Anda di halaman 1dari 17

AMPUTASI

PENDAHULUAN
Amputasi merupakan jenis tindakan yang paling tua, dikenal dalam sejarah
hukuman berupa amputasi tangan atau kaki. Dari bukti arkeologi ditemukan adanya
kondisi dengan amputasi pada masyarakat pra sejarah, seperti kelainan congenital berupa
defisiensi tungkai skeletal dan mereka yang bertahan hidup dengan kehilangan anggota
tubuh akibat trauma.(1,2)
Pada awalnya pembedahan amputasi melalui suatu prosedur yang kasar, dimana
amputasi dilakukan pada penderita tanpa tindakan anestesi, untuk menghentikan
perdarahan ujung dari amputasi (stump) dibuat rusak atau dimasukan ke dalam oli yang
mendidih serta pengenalan akan protesis yang tidak ada. Pada abad ke 16, Ambroise Pare,
ahli bedah tentara Prancis, menemukan bentuk stump yang lebih fungsional dan teknik
ligasi untuk control perdarahan setelah amputasi. Pada abad ke 17, Morel
memperkenalkan teknik pemasangan torniket. Perkembangan semakin pesat dengan
ditemukannya teknik anestesi dan aseptic.(1,2,3)
Setelah perang dunia ke II di Amerika Serikat, sejalan dengan perkembangan
teknologi ditemukan teknik pembedahan yang baru, ,teknik perawatan pasca operasi dan
berkembang protesis yang semakin maju, baik komponen, teknik dan biomekaniknya.
Tindakan amputasi pada jaringan dengan kerusakan hebat atau kelainan pada
tungkai pada dasarnya merupakan langkah awal terhadap penderita untuk kembali hidup
normal dan produktif di dalam kehidupan masyarakat.
Terminologi
Amputasi adalah tindakan/prosedur membuang sebagian dari satu atau beberapa
tulang. Ini harus dibedakan dengan tindakan disartikulasi, yaitu tindakan membuang
sebagian tulang melalui persendian.
Insidensi
Dilaporkan di Amerika Serikat, angka statistic secara pasti insidensi dan
prevalensi kehilangan anggota tubuh tidak ada, namun diperkirakan prevalensinya
350.000 sampai dengan 1.000.000 tindakan amputasi sedang insidensinya 20.000-30.000
per tahun ( Indonesia belum diketahui ). Dari laporan-laporan ditemukan bahwa jumlah

tindakan amputasi meningkat setiap tahunnya, hal ini berhubungan dengan meningkatnya
populasi lanjut usia bersamaan dengan tingginya insidensi diabetes maupun penyakit
pembuluh darah perifer.(1,2,3).
Insidensi kejadian tertinggi pada kelompok umur 50-75 tahun, kebanyakan
berhubungan dengan penyakit pembuluh darah disertai atau tanpa diabetes mellitus. Pada
anak-anak, 60% kelainan congenital berupa defisiensi tungkai. Kurang lebih 75% kasus
amputasi baru ditemukan pada kelompok pria.
Indikasi amputasi
Untuk memuddahkan dikenal istilah 3D dalam indikasi amputasi, yaitu Dead
(atau dying), Dangerous dan Damn nuisance (Apley).

Dead : Sekitar 90% dari semua tindakan amputasi disebabkan oleh penyakit
vaskuler perifer. Penyebab lainnya adalah trauma hebat, luka bakar dan frostbite.

Dangerous : meliputi keganasan, sepsis yang berat dan crush injury.

Damn nuisance : keberadaan tungkai lebih buruk disbanding tidak memiliki ,


hal ini dapat disebabkan oleh nyeri, adanya malformasi, sepsis yang berulang
atau hilangnya fungsi yang hebat.

1. Penyakit pembuluh darah perifer


Kebanyakan amputasi didasarkan kelainan ini, seperti atherosklerotik, atherosklerotik
dengan diabetes mellitus (DM) atau jenis lainnya. Ini banyak ditemukan pada kelompok
lanjut usia.
2. Trauma
Trauma yang akut merupakan indikasi untuk dilakukan amputasi bila peredaran darah
ke tungkai mengalami kerusakan hebat dan tidak dapat diperbaiki/tidak mungkin
dilakukan tindakan rekonstruksi. Pada trauma tertentu indikasi untuk amputasi segera
sangat jelas, namun pada kasus ini dilakukan debrideman terlebih dahulu dan amputasi
ditangguhkan sampai dengan kerusakan dapat dinilai lebih tepat.

