Anda di halaman 1dari 10

KELAINAN KELENJAR LIMFE

1. PENGERTIAN LIMFE
Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi
mengalirkan limfa atau getah bening di dalam tubuh. Limfa (bukan limpa) berasal dari
plasma darah yang keluar dari sistem kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya. Cairan
ini kemudian dikumpulkan oleh sistem limfa melalui proses difusi ke dalam kelenjar
limfa dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi.
Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi
mengalirkan limfa atau getah bening di dalam tubuh. Limfa (bukan limpa) berasal dari
plasma darah.. yang keluar dari sistem kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya.
Cairan ini kemudian dikumpulkan oleh sistem limfa melalui proses difusi ke dalam
kelenjar limfa dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi Susunan limfe : Mirip plasma,
kadar protein lebih kecil, penambahan oleh kelenjar limfe menjadikan kadar limfosit
tinggi Komponen sistem yang lain : saluran limfe dan kelenjar limfe (nodus limfe)
Bersama organ limpa, hati dan sumsum tulang membentuk Retikulo-Endotelial Sistem
(RES)
2. STRUKTUR LIMFE
Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil.
Kelenjar-kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu sangat
besar di dalam saluran limfe.
Di dalam limfe tidak terdapat sel lain. Limfe dalam salurannya digerakkan oleh
kontraksi otot di sekitarnya dan dalam beberapa saluran limfe yang gerakannya besar itu
dibantu oleh katup.
Sistem limfatik memiliki tiga komponen :
1. Kapiler limfatik terminal yang berfungsi untuk mengabsorbsi
2. Pembuluh pengumpul yang berfungsi saluran utama untuk transport
3. Limfonodus yang berada diantara pembuluh limfe yang berfungsi menyaring
cairan limfe dan pertahanan tubuh oleh sel-sel imun.
A. PEMBULUH KAPILER LIMFATIK

Pembuluh kapiler limfatik memiliki karakteristik struktural yang khusus, dimana


memungkinkan makromolekul bahkan sel dan bakteri untuk memasuki sistem limfatik.
Pembuluh limfatik pengumpul mengalir sesui dengan pembuluh darah utama dari organ
atau ekstermitas, kemuadian melewati limfo nudus dan kemudian memasuki system vena
melalui duktus thorasikus. Beberapa dari stuktur dalam tubuh tidak memiliki system
limfatik seperti pada epidermis, kornea, system syaraf pusat, kartilago, tendon, dan otot.
Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih banyak
katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan. Pembuluh limfe
yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas
selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan halus kapiler yang sangat
kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. Sejenis
pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus) dijumpai dalam vili usus kecil.
Pembuluh limfe agaknya dipertahankan dalam posisi terbuka karena jaringan
membengkak akibat sistem serabut jaringan ikattertambat pada dinding
pembuluh dinding limfe. Bagaimanapun juga, selama p er ad a ng an a ku t t id ak
h an ya al i ra n l i mf e ya n g b er t a mb ah , t e t ap i k an du ng an protein dan sel dari
cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.Sebaliknya, bertambahnya aliran
bahan-bahan melalui pembuluh limfe me n gu n tu ng ka n ka re n a ce nd er un g
me n gu r an gi pe mbe ng k ak an j ar in g an ya n g meradang dengan mengosongkan
sebagian dari eksudat.
Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa
oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ke tempat yang jauh dalam tubuh.
Dengan cara ini, misalnya, a ge n- a ge n

ya n g

me n ul a r

d ap a t

me n ye b a r.

P en ye ba r an s er in g d ib a ta s i ol e h penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe


regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju ke dalam tubuh, tetapi agen
atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan
akhirnya mencapai aliran darah.

