PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN CIKEDUNG

KANTOR DESA AMIS

Jl. M.A. SENTOT NO. 01 DESA AMIS, KECAMATAN CIKEDUNG KABUPATEN INDRAMAYU

JAWA BARAT 45262

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ...... /......... Okto. / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Amis Kecamatan Cikedung Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :
Nama

: CARYUDI

Tempat Tanggal Lahir

: Indramayu, 02 Oktober 1977

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Kawin

No KTP

: 3212040210770001

Alamat

: Rt/Rw. 001/006, Desa Amis, Kecamatan Cikedung,

Kabupaten Indramayu

Nama tersebut adalah

merupakan warga Desa Amis, yang telah memohon Surat

Keterangan Usaha Dagang, yang menurut sepengetahuan dan data yang ada pada kami nama
tersebut memiliki usaha di bidang : Pertanian, Perkebunan Sayur, dan Ternak Kambing.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan kepada yang
berkepentingan harap maklum.

Amis, 25 Oktober 2015

Kepala Desa Amis

TARYADI

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN CIKEDUNG

KANTOR DESA AMIS

Jl. M.A. SENTOT NO. 01 DESA AMIS, KECAMATAN CIKEDUNG KABUPATEN INDRAMAYU

JAWA BARAT 45262