Asep Tajul/Orto/07

3. Infeksi
Adanya infeksi, baik akut maupun kronik, dimana tidak memberikan respon setelah
pengobatan secara medical maupun tindakan opratif. Dari semua bentuk infeksi yang
dilakukan amputasi, adanya gas ganggren yang fulminan adalah bentuk yang paling
berbahaya biasanya dilakukan tindakan amputasi segera pada level proksimal dari
jaringan yang sehat. Luka operasi dibiarkan terbuka untuk perawatan luka terbuka.
Adapun indikasi untuk amputasi pada tungkai dengan infeksi kronik biasanya tidak
sejelas kasus infeksi akut. Amputasi biasanya diindikasikan karena fungsi tungkai sudah
sebegitu rusak oleh osteomielitis kronis atau fraktur non union yang terinfeksi dimana
dengan amputasi dan penggunaan protesis akan meningkatkan fungsi dan memungkinkan
tindakan reseksi tulang yang radikal, dimana amputasi menjadi pilihan, terutama bila lesi
tuberculosis pada kaki atau pergelangan kaki terjadi infeksi sekunder.(3,4,5)
4. Keganasan
Pada tumor jinak sangat jarang dilakukan amputasi, kecuali keadaan diamana ukuran
Yang sangat besar membuat tungkai menjadi tidak berfungsi. Amputasi umumnya
diindikasikan pada tumor ganas tanpa adanya metastase. Pada kasus ini tujuan dari
amputasi adalah membuang keganasan sebelum bermetastase. Namun amputasi
kadangkala dilakukan walaupun sudah ada metastase, hal ini didasarkan untuk
menghilangkan nyeri yang timbul akibat terbentuknya ulcer atau terjadi infeksi atau
fraktur patologis. Level dari amputasi seproksimal mungkin untuk mencegah rekurensi
local dari tumor.
5. Trauma pada syaraf
Terbentuknya ulcer tropic pada tungkai yang anestesi terkena infeksi menghasilkan
kerusakan jaringan yang lebih hebat, menyebabkan tungkai menjadi tidak berguna
sehingga amputasi dan pemakaian protesis menjadi pilihan.
6. Kelainan congenital
Biasanya dilakukan pada saat bayi atau anak-anak. Sebagai contoh adalah pada kasus
complete fibular hemimelia dan tibia hemimelia. (4,5,6)

Asep Tajul/Orto/07

AMPUTASI PADA KONDISI TRAUMA


Pada trauma, amputasi dilakukan bila ditemukan keadaan :

Dini, tindakan amputasi dilakukan pada kasus dengan kerusakan jaringan, baik
jaringan lunak maupun keras, sangat berat (non viable) sehingga tidak dapat
dilakukan tindakan rekonstruksi, maka tidak ada pilihan kecuali amputasi.
Tampak bagian yang nekrotik pada tungkai, jaringan kulit hilang, tulang, otot
dan distim syaraf rusak merupakan indikasi dilakukan amputasi segera. Pada
luka dilakukan pencucian/dibrideman dan eksisi jaringan yang sudah nekrotik,
baik otot, jaringan lemak, fascia. Tulang yang sudah mati harus dibuang namun
bagian tulang yang masih viable dipertahankan.

Adapun bila setelah diupayakan dilakukan tindakan revascularisasi, karena


kerusakan yang hebat dari sebagian atau seluruh tungkai tidak memuaskan
disbanding bila digunakan protesis

Bila penderita yang mengalami kerusakan tungkai yang hebat tersebut memiliki
riwayat penyakit lain yang dapat memperburuk keadaan seperti penderita
diabetes.

Asep Tajul/Orto/07

Bila tungkai yang mengalami kerusakan hebat tersebut membutuhkan beberapa


prosedur pembedahan dan waktu rekonstruksi yang lama sedang kemampuan
personal, sosial dan ekonomi penderita tidak sepadan.

Tindakan amputasi dialkukan setelah perawatan luka pasca trauma cukup lama
sehingga dinilai tidak efektif untuk tetap mempertahankan anggota tubuh,
tampak jaringan non-viable, seperti ganggren.