B. KELENJAR LIMFE ATAU LIMFONODI

Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang
pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempat-tempat
terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax,
abdomen, dan lipat paha.
Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang cekung.
Pinggiran yang cekung disebut hilum. Sebuah kelenjar terdiri dari jaringan fibrous,
jaringan otot, dan jaringan kelenjar. Di sebelah luar, jaringan limfe terbungkus oleh
kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan otot dan fibrous, yaitu
trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk sekat-sekat. Ruangan diantaranya
berisi jaringan kelenjar, yang mengandung banyak sel darah putih atau limfosit.
Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung dan
menuangkan isinya ke dalam kelenjar. Bahan ini bercampur dengan benda-benda kecil
daripada limfe yang banyak sekali terdapat di dalam kelenjar dan selanjutnya campuran
ini dikumpulkan pembuluh limfe eferen yang mengeluarkannya melalui hilum. Arteri dan
vena juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum.
C. SALURAN LIMFE
Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang saluran
kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau sisterna khili di depan
vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui abdomen dan thorax menyimpang
ke sebelah kiri kolumna vertebralis, kemudian bersatu dengan vena-vena besar di sebelah
bawah kiri leher dan menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu.
Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh, kecuali dari
bagian yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang saluran kanan).
Ductus limfe kanan ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe
dari sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan
menuangkan isinya ke dalam vena yang berada di sebelah bawah kanan leher.
Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan kelenjar dapat meradang, yang tampak
pada pembengkakan kelenjar yang sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau
jari kaki terkena infeksi.
C. SISTEM SALURAN LIMFE

Sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah. Darah
meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena. Sebagian cairan
yang meninggalkan sirkulasi dikembalikan melalui saluran limfe, yang merembes dalam
ruang-ruang jaringan.
Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan
kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara
lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer,
endomisium otot, dan tulang.

3. FUNGSI LIMFE
1. Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah.
2. Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah.
3. Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah.
4.

Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal.


Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk
menghindarkan penyebaran organism itu dari tempat masuknya ke dalam

5.

jaringan, ke bagian lain tubuh.


Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk
melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.

4. PATOFISIOLOGI DAN STAGING


Limfadema adalah hasil dari ketidak mampuan system limfatik untuk
menyalurkan protein dan cairan dari intertisial. Stadium pertama dari limfadema,
ketidak mampuan system limfe akan menyebakan penumpukan protein dan cairan
dalam rongga intertisial sehingga pada klinis akan tampak pitting edema. Stadium
kedua akan terjadi akumulasi dari sel fibroblast, adiposity, dan makrofag yang dapat
menyebabkan inflamasi lokal. Pada stadium kedua ini edema akan terlihat semakin
jelas , edema berubah menjadi pitting edema dan meiliki kosistensi seperti spons. Hal
ini disebabkan oleh perubahan struktural karena pembentukan jaringan ikat dan
pembentukan jaringan adipose pada kulit dan subkutaneus. Pada stadium ketiga, atau
stadium akhir, jaringan yang telah berubah menjadi lebih parah oleh karena danya

infeksi yang berulang. Hal ini akan menyebabkan terjadinya fibrosis pada subkutaneus
dan scaring.
5. KLASIFIKASI LIMFADEMA
Limfadema biasanya diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Primer jika
tidak diketahui penyebabnya sekunder jika diketahui penyebabnya. Linfadema primer
dibagi lagi menjadi tiga klasifikasi berdasarkan umum. Limfadema primer yang terjadi
pada 1 tahun awal kehidupan, disebut congenital. Dari umur 1-35 tahun disebut
lymfadema praecox. Dan yang paling terakhir lifadema primer yang terjadi diatas usia
35 tahun, limfadema tarsa.
Penyakit limfadema merupakan penyakit yang jarang, hanya terjadi 1/10,000
individual. Dari semua itu yang paling sering ada kasusnya adalah dengan limfadema
praecox. Pada limfadema sekunder yang paling sering penyebabnya adalah filariasis,
yang lain dapat pula disebabkan oleh terapi radiasi, invasi tumor, trauma langsung, dan
proses inflamasi.
6. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Pada kebanyakan pasien dengan lifadema stadium dua atau tiga maka diagnosis
sudah mudah ditentukan dari karakteristik gejalanya. Tungkai yang mengalami edema
akan teraba padat dan keras. Tungkai tersebut juga akan kehilangan bentuk dari
perimalleolarnya dan membentuk bentukan seperti batang pohon.Bagian dorsum pedis
akan mengalami pembekakan yang akan membentuk kubah yang disebut juga buffalo
hump, dan jari-jari kaki menjadi tebal dan berbentuk kotak.Pada stadium ketiga kulit
daerah yang edema juga mengalami perubahan seperti lichenification, peau dorange
dan hyperkeratosis. Lifedema tidak akan berespon oleh elevasi yang hanya dilakukan
dalam semalam tidak seperti pada penyakit lain.
Evaluasi dari edema ekstermitas harus dimulai dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap. Penyebab paling sering dari edema ekstermitas yang
bilateral adalah berasal dari kelainan sistemik yang paling sering adalah disebabkan
oleh cardiac failure , Renal failure, Hypoproteinemia, sirosis hepatic, nephrotic
simdrom dan malnutrisi.

