makan sama sekali dan hanya mau
minum sedikit. Pasien belum BAB dan BAK sedikit-sedikit dalam satu hari hanya 2-3
kali. Kemudian oleh ibunya, pasien dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang dan
disarankan oleh dokter jaga untuk mondok.

Setelah masuk Rumah Sakit

1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam namun demam
tidak terlalu tinggi dan perlahan turun sampai normal. Demam tanpa disertai
2

menggigil, kejang, maupun mengigau. Pasien mengalami mimisan sebanyak 1 kali,

sedikit-sedikit dan berhenti sendiri. Lemas yang dirasakan sebelumnya sudah mulai
membaik. Sesak yang dirasakan pasien belum berkurang dan cenderung lebih nyaman
miring ke arah kanan saat tidur. Pasien masih mengeluhkan nyeri ulu hati, namun
mual-mual mulai berkurang. Pasien masih belum mau makan dan hanya minum

sedikit. Pasien belum BAB dan BAK masih berkurang dari biasanya.
2 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam namun demam
tidak terlalu tinggi dan perlahan turun sampai normal. Demam tanpa disertai
menggigil, kejang, maupun mengigau. Pasien mengalami mimisan sebanyak 1 kali,
sedikit-sedikit dan berhenti sendiri. Pasien sudah tidak mengeluh sesak, nyeri ulu hati,
dan mual. Pasien mulai mau makan sedikit-sedikit dan minum mulai banyak. Pasien
sudah bisa BAB 1 kali, konsistensi lunak, warna kuning-kecoklatan dan BAK normal
seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah demam disertai batuk pilek saat
berumur 1 tahun dan 3 tahun tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai
pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit demam seperti pasien.

Tetangga pasien menderita demam berdarah 1 minggu yang lalu.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien merupakan anak pertama dari ibu P1A0, usia kehamilan 38 minggu, lahir
secara spontan pervaginam. Persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 2600 gram dan panjang badan 49 cm. Lingkar kepala, dan

lingkar dada saat lahir ibu lupa.

Kesan : neonatus aterm, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Sejak usia kehamilan
2 minggu, ibu memeriksakan kandungannya sebulan sekali. Saat kehamilan
memasuki usia 8 bulan, ibu memeriksakan kandungannya sebanyak 2 kali setiap
bulan.
3

Selama hamil, ibu telah mendapatkan suntikan Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Ibu
tidak pernah menderita penyakit apapun selama kehamilannya. Riwayat mengalami
perdarahan disangkal saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu saat hamil disangkal.
Selama kehamilan mengkonsumsi vitamin dan obat penambah darah yang diberikan

oleh bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak.

Pertumbuhan
Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir 49 cm.
Berat badan sekarang 20 kg. Tinggi badan sekarang 123 cm.
Menurut pengakuan ibu, berat badan pasien setiap bulan naik dan selalu berada di

warna hijau (KMS).

Perkembangan
Bicara dan bahasa
o Senyum
o Bicara
Motorik kasar
o Memiringkan badan
o Tengkurap
o Duduk
o Merangkak
o Berdiri
o Berjalan
o Berlari
o Melompat
o Naik turun tangga

: 2 bulan
: 13 bulan
: 3 bulan
: 4 bulan
: 8 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
: 11 bulan
: 12 bulan
: 12 bulan
: 12 bulan

Motorik halus
o Memegang benda

: 4 bulan

Kognitif
o Menatap objek
: 2 bulan
Saat ini anak berusia 8 tahun 1 bulan dan duduk di kelas 2 SD. Tidak ada hambatan
dan masalah dalam mengikuti pelajaran di sekolah.
4

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir hingga usia 8 bulan, dilanjutkan susu formula.
Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur sun 3 kali sehari.
Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim dan sayur.
Mulai usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga 3 kali sehari seperti

nasi, sayur, lauk pauk dan buah.

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan anak baik.

Riwayat Imunisasi

BCG
Hepatitis B
Polio
DPT

: pernah, 1 kali : umur 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas

: pernah, 3 kali : umur 0, 1, 6 bulan.
: pernah, 4 kali : umur 0, 2, 4, 6 bulan.
: pernah, 3 kali : umur 2, 4, 6 bulan.

Campak

: pernah, 1 kali : umur 9 bulan.

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengikuti program KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan proyek dengan penghasilan sebesar Rp.
3.000.000,-/bulan, menanggung seorang istri dan 1 orang anak. Ibu pasien adalah ibu

rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan biaya sendiri.

Kesan : sosial ekonomi cukup.