Dalam penilian perlu tidaknya dilakukan amputasi dikenal adanya Mangled


Extremity Severity Score (MESS). Dalam sistim ini dinilai empat kategori yaitu masingmasing kerusakan dari skeletal dan jarngan lunak, waktu iskemia tungkai, ada tidaknya
syok dan umur penderita itu sendiri. Pada penderita dengan jumlah penilaian MESS 7
atau lebih diprediksikan dilakukan amputasi. (7,8)

Asep Tajul/Orto/07

Tabel :Mangled Extremity Severity Score (MESS)


Kategori
A. Kerusakan Skeletal/jaringan lunak

Penilian

Energi rendah

Energi medium

Energi tinggi

B. Iskemia pada tungkai


Nadi tidak teraba/menurun, perfusi normal
Nadi (-), parastesi, capillary refill menurun
Akral dingin, paralysis, sensasi (-), baal
C. Syok

1
2
3

Tekanan sistolik > 90mmHg


1

Hipotensi yang transient

Hipotensi yang persisten


D. Usia

< 30 tahun
1

30-50 tahun
> 50 tahun

Pada kasus yang > 6 jam, nilai dikalikan 2.

Skor 7 dilakukan amputasi.


Penanganan pada penderita dengan trauma hebat tungkai dilakukan pertama kali

dengan evaluasi secara lengkap, baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium dan radiologist sederhana, setelah dilakukan tindakan resusitasi di ruang
emergensi. Trauma tungkai yang hebat sering disertai dengan kerusakan lain yang
mengancam jiwa, termasuk rongga dada, abdomen atau kepala. Kerusakan pada struktur
vital tersebut merupakan prioritas dalam penanganan penderita dengan trauma multiple.
Setelah dilakukan penanganan di struktur tersebut, trauma pada tungkai baru dapat
Asep Tajul/Orto/07

dinilai, termasuk didalamnya adalah struktur kulit, tulang, otot dan tendon, syaraf dan
pembuluh darah.
Pada penilaian jaringan lunak maupun keras dalam penanganan penderita dengan
trauma pada tungkai yang hebat perlu diperhatikan adalah mekanisme trauma (avulse,
crushing, degloving) , interval waktu antara kecelakaan dan penanganan pertama dan
status dari luka (luka bersih atau kotor).
Tindakan rekonstruksi atau restorasi secara fungsional dari tungkai merupakan
pilihan pertama dalam penanganan, namun bila hal tersebut tidak dapat dicapai akibat
kerusakan yang hebat dari minimal tiga ddari lima struktur/komponen penting dari
tungkai, maka amputasi menjadi pilihan disbanding dengan limb salvage.

TEKNIK AMPUTASI
CLOSED AMPUTATIONS (DEFINITIVE AMPUTATION)
Pada teknik amputasi ini dikenal adanya :

Definive end-bearing
Jenis ini digunakan pada level dimana beban tubuh bertumpu pada ujung stump
amputasi, oleh karena itu scar kulit tidak pada terminal dari ujung stump, tulang
harus padat/tidak pada daerah berongga yang berarti amputasi dilakukan melalui
atau dekat dengan persendian.

Definitive non-end-bearing amputation


Sangat bervariasi, seluruh jenis amputasi pada anggota tubuh atas dan bawah
termasuk ke dalam golongan ini. Karena beban tubuh tidak bertumpu pada ujung
stump maka scar dapat terletak pada terminal.
Seperti pada tindakan operatif lainnya, beberapa hal perlu diperhatikan agar

Proses penyembuhan jaringan lunak baik dan stump amputasi mempunyai nilai
fungsional.
1. Penggunaan torniket
Kecuali pada tungkai yang iskemik, penggunaan torniket sangat membantu.
Biasanya dilakukan eksanguinasi pada tungkai sebelum dipasang torniket.