Ketika penyebab sistemik telah berhasil disingkirkan, edema sekunder yang


disebabkan oleh kelainan vena dan linfatik harus dipikirkan. Kelainan pada vena
merupakan penyebab tersering dari edema tungkai unilateral. Gejala klinisnya
biasanya adanya pitting edema, yang biasanya lebih parah pada ankle dan kaki. Edema
akan berespon jika tungkai dielevasi dalam satu malam.
Limfangioma adalah istilah yang mirip dengan hemangioma pada pembuluh
darah. Diklasifikasikan dengan dua tipe yaitu limfangioma simpe atau kapilary, dan
limfangioma kavernosa atau higroma kistik. Saat volume limfe pada tumor kista
meningkat, tumor akan bertumbuh lebih besar mengelilingi jaringan sekitar. Kebanyak
tumor adalah jinak yang ada sejak lahir atau telihat pada akhir tahun pertama
kehidupan. Limfangioma kavernosa kebanyakan terjadi di leher dan aksila dan jarang
pada retroperitoneum. Limfangioma kapilary biasanya terdapat pada daerah subkutan
di kepala, leher, dan aksila. Tatalaksana dapat dilakukan dengan bedah eksisi.
Limfangiosarkoma adalah tumor jarang yang berkembang akibat komplikasi dari
limfedema yang lama (lebih dari 10 tahun). Gejala yang timbul adalah pasien
merasakan edema akut yang memburuk dan nodul pada jaringan subkutan dengan
potensi hemorrhage dan ulserasi. Tumor ini dapat ditangani seperti sarcoma yang lain
dengan preoperative kemoterapi dan radiasi diikuti dengan bedah eksisi, dimana
biasanya dilakukan dari amputasi radikal. Semua tumor ganas memiliki prognosis
yang buruk.
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis limfadema termasuk mudah jika telah memasuki stadium kedua atau
pun ketiga. Hal ini dapat sulit didiagnosis pada stadium pertama. Terhadap pasien
dengan suspek sekunder lifadema dapat dilakukan CT-Scan atau MRI untuk
mengetahui adanya tumor yang menyebabkannya. Untuk limfadema yang tidak
diketahui penyebabnya maka dapat dilakuakan limfoscintigraphy adalah pemeriksaan
penunjang pilihan. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui adanya gannguan
pada system limfatik. Diagnosis dari limfadema primer hanya dapat dibuat jika telah
menyingkirkan kemungkinan adanya tumor melalui CT-Scan atau MRI.

Limfadenitis dan limfangitis yang sering terjadi merupakan penyebab sentripetal


dari infeksi bacteria sistem atau organ yang dilayani oleh pembuluh limfe
bersangkutan. Infeksi dari satu fokus akan menjalar sepanjang pembuluh limfe dan
menyebabkan gejala dan tanda radang akut yang nyeri. Limfangitis biasanya disertai
tanda radang akut kelenjar limfe regional.
Etiologi

dapat

berasal

dari

Streptococcus

beta

haemoliticus

dan

Staphylococcus aureus. Gejala umum yang ditemukan adalah febris dengan sepsis,
malaise, dan tanda leukositosis. Kadang dapat terbentuk fistel terutama yang berkaitan
dengan tuberkulosa. Penyakit ini sering terjadi rekurensi.
Tatalaksana dapat dilakukan dengan melakukan istirahat pada daerah yang
bersangkutan dan pemberian antibiotic. Pasien dapat terjadi pus sehingga memerlukan
insisi dan drainase. Limfadenitis spesifik akibat jamur, tuberculosis kronik biasanya
memerlukan biopsy atau kultur.
8. Tatalaksana
Kebanyakan pasien dengan limfedema diberikan terapi kombinasi dari elevasi tungkai,
pakaian kompresi khusus, complex decongestive pump, dan pompa kompresi. Terdapat terapi
medikamentosa yang sedang digunakan yaitu dengan benzopyrones. Pembedahan dilakukan
pada pasien dengan stadium lanjut, limfedema dengan komplikasi dimana gagal dengan
pemberian tatalaksana nonoperatif.

Penilaian Tatalaksana secara Umum


Pasien dengan limfedema butuh diedukasi agar menghindari cedera atau
trauma. Pasien sebaiknya selalu diinstruksikan agar waspada pada tanda-tanda awal
infeksi karena progresivitas yang cepat dan dapat menyebabkan infeksi sistemik.
Infeksi harus ditatalaksana secara agresif dengan antibotik yang tepat terutama untuk
bakteri gram positif. Eczema yang terdapat pada telapak kaki dan jari kaki
membutuhkan terapi segera, krim yang mengandung hidrokortison. Selain itu, pasien
perlu melakukan latiha-latihan sederhana pada gerakan didaerah yang bersangkutan
untuk dapat menilai keberhasilan terapi. Kemudian pasien perlu mempertahankan
berat badan ideal dalam mencapai penyembuhan yang baik.

Elevasi dan Pakaian Kompresi


Pasien dengan limfedema pada semua stadium penyakit dapat ditangani
dengan pakaian elastic berkualitas tinggi setiap saat kecuali pada saat sedang
melakukan elevasi pada tungkai diatas jantung. Pakaian kompresi yang ideal adalah
dengan custom-fitted dan memberikan tekanan sekitar 30 60 mmHg. Beberapa
pakaian kompresi lain dapat memberikan perlindungan seperti pada panas, laserasi,
gigitan binatang. Pasien sebaiknya menghindari berdiri pada waktu yang lama dan
melakukan elevasi tungkai pada malam hari kurang lebih setinggi 15cm.

Complex Decongestive Physical Therapy


Tatalaksana Complex Decongestive Physical (CDP) adalah teknik pemijatan
khusus pada pasien dengan limfedema yang didesain untuk menstimulasi pembuluh
limfe yang masih berfungsi, evakuasi genangan yang mengandung cairan kaya
protein dengan memecah deposit subkutan dari jaringan fibrosa, dan menyalurkan
aliran limfe ke lokasi tubuh yang memiliki aliran limfe yang normal. Teknik ini
diinisiasi oleh sisi kontralateral tubuh yang normal, evakuasi cairan yang berlebihan
dan mempersiapkan area limfatik pada ekstremitas yang tidak terpengaruh, diikuti
oleh dareah pada area tubuh dimana tungkai yang terinfeksi, sebelum perhatian
dialihkan semuanya pada ekstremitas yang mengalami pembengkakan. Ekestremitas
yang terinfeksi dipijat dengan cara segmental dengan area proksimal dilakukan
pemijatan terlebih dahulu kemudian setelah itu baru pemijatan beralih ke bagian
distal. Teknik ini membutuhkan waktu yang lama tetapi efektif dalam mengurangi
volume tungkai yang mengalami limfedema. Setelah sesi pemijatan selesai dilakukan,
ekstremitas dibungkus dengan menggunakan bahan yang elastisitas rendah, dan
tungkai digunakan pakaian kompresi untuk mempertahankan tekanan yang telah
dihasilkan selama pemijatan berlangsung. Terapi jenis ini perlu dilakukan pada semua
pasien limfedema semua stadium.
Ketika pasien pertama di rujuk untuk terapi CDP, pasien mengikuti sesi
pemijatan setiap hari sekitar 8-12 minggu. Tungkai dilakukan elevasi dan
menggunakan stocking elastik. Setelah maksimal volume yang dapat direduksi

dicapai, pasien dikembalikan pada pemijatan setiap 2-3 minggu.


Tatalaksana Pompa Kompresi

Pompa kompresi pneumatic adalah salah satu metode efektif dalam mereduksi
volume tungkai yang mengalami limfedema dengan menggunakan prinsip yang sama
seperti terapi pemijatan. Tungkai yang limfedema diposisikan dalam suatu alat, dan
kompartemen dalam alat tersebut meningkat satu per satu sehingga dapat
mengeluarkan cairan dari ekstremitas.
Saat pasien dengan limfedema lanjut dirujuk pada terapi pertama kali, pasien
harus dievaluasi dan observasi selama 3-4 hari di rumah sakit termasuk pada elevasi
tungkai, CDP perhari, dan tatalaksana pompa kompresi untuk mendapatkan hasil yang
baik pada pasien dengan limfedema. Pasien dengan disfungsi jantung dan ginjal
dimonitor pada kelebihan cairan. Setelah masa tatalaksana intensif, pasien diberikan
pakaian kompresi kualitas tinggi untuk mempertahankan volume tungkai konstan.

