Lembar Penilaian Indeks Barthel

Nama

No. RM

Umur

Kondisi

Aktivitas

Indikator Skor
Tgl

Makan

0 : Tidak dapat dilakukan sendiri

1 : Memerlikan bantuan dalam beberapa hal
2: Dapat melakukan sendiri
Mandi
0 : Tidak dapat dilakukan sendiri
1 : Dapat dilakukan sendiri
Kebersihan Diri
0 : Memerlukan bantuan
1 : Dapat melakukan sendiri (mencukur, sikat gigi, dll)
2: Dapat dilakukan sendiri
Berpakaian
0 : Tidak dapat dilakukan sendiri
1 : Memerlukan bantuan minimal
2 : Dapat dilakukan sendiri
Defekasi
0 : Inkontinensia alvi
1 : Kadang terjadi inkontinensia
2 : Tidak terjadi inkontinensia
Miksi
0 : Inkontinensia miksi atau menggunakan keteter
1 : Kadang terjadi inkontinensia
2 : Tidak terjadi inkontinensia
Penggunaan Toilet 0 : Tidak melakukan sendiri
1 : Memerlukan bantuan
2 : Mandiri
Transfer
0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada keseimbangan
(Dari tempat tidur duduk
ke kursi dan
1 : Perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk
kembali ke tempat 2 : Pelu bantuan minimal
3 : Dapat melakukan sendiri
tidur)

Tgl

Skor Pemeriksaan
Tgl
Tgl

Tgl

Tgl

Mobilitas

Naik Tangga

0 : Immobil
1 : Memerlukan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan
3: Dapat melakukan sendiri
0 : Tidak dapat melakukan sendiri
1 : Perlu bantuan
2: Mandiri

Total Skor ( 0 20)

Interpretasi
20

: Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11

: Ketergantungan Sedang

5-8

: Ketergantungan Berat

0-4

: Ketergantungan Total

LEMBAR PENILAIAN TES KOORDINASI EQUILIBRIUM DAN NON-EQUILIBRIUM

1. TES KOORDINASI EQUILIBRIUM
Nama :
Umur :
No

Tes Koordinasi

No. RM
Kondisi
Skor Penilaian

Tgl
Tgl
Tgl
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal, mata tertutup
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri pada satu kaki
Berdiri, fleksi trunk dan kembali ke posisi
5
netral
6
Berdiri, lateral fleksi trunk
7
Berjalan sepanjang garis lurus
8
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9
Berjalan menyamping
10
Berjalan mundur
11
Berjalan mengikuti lingkaran
12
Berjalan pada tumit
13
Berjalan dengan ujung kaki
Kriteria Penilaian :
4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan
keseimbangan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan se dang sampai maksimal untuk
mempertahankan ke seimbangan
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas
1
2
3
4

:
:

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

2. TES KOORDINASI NON-EQUILIBRIUM

Nama :
Umur :
No
1
2
3

Tes Koordinasi
Jari ke hidung
Jari ke jari tengah
Jari ke jari tangan yang lain

No. RM
Kondisi

Tgl

Tgl

Skor Penilaian
Tgl
Tgl

Tgl

:
:

Tgl

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Menyentuh

hidung

dan

jari

tangan

bergantian
Gerak aposisi jari tangan
Menggengam
Pronasi supinasi
Tepuk tangan
Tepuk kaki
Menunjuk
Tumit ke lutut
Tumit ke jari kaki
Jari kaki menunjuk jari tangan terapis
Tumit menyentuh bawah lutut
Menggambarkan lingkaran dengan kaki
Mempertahankan posisi anggota gerak

atas
Mempertahankan posisi anggota gerak
17
bawah
Kriteria Penilaian :
4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan
keseimbangan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal untuk mem
pertahankan ke seimbangan
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas

Lembar Penilaian Geriatric Depression Scale

Nama

Umur:

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Skor
1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan
hidup anda?
2. Apakah anda banyak melalaikan kegiatan
atau kepentingan?
3. Apakah Anda merasabahwa hidupAnda
hampa?
4. Apakah Anda seringmerasa bosan?
5. ApakahAndabersemangatdi sebagian
besar waktu?
6. Apakah Anda takutbahwa sesuatu yang
burukakanterjadi pada Anda?
7. ApakahAnda merasa bahagiadi sebagian

Kondisi

Tgl

Tgl
Pertanyaan

No. RM

Sko

Tgl
Ya Tidak

Sko

Tgl
Ya Tidak

Sko

Tgl
Ya Tidak
Skor

besar waktu anda?