Data keluarga
Ayah

Ibu

Perkawinan ke

Umur

26

25

tahun

tahun

Islam

Islam

Agama

Keadaan

Sehat

Sehat

Kesehatan

Data Perumahan dan Lingkungan

Kepemilikan rumah
Keadaan rumah

: rumah sendiri
: dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di

dalam rumah, dekat dengan kamar dan dapur. Jendela hanya ada dua di ruang tamu
tetapi tidak pernah dibuka dan ventilasi udara hanya ada satu di atas pintu masuk
rumah. Pencahayaan dan sirkulasi udara kurang. Limbah buangan ke septic tank dan

selokan yang ada. Aliran air selokan di belakang rumah tidak lancar.
Sumber air bersih
: sumber air minum PAM.
Keadaan lingkungan : Jarak antara rumah berdekatan dan cukup padat.
Kesan : Lingkungan tempat tinggal kurang baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 17 Juli 2013 pukul 14.00.
Anak perempuan usia 8 tahun 1 bulan, BB 20 kg, TB 123 cm.
Kesan umum : tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik, tampak tanda perdarahan.

Tanda vital :
TD

: 90/60mmHg

HR

: 112 x/menit

Laju napas

: 32 x/menit, reguler

Suhu

: 37,0oC (suhu axila)

Nadi

: isi dan tegangan cukup

Status internus :

Kepala
Rambut

: normocephale.
: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-).
Hidung
: epistaksis (+/+), napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-).
Telinga
: normotia, discharge (-/-), serumen (-/-).
Mulut
: perdarahan gusi (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-).
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,hiperemis (-/-).
Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-).
6

Thorax

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Paru

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis

: pulsasi ictus cordis teraba ICS IV linea midclavicula

sinistra.
Perkusi
:
Batas atas
: ICS II, linea parasternal sinistra.
Batas kanan : ICS IV, linea parasternal dextra.
Batas kiri
: ICS V, linea midclavicula sinistra.
Auskultasi
: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak

terlihat adanya retraksi.

Palpasi
: stem fremitus lemah pada basal paru kanan.
Perkusi
: redup pada basal paru kanan.
Auskultasi
: suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: datar dan simetris.

: bising usus (+) normal.
: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
epigastrium (+).
Perkusi
: timpani di seluruh kuadran abdomen.
Genitalia
: perempuan.
Anorektal
: tidak ada kelainan.
Ekstremitas

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
Capillary Refill Time

Superior
-/-/-/< 2

Inferior
-/-/-/< 2

Kulit

: turgor kembali cepat, petekie (+) di kedua lengan.

Pemeriksaan lain

: uji tourniquet tidak dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
16/07/2013

17/07/2013 17/07/2013 18/07/2013

Pagi

Sore
7

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

12,8
38,4
5.100
68.000

13,0
40,7
5.000
57.000

11,5
33,1
7.100
38.000

11,8
35,8
6.000
27.000

Widal 16/07/2013
S.typhi O : negatif
S.typhi H : negatif
Kesan

pemeriksaan

darah

menunjukan

adanya

trombositopenia

dan

hemokonsentrasi.
Foto rontgen thorax RLD 17/07/2013
Tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithorax dextra, PEI 22 %
Kesan : efusi pleura kanan PEI 22 %.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data antropometri : anak perempuan usia 8 tahun, Berat badan 20 kg, tinggi badan 123 cm
Pemeriksaan Status Gizi ( Z Score )
WAZ = BB median

= 20 25,5

SD
HAZ = TB median

2,7
=

SD5.50
WHZ = BB median
SD

= -1.77 (Normal)

123 127,4 = - 0,8 (Normal)

5,4

20 23,4

= -1,7 (Normal)

2,0

Kesan : Status gizi baik.

RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 8 tahun 1 bulan, BB 20 kg, TB 128
cm, dengan keluhan utama demam 4 hari SMRS. Pasien mengalami demam, demam
mendadak tinggi, berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Pasien tidak menggigil,
mengigau, ataupun kejang. Demam perlahan turun sampai normal setelah ibu pasien
memberikan obat penurun panas, kemudian setelah beberapa saat demam timbul kembali.
Pasien mengeluh lemas, pusing, nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan bawah disertai mualmual. Pasien tidak mau makan sama sekali dan hanya mau minum sedikit. Pasien mengalami
muntah 1 kali, gelas, berisi makanan, warna kuning, tidak ada darah. Pasien juga
mengalami mimisan 1 kali, sedikit-sedikit, dan berhenti sendiri. Tampak bintik-bintik merah
pada kedua lengan yang tidak hilang bila ditekan. Pasien tampak sesak nafas dan cenderung
8

