Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KUISIONER

FAKTOR RESIKO TINGKAT PENDIDIKAN DAN TINGKAT PENGETAHUAN


TERHADAP KEJADIAN DIABETES MELITUS TIPE II PADA USIA 40 - 75
TAHUN DI DESA RANDEGAN KEC. TANGGULANGIN
No. Responden
:
Nama
:
Alamat
:
Hari / tanggal
:
I. Karakteristik responden
1. Umur
:
tahun
2. Jenis kelamin
:P/L
3. Tingkat pendidikan :
Tidak sekolah
Tidak tamat SD
SD
SMP
SMA
Perguruan tinggi
II. Tingkat pengetahuan
Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan
memberikan tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.
1. Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
2. Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

3. Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
4. Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang
atau tidak adanya hormon insulin.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
5. Berat badan/kegemukan merupakan faktorfaktor penyebab timbulnya
penyakit Diabetes Mellitus.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah

6. Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan


penyakit tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
7. Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
8. Berat badan menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
9. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
10. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
11. Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat sembuh) merupakan
akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
12. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
13. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan
kadar gula darah berkala atau teratur.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
14. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya
(matanya).
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
15. Pola makan yang teratur bisa menyebabkan penyakit diabetes melitus
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
16. Banyak minum merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah
17. Diet makanan merupakan terapi pada penderita Diabetes Mellitus
[ 1 ] Tidak tahu [ 2 ] Benar [ 3 ] Salah