8. Apakah Anda merasatak berdaya?
9. ApakahAndalebih memilih untuk
tinggaldi rumah, daripada

pergikeluardanmelakukan hal-hal lain?

10. ApakahAnda merasa bahwa
Andamemiliki lebih
banyakmasalahdengan memoridaripada
gangguan lainnya?
11. ApakahAndaberpikir hidup anda indah
sekarang?
12. ApakahAnda merasacukup berharga
sekarang?
13. Apakah Anda merasabersemangat?
14. Apakah anda merasa bahwa anda masih
memiliki harapan?
15. Apakah anda merasa bahwa anda lebih
baik di bandingkan orang lain?
Jumlah
Interpretasi :
09

: Normal

10 19

: Depresi ringan

20 30

: Depresi Berat

LEMBAR PENILAIAN BERG BALANCE SCALE

Nama

Umur:
Aktivitas

Deskripsi

Duduk ke
berdiri

4
3
2

: Mampu tanpa menggunakan tangan dan berdiri stabil

: Mampu berdiri stabil tanpa menggunakan support tangan
: Mampu berdiri dengan support tangan setelah beberapa
kali mencoba
1 : Membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri stabil
0 : Membutuhkan bantuan sedang sampai maksimal untuk
dapat berdiri

Berdiri tak
tersangga

4: Mampu berdiri dengan aman selama 2 menit

3: Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
2: Mampu berdiri selama 30 detik tanpa pengawasan
1: Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa
pengangga
0: Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan

Duduk tak
tersanggah
tetapi kaki
tersanggah pada

4: Mampu duduk dengan aman selama 2 menit

3: Mampu duduk selama 2 menit dibawah pengawasan
2: Mampu duduk selama 30 detik
1: Duduk mandiri tetapi gerakan duduk tak terkontrol

No. RM

Kondisi

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Skor

Skor

Skor

Skor

Skor

Skor

lantai

0: Membutuhkan bantuan untuk duduk

Berdiri ke
duduk

4: Duduk aman dengan bantuan tangan minimal

3: Mengontrol gerakan duduk dengan tangan
2: Mengontrol gerakan duduk dengan paha belakang
menopangkursi
1: Duduk mandiri tetapi gerakan duduk tak terkontrol
0: Membutuhkan bantuan untuk duduk

Transfer

4: Mampu berpindah dengan aman tanpa menggunakan

tangan
3: Mampu berpindah dengan aman dengan menggunakan
tangan
2:Dapat berpindah dengan aba2
1: Membutuhkan 1 orang untuk membantu
0: Membutuhkan satu orang untuk membantu

Berdiri tak
tersanggah
dengan mata
tertutup

4: Mampu berdiri dengan aman selama 10 detik

3: Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan
2: Mampu berdiris selama 3 detik
1: Tidak mampu menutup mata selama 3 detik
0: Butuh bantuan agar tidak jatuh

Berdiri tak
tersanggah
dengan kaki
rapat

4: Mampu menempatkan kaki selama 1 menit

3: Mampu menempatkan kaki selama 1 menit di bawah
pengawasan
2: Mampu menempatkan kaki selama 30 detik
1: Membutuhkan bantuan memposisikan kaki , mampu
berdiri 15detik

0: Membutuhkan bantuan memposisikan kaki , tidak mampu

berdiri 15 detik
Meraih kedepan
dengan lengan
lurus secara
penuh

4: Dapat meraih >25 cm

3: Dapat meraih >12,5 cm
2: Dapat meraih > 5 cm
1: Dapat meraih tetapi dengan pengawasan
0: Kehilangan keseimbangan ketika mencoba