Asep Tajul/Orto/07

2. Level amputasi
Pada masa lampau, amputasi dilakukan pada level spesifik berhubungan dengan
kecocokan dengan protese yang tersedia. Namun saat ini dengan teknik total
contact socket yang modern level amputasi tidak menjadi hal yang penting.
3. Fklap dari kulit
Hal yang sangat penting disbanding dengan level amputasi sebenarnya adalah
penutupan stump amputasi dengan flap kulit yang baik. Letak jaringan parut yang
terbentuk dibuat tidak adheren dengan tulang karena akan menyulitkan saat
pemasangan protesis, disamping itu setelah penggunaan protesis yang lama parut
pasca operasi dapat terbuka kembali. Jaringan lunak yang redundan atau dog-ear
yang besar dapat menjadi masalah pada saat pemasangan protesis.
4. Otot
Pada myoplasti atau myodesis, otot-otot dipotong paling kurang 5 cm distal dari
level tulang yang diamputasi, kemudian dijahit ke tulang atau pada kelompok otot
di seberangnya. Teknik ini dipercaya dapat meningkatkan fungsi dari otot itu
sendiri, sirkulasi pada stump dan membantu mencegah terjadinya phantom pain.
Namun perlu diperhatikan bahwa myodesis kontraindikasi pada penyakit vaskuler
perifer atau iskemia karena fungsi sirkulasi dari jaringan lunak pada bagian
amputasi tidak baik.
5. Syaraf
Penanganan syaraf pada tindakan amputasi masih menjadi controversial,
kebanyakan ahli bedah sepakat bahwa penanganan terbaik adalah setelah
dibebaskan dengan jaringan sekitar, syaraf ditarik kea rah distal kemudian dengan
pisau yang tajam dipotong sehingga akan tertarik kearah proksimal. Untuk syaraf
yang besar , seperti nervus sciatica, disertai dengan arteri sehingga perlu diligasi
sebelum dipotong. Teknik membenamkan ujung syaraf ke dalam otot atau tulang
atau menutupnya dengan silastik tidak mencegah adanya nyeri akibat neuroma
6. Pembuluh darah
Pembuluh darah besar harus dipisahkan dan masing-masing diligasi dua kali
dengan benang absorbable atau non-absorbable sebelum dipotong. Sebelum
stump amputasi ditutup, torniket dibuka dan perdarahan dirawat.

Asep Tajul/Orto/07

7. Tulang
Membuka periosteal yang berlebihan adalah kontraindikasi karena akan terbentuk
sequester. Tonjolan tulang yang tidak dapat tertutup oleh jaringan lunak sekitar
harus direseksi.
8. Penggunaan drain
Perdarahan yang merembes harus dirawat sebelum stump amputasi ditutup,
sebagai tambahan digunakan drain, dapat penrose drain maupun drain suction.
OPEN AMPUTATION
Pada jenis amputasi ini ujung stump amputasi kulit tidak ditutup. OPerasi
dilakukan lebih dari satu kali untuk menutup kulit pada stump amputasi, yaitu untuk
penutupam kulit secara sekunder, reamputasi, revisi atau operasi plastic. Kegunaannya
adalah untuk mencegah atau membatasi infeksi yang terjadi. Oleh karena itu jenis
amputasi ini dilakukan pada kasus infeksi, luka traumatic yang hebat dengan kerusakan
jaringan lunak ekstensif dan adanya kontaminasi benda asing.
PENANGANAN PASCA OPERATIF

Pembalutan yang rigid


Teknik ini mencegah edema pada daerah operasi, meningkatkan penyembuhan
luka pada jaringan lunak , mempercepat maturasi dari stump amputasi,
mengurangi nyeri pasca operatif dan mempercepat ambulasi dengan alat Bantu.

Pemasangan protesis sementara


Setelah pemasangan balut yang rigid, ambulasi dengan kaki protesis dapat
dimulai 1) segera setelah operasi, 2) Setelah penyembuhan stump tampak mulai
terjadi (hari ke 7-10), (3) segera setelah stump sembuh (2-3 minggu), atau 4)
setelah yakin bahwa stump benar-benar matur, yakin tidak akan terjadi luka
terbuka kembali. Pilihan tersebut tergantung kepada umur penderita, kekuatan dan
kemauan penderita itu sendiri.

Asep Tajul/Orto/07

KOMPLIKASI

Hematoma
Hematoma dapat menghambat proses penyembuhan dari luka dan merupakan
tempat berkembang biak kuman. Pembentukan hematoma dapat dicegah dengan
perawatan perdarahan, penggunaan drain. Bila ditemukan hematoma dapat
dilakukan aspirasi dan dekompresi.

Infeksi
Komplikasi ini sering ditemukan pada amputasi untuk penyakit vaskuler perifer,
terutama pada penderita diabetes. Adanya abses harus didrainase secara baik bila
perlu dengan membuka jahitan sebanyak yang dibutuhkan. Dilakukan
pemeriksaan kultur terhadap eksudat dan diberikan antibiotika yang tepat.

Nekrosis
Adanya nekrosis yang kecil pada tepi kulit dapat ditangani konservatif namun
dapat menghambat penyembuhan. Pada nekrosis yang hebat menandakan
insufisiensi sirkulasi pada level amputasi sehingga perlu dilakukan reseksi luas
atau reamputasi pada level lebih proksimal.

Kontraktur
Kontraktur sendi pada stump amputasi dapat dicegah dengan memposisikan
stump secara benar dan mendorong penderita untuk segera latihan menguatkan
otot dan menggerakkan persendiannya. Pada amputasi bawah sendi lutut penderita
dilarang untuk menggantung stump amputasi pada pinggir tempat tidur atau
berbaring atau duduk berlam-lama dalam posisi lutut fleksi. Pada amputasi diatas
sendi lutut penderita dilarang untuk meletakkan bantal diantara paha. Hal ini
untuk mencegah terjadinya kontraktur pada sendi lutut dan panggul.