Tatalaksana Medikamentosa
Benzopyrones berpotensi sebagai agen yang efektif dalam tatalaksana
limfedema. Obat kelas ini termasuk coumarin (1,2-benzopyrone), digunakan untuk
mengurangi limfedema dengan cara stimulasi proteolisis pada makrofag jaringan dan
stimulasi pada aksi peristaltis dan pompa dalam kelenjar limfatik. Benzopyrones tidak
memiliki aktivitas antikoagulan. Penelitian crossover trial menunjukan bahwa
coumarin lebih efektif dalam mengobati lmfedem daripada pemberian placebo.
Coumarin tidak hanya mengurangi volume, namun juga berfungsi dalam perbaikan
suhu kulit, inflamasi, turgor kulit, dan supel yang kurang.
Diuretik dapat memperbaiki limfedema stadium satu sementara, dan

menyebabkan pasien meminta terapi yang sama secara terus-menerus.


Pembedahan
95% pasien dengan limfedema dapat ditatalaksana tanpa operasi. Pembedahan
dilakukan pada pasien dengan limfedema stasium 2 dan 3 yang memiliki gangguan
fungsional yang berat, limfangitis rekuren, dan nyeri hebat walaupun telah dilakukan
terapi medikamentosa. 2 kategori operasi yang dilakukan adalah dengan rekostruktif
dan eksisi.
Operasi rekosntruktif dilakukan pada pasien dengan obstruksi proksimal pada
sirkulasi limfe ekstremitas, kelenjar limfe distal yang mengalami dilatasi akibat
obstruksi. Pada pasien seperti ini, kelenjar limfe distal yang residual dapat
dianastomosis ke vena terdekat atau ditrasfer pada hubungan limfe yang masih sehat

untuk membuat drainase yang efektif pada ekstremitas yang mengalami limfedema.
Tatalaksana ini memiliki perbaikan secara obyektif sebanyak 20-60%, dan dengan
keberhasilan reduksi rata-rata volume pada tungkai yang bermasalah sebanyak 4050%.
Pada pasien dengan limfedema primer yang memiliki hipoplastik atau fibrotic
pada pembuluh limfe distal, operasi rekonstruksi tidak merupakan pilihan tatalaksana.
Bagi pasien tersebut, pembedahan dengan rencana mentransfer jaringan lymphaticbearing (omentum yang lebih banyak) ke tungkai yang terinfeksi dapat dilakukan. Ini
dilakukan untuk menghubungkan limfe residual yang hipoplastik dari tungka yang
competen pada jaringan yang ditransfer. Selain itu, dapat juga digunakan satu segmen
ileum dapat diputuskan hubungannya dengan abdomen, dari mukosa, dan dimobilisasi
ke permukaan kelenjar ilioinguinal residual untuk memberikan jembatan bagi limfatik
mesenterika pada tungkai.
Operasi eksisi dilakukan hanya pada pasien dengan ukuran residual yang tidak
adekuat jika dilakuakan rekonstruksi operasi. Terutama dilakukan pada pasien
stadium 2 dan 3 yang berat dan jaringan kulit sekitar yang sehat. Prosedur eksisi
dilakukan dengan mengeluarkan segmen besar limfedema pada jaringan subkutan dan
kulit dibawahnya. Ini merupakan tindakan paliatif. Operasi ini diawali dengan insisi
medial dari maleolus medial ke paha tengah. Flap yang digunakan sekitar 1-2 cm
ketebalannya diatas anterior dan posterior tungkai, dan seluruh jaringan subkutan.
Setelah prosedur pertama selesai dilakukan dan jika ada jaringan limfedem yang perlu
dibuang, kemudian dilakukan operasi kedua, biasanya sekitar 3-6 bulan kemudia
dengan teknik yang sama pada lateral tungkai.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Townsend, Beuchamp, et al. Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition. USA: An


Imprint of Elsevier; 2007.

2. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta: EGC; 2005.