lebih nyaman miring ke arah kanan saat tidur. Pasien belum BAB 2 hari dan BAK sedikitsedikit dalam satu hari hanya 2-3 kali.
1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam namun demam
tidak terlalu tinggi dan perlahan turun sampai normal. Demam tanpa disertai menggigil,
kejang, maupun mengigau. Pasien mengalami mimisan sebanyak 1 kali, sedikit-sedikit dan
berhenti sendiri. Lemas yang dirasakan sebelumnya sudah mulai membaik. Sesak yang
dirasakan pasien belum berkurang dan cenderung lebih nyaman miring ke arah kanan saat
tidur. Pasien masih mengeluhkan nyeri ulu hati, namun mual-mual mulai berkurang. Pasien
masih belum mau makan dan hanya minum sedikit. Pasien belum BAB dan BAK masih
berkurang dari biasanya.
2 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengalami demam namun demam
tidak terlalu tinggi dan perlahan turun sampai normal. Demam tanpa disertai menggigil,
kejang, maupun mengigau. Pasien mengalami mimisan sebanyak 1 kali, sedikit-sedikit dan
berhenti sendiri. Pasien sudah tidak mengeluh sesak, nyeri ulu hati, dan mual. Pasien mulai
mau makan sedikit-sedikit dan minum mulai banyak. Pasien sudah bisa BAB 1 kali,
konsistensi lunak, warna kuning-kecoklatan dan BAK normal seperti biasa.
Dari pemeriksaan fisik tanggal 17 Juli 2013 ditemukan :
Kesan umum : tampak sakit sedang, composmentis, gizi baik, tampak tanda perdarahan.
Tanda vital :

TD

: 90/60mmHg

HR

: 112 x/menit

Laju napas

: 32 x/menit, reguler

Suhu

: 37,0oC (suhu axila)

Nadi

: isi dan tegangan cukup

Status internus :

Hidung
Paru

Palpasi
Perkusi

: epistaksis (+/+)
: sterm fremitus lemah pada basal paru kanan
: redup pada basal paru kanan

Abdomen
Palpasi
: nyeri tekan epigastrium (+).

Kulit

: petekie (+) di kedua lengan.

Pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium : trombositopenia dan hemokonsentrasi.
9

2. Rontgen thorax RLD : tampak kesuraman homogen pada laterobasal hemithoraks

kanan.
Kesan : efusi pleura, PEI 22 %.
Dari pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi baik.

DIAGNOSIS BANDING

Observasi syok
Hipovolemik

O DSS
O Perdarahan
O GEDB
O Luka bakar
Normovolemik
O Kardiogenik
O Neurogenik
O Septik
O Anafilaktik

Febris 4 hari

DSS

Demam Dengue

Demam chikungunya
ITP

Status gizi baik

DIAGNOSA SEMENTARA
I.

DSS compensated shock

II.

Status gizi baik

TERAPI

O2 nasal kanul 2 lt

10

Inf HAES 200 cc (10 menit) tidak membaik 200 cc (10 menit) membaik
RL 200 cc dalam 4 6 jam membaik 140 cc/jam membaik 100 cc/jam

membaik 60 cc/jam rumatan 20 tpm

Inj. Cefotaxim 3 x 300 mg
Inj. Ranitidine 2 x 20 mg
Inj. Vit. C 1 x 100 mg
PCT 3 x 200 mg

DIET
BBI

: 24 kg

Kebutuhan kalori

: 1580 kkal/hari.

Kebutuhan protein

: 48 gram / hari

Kualitatif

: tunda diet diet lunak 3 kali dan banyak minum

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.

Awasi tanda-tanda syok.

Awasi tanda-tanda odem pulmo.

Ulang darah rutin setiap 12 jam.

Kontrol diuresis.

USULAN

Pemeriksaan serologi dengue (IgM, IgG).

Benzidin test.

PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

NASEHAT

Saat di RS : orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera beritahu perawat
apabila tetesan infus macet, habis atau terlalu cepat.

11

Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda syok seperti nafas
cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tempak lemas, dan sulit dibangunkan, BAK
berkurang (>4-6 jam), kaki dan tangan teraba dingin, kulit lembab.

Di rumah :

Jika anak panas, kompres air biasa, beri obat penurun panas. Jika panas tidak turun,
segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

Melakukan 3M+
O menguras tempat penampungan air.
O menutup tempat penampungan air.
O mengubur barang-barang bekas.
O Proteksi diri dan keluarga dari gigitan nyamuk (tidak menggantung pakaian,
tidur menggunakan kelambu, serta menggunakan lotion anti nyamuk).

Abatisasi : pada bak atau tempat penampungan air yang sulit dikuras, dapat
ditaburkan bubuk abate yang dapat membunuh jentik nyamuk.

Lapor ke ketua RT/ RW/ Puskesmas didekat rumah pasien tentang penyakit yang
dialami pasien, agar segera dapat dilakukan upaya-upaya pencegahan dan
pemberantasan di lingkungan sekitar rumah pasien, seperti fogging.

12