Neuroma
Neuroma terbentuk pada ujung syaraf yang dipotong. Nyeri yang terjadi akibat
traksi pada syaraf saat neuroma tertarik ke bawah oleh jaringan parut.

Sensasi Phantom
Setelah tindakan amputasi, kebanyakan penderita masih merasakan keberadaan
bagian anggota tubuh yang telah diamputasi. Hal ini mengganggu walaupun
jarang disertai nyeri. Rasa ini biasanya menghilang terutama setelah penggunaan

Asep Tajul/Orto/07

10

protesis secara teratur. Kadang disertai nyeri yang hebat dan sulit diobati,
sehingga diperlukan tindakan eksisi local dari neuroma, revisi dari stump
myoplasty atau penanganan lain yang lebih ekstensif.
AMPUTASI BERDASARKAN LEVEL

1. Amputasi interscapulo-thoracic
2. Disartikulasi sendi bahu
3. Disartikulasi sendi siku.

Asep Tajul/Orto/07

11

4. Amputasi transradial
5. Amputasi pada tangan

6. Amputasi hemipelvectomy (hindquarter)


7. Disartikulasi sendi panggul

Asep Tajul/Orto/07

12

8. Amputasi transfemoral/Above knee amputation


Jenis amputasi ini nomor dua tersering dilakukan setelah below knee amputation.

Asep Tajul/Orto/07

13

9. Amputasi transtibial (below knee amputation)


Jenis mamputasi ini sering ditemukan pada penyakit vaskuler perifer. Bermacammacam teknik yang ada, namun hal yang mendasar adalah semua prosedur dibagi
menjadi dua golongan besar, yaitu prosedur untuk tungkai non iskemik dan yang
iskemik. Pada tungkai non iskemik flap dari kulit mempunyai panjang yang sama
dan digunakan teknik stabilisasi dari otot (myodesis dan myoplasty). Sedang pada
tungkai iskemik adalah kontra indikasi untuk dilakukan myosis dan dibuat flap
dari myocutan pada bagian posterior lebih panjang, sedang pada sisi anterior
cukup pendek atau tidak sama sekali. Hal ini disebabkan karena pada sisi anterior
dan antero-lateral aliran darah sangat kurang disbanding pada bagian lainnya di
kaki. Pada jenis amputasi ini, level yang ideal berada di musculotendinous
junction dari otot gastrocnemeus, sedang distal dari level tersebut tidak dianjurkan
karena jaringan pada daerah tersebut relative avaskuler dan bantalan jaringan
lunak sangat kurang.

Asep Tajul/Orto/07

14

10. Symes amputation

Asep Tajul/Orto/07

15

11. Partial foot amputation


Chopart (midtarsal amputation)
Lisfranc (tarsometatarsal amputation)
Amputasi metatarsal
Disartikulasi metatarsophalangeal

Asep Tajul/Orto/07

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Tooms, Robert E.General Principles of Amputation in Canale, Terry, Campbells
Operative Orthopaedic. 9th edition.Vol.1. Baltimore , Mosby, 1998. p521-531.
2. Chapman, Michael W.Olson,Steven A. Open Fracture in Rockwood, Charles
A.Green, David P.Rockwood and Greens Fractures in Adult, 4th ed. Vol 1.
Philadelphia, Lippincitt-Raven, 1996, p322-323.
3. Solomon, Luis, Warwick, David, Apleys System of Orthopaedics and Fractures,
8th ed., London, Arnold, 2001,p267-271.
4. Vitali, Miroslaw, Amputation and Prostheses, London, Bailliere Tindall, 1978
5. Malone, James M., Amputation for Trauma in Moore, Wesley S., Lower
Extremity Amputation, Philadelphia, WB Saunders, 1989, p320-329.
6. Louis, Dean S. Jebson, Peter J.L, Amputation in Green, David P., Greens
Operative Hand Surgery, 4th ed., vol.1, New York, Churchill Livingstone, 1999,
p48-49.
7. Miller, Mark D., Review of Orthopaedics, 3th ed., Philadelphia, WB Saunders
Co., 2000, p445-450.
8. Brinker, Mark R. Review of Orthopaedics Trauma, WB Saunders Co.,
Philadelphia, 2001.

Asep Tajul/Orto/07

17