Mengambil
objek dari lantai
dari posisi
berdiri

4: Mampu mengambil dengan aman

3: Mampu mengambil tapi butuh pengawasan
2: Tidak mampu mengambil tetapi mendekati 5 cm dengan
seimbang
1: Tidak mampu mengambil, mencoba beberapa kali
0: Tidak mampu mengambil
4: Melihat kebelakang kiri- kanan dengan pergeseran yang
baik
3: Melihat kebelakang pada salah satu sisi
2: Hanya mampu melihat kesamping dengan seimbang
1: Membutuhkan pengawasan untuk berbalik
0: Membutuhkan bantuan untuk tetap seimbang
4: Mampu melakukan 360 derajat selama mungkin
3: Mampu melakukan 360 derajat selama 4 detik
2: Mampu melakukan 360 derajat , aman tetapi pelan
1: Membutuhkan pengawasan
0: Membutuhkan bantuan untuk berbalik

Berbalik untuk
melihat
kebelakang

Berbalik 360
derajat

Menempatkan
kakibergantian
ke stool dalam

4: Mampu berdiri aman, 8 langkah selama 20 detik

3: Mampu berdiri aman, 8 langkah selama <20 detik
2: Mampu melakukan 4 langkah tanpa alat bantu

posisi berdiri
pengawasan
tanpa pengangga 1: Mampu melakukan < 2 langkah
0: Membutuhkan bantuan
Berdiri dengan 1 4: Mampu melakukan dengan mudah ,mandiri selama 30
kaki didepan
detik
kaki lainnya
3: Mampu melakukan dengan mandiri selama 30 detik
2: Mampu melakukan dengan jarak langkah kecil ,mandiri
selama 30 detik
1: Membutuhkan bantuan untuk melakukan tetapi bertahan
15 menit
0: Kehilangan keseimbangan
Berdiri dengan
satu kaki

4: Mampu berdiri dan bertahan >10 detik

3: Mampu berdiri dan bertahan 10-5 detik
2: Mampu berdiri dan bertahan >3 detik
1: Mencoba untuk berdiri dan tidak mampu >3 detik
0: Tidak mampu

Score :
56
: Maximum
>45 : Kecil kemungkinan untuk jatuh
<45 : Lebih mungkin untuk jatuh
49.9-51.1: Tidak memerlukan alat bantu
47-49.6:Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan
44-46.5: Membutuhkan alat bantu untuk di luar ruangan & di daalam ruangan
26.7-39.6: Meggunakan walker setiap saat.

Lembar Penilaian Timed Get-Up and Go Test

Cara Penggunaan antara lain :
1. Persiapkan peralatan yang digunakan : Kursi dengan sanggahan, meteran, pita dan stopwatch
2. Mulailah tes dengan subjek duduk di kursi . Kursi harus di posisikan senyaman mungkin sehingga pasien stabil
saat akan berdiri.
3. Tempatkan sepotong pita atau penanda lainnya di lantai sekitar 3 meter dari kursi sehingga objek mudah dilihat.
4. Intruksikan tes dengan menggunakan aba-aba GO Anda akan berdiri dan berjalan kearah garis yang ada di
lantai lalu berbalik dan berjalan kembali ke kursi dan duduk. Berjalan dengan kecepatan biasa.
5. Waktu di hitung saat ada aba-aba GO dan hentikan stopwatvh ketika pasien sudah duduk di kursi.
6. Normalnya pasien bisa menyelesaikan tes dalam 10 detik atau kurang. Kemampuan aktivitas berjalan dikatakan
kurang atau lemah, jika pasien menyelesaikan tes 2 menit.
7. Sebelum melakukan tes, pemeriksa harus mencontohkannya terlebih dahulu, agar pasien paham terkait prosedur
tesnya.
8. Item yang dinilai dari tes ini adalah kecepatan saat berjalan, keseimbangan,kemampuan dari duduk ke berdiri
dan sebagainya.

Nama
Umur

No. RM

Kondisi

Tgl
Skor (d)
Interpretas
i

Nilai normal Timed Get-Up and Go Test

Umur (Tahun)
60 69
70 79
80 99

Waktu (Detik)
8,1
9,2
11,3

Interpretasi :
< 10
: Normal
11 20
: Resiko terjatuh ringan
20 30
: Resiko terjatuh sedang
> 30
: Resiko terjatuh berat

7,1 9,0
8,2 10,2
10,